Скуловой кости; 2- скуловой дуги.

При переломе скуловой дуги чаще происходит нарушение непрерывности скулового отростка височ- ной кости и височного отростка скуловой кости, обра- зуются три места (щели) перелома и два отломка, ко- торые смещаются кнутри и вниз, вызывая давление на венечный отросток нижней челюсти и затрудняя дви- жение последней (рис. 17.4.1, 17.4.4). В некоторых

случаях отломок скуловой дуги может быть один, а линии (щели) перелома - две.

В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса принято считать: све-жими - до 10 дней, застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся -более 30 дней.

Переломы скулового комплекса, по результатам наших исследований, составляют 9,4% переломов костей лицевого скелета.

Клиника. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков имеют следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скуло - альвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковой поверхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглаз- ничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате поврежде- ния верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глаз- ного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. На обзор- ной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло - альвеоляр- ного гребня и височного отростка скуловой кости (рис. 17.4.2-17.4.3), понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса).

17.4. Переломы скуловой кости и дуги

При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возни- кающего отека. Отмечается, в той или иной степени выраженности, ограничение и болезнен- ность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на повреж- денной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой (повреждением) собственно жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформа- ция скуловой дуги и нарушение ее непрерывности (рис. 17.4.4).

Рис.17.4.2. Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости.

Вид спереди (а) и сбоку (б).

Рис. 17.4.3. Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа.

При переломе скуловой кости вместе со скуловой дугой клиническая симптоматика сум-мируется, т.е. отмечаются симптомы как повреждения скуловой кости, так и скуловой дуги.

Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы. Холод реко- мендуют применять в течение 15-20 минут 4-5 раз в сутки. Больным назначается покой, жидкая пища, ограничение открывания рта на 10-12 дней.

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫЧЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуло- вой кости и дуги со смещением отломков. Показанием к репозиции отломков являются сле- дующие клинические симптомы: западение мягких тканей скуловой области (деформация ли- ца), ограничение открывания рта или нарушение боковых движений нижней челюсти, диплопия, затруднения движения глазного яблока.

Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги направлены на восстановление их анатомической целостности. Вправление отломков и закрепление их в правильном положении должны проводиться как можно раньше, т.к. процесс костеобразования заканчивается через 2 недели (Р.Ф. Низова, 1986).

Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и

оперативным (кровавым) путем.

Рис. 17.4.4. Рентгенограмма больного с переломом скуловой дуги справа.

Неоперативная (бескровная) ре- позиция отломков проводится при легко вправимых свежих переломах скуловой кости и дуги без значительного смеще- ния отломков. На практике осуществить ее удается не так часто. Чтобы это вы- полнить, врач вводит указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель (можно использовать лопатку Буяльского) в зад- ний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, про- тивоположную смещению, вправляют отломок. Как я ранее уже сказал, этим способом репонировать скуловую кость или дугу далеко не всегда удается из-за

того, что невозможно при данном методе развить необходимую силу для вправления отломков.

Оперативную репозицию можно разделить на внеротовую и внутриротовую. Наибо- лее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположен- ной ручкой. Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно - перпендикулярных линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсут- ствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков (рис. 17.4.4).

Рис. 17.4.5. Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга).

К внеротовым методам репозиции скуло- вой кости следует отнести оперативные вмеша- тельства с использованием щипцов Duchange или Ходоровича - Бариновой, наложение кост- ного шва или остеосинтез отломков (рис.17.4.6) минипластинками (титановыми или из нержа- веющей стали).

17.4, Переломы скуловой кости и дуги

Вытяжение скуловой кости можно проводить по методу Kazanjian (1933). В кости про- сверливается отверстие, через которое проводится тонкая проволока из титана или нержавеющей стали. Конец проволоки выводится через кожную рану и загибается в виде крючка или петли, за ко- торую осуществляют эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

Рис.17.4.6. Рентгенограмма больного с переломом скуловой кости и дуги.