Оскольчатые переломы (тела и отростков).

II. СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

- с черепно - мозговыми повреждениями;

- с повреждениями других костей;

- с ранением мягких тканей.

III. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ:

А - ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение со- судов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.);

Б - поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.).

Клиника. Необходимо уточнить обстоятельства и механизм травмы, определить общее состояние пострадавшего и его сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпизоди- ческая и др.). Может наблюдаться так называемый челюстно - церебральный синдром (см. раз- дел 17.2).

При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состоя- ние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу кожи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей.

Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называе- мый симптом очков - кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при пе- реломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распро- страненности. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после трав- мы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания че- репа - не ранее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза (рис.17.3.7).

При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспи- нальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из- за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двой-ного пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по пе- риферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом носового платка - чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носо- вым отделяемым, то становиться жестким ("накрахмаленным").

При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдромверхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка (Zachariades N. et al.,1985). При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзоф- тальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром - понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и скуло - височной ветвей II ветви трой- ничного нерва, параличи отдельных мимических мышц.

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

При пальпации кожи можно определить крепитацию - ощущение похрустывания или по- трескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в под- кожную клетчатку. В подглазничной области - симптом ступеньки (при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Отмечается подвижность костей носа. При пере- ломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует.

Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смыкаются между собой. Возникает открытый прикус. Чаще наблюдается при переломе верх- ней челюсти по второму типу и связано это с тем, что вся верхняя челюсть освобождается от связи с окружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей поперечной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти). Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти, а зависит это от силы удара.

При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и на- рушение целостности костной ткани (симптом ступеньки) в области скуло - челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Встречаются эти симптомы при су- борбитальном переломе.

Рис. 17.3.6. Определение подвижности отломков верхней челюсти при ее переломе. Захватывают пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещают челюсть в передне -заднем направлении.

б)

а)

Рис. 17.3.7. Внешний вид (а) и рентгенограмма костей лицевого скелета (б) больного в носоподбородочнои укладке. Стрелками указаны места нарушения целостности костной ткани при переломе верхней челюсти по Лефор II (б).

17.3. Переломы верхней челюсти

Положительный симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при посту- кивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Положительный симптом Геоена - боли по ходу щели перелома при надавливании указатель- ным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков можно определить захватив пальцами одной руки верхние зубы и осторожно пере- мещать челюсть в передне - заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу ли- ца соответственно предполагаемому перелому (рис. 17.3.6).

Рентгенологически контуры верхней челюсти сливаются с контурами других лицевых кос- тей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затрудни- тельна. Для выявления повреждений верхнечелюстных костей необходимо делать несколько рентгенснимков костей в разных укладках: носоподбородочная, боковая и аксиальная. При не- правильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлении цен- трального луча, рентгеновские снимки получаются искаженными и достоверность их сводится к нулю (рис. 17.3.7).

Особенности переломов челюсти у детей. Чаще возникают при падении с высоты и во время игр, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях и др.

Сотрясение головного мозга при переломах верхней челюсти у детей встречается не ме- нее, чем у одной трети пострадавших. Вначале повреждение головного мозга протекает бес- симптомно. Позднее у больных появляются объективные неврологические симптомы. Запозда-лое проявление клинической симптоматики можно объяснить тем, что из-за эластичности кос- тей свода черепа и наличия незакрывшихся родничков повышение внутричерепного давления происходит медленно. Поэтому детям с повреждениями верхней челюсти необходимо сделать электроэнцефалограмму для своевременной диагностики сотрясения головного мозга.

Особенность переломов верхней челюсти у детей связана с тем, что прочность верхне- челюстной кости снижена за счет наличия зачатков непрорезавшихся постоянных зубов. Наи- более это выражено у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что значительно снижает прочность челюсти. Чаще встречаются в детском возрасте переломы альвеолярногоотростка, т.е. на границе тела и альвеолярного отростка верхней челюсти, где находятся за-чатки постоянных зубов. Это приводит к их повреждению в той или иной мере, что в дальней- шем может вызвать аномальное расположение отдельных зубов или группы зубов и нарушениеприкуса. В связи с этим дети, у которых имелись повреждения верхнечелюстных костей нуж- даются в диспансерном наблюдении в период до завершения формирования у них постоянного прикуса. Переломы верхней челюсти заживают в течение 30-45 дней. Первичная костная мо- золь обычно не прослеживается, а линия (щель) перелома плохо рентгенологически выявляет- ся уже после 20 дня. Н.А. Рабухина (1974) указывает, что при неустраненном смещении фраг- ментов, деформация нижнеглазничного края, стенок верхнечелюстной пазухи или грушевидно- го отверстия может сохраниться на всю жизнь.

Лечение. Временными (транспортными) средствами иммобилизации отломков при пе- реломах верхней челюсти являются: бинтовая подбородочно - теменная повязка, эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой - Урбанской, стандартная транспортная повяз- ка, эластичные резиновые и сетчатые бинты. Цель временной иммобилизации - прижать ниж- нюю челюсть к верхней и удержать их в таком положении до проведения постоянного закреп- ления отломков, т.е. до оказания больному специализированной помощи.

Различают ортопедические, хирургическо - ортопедические и хирургические способы за- крепления отломков верхней челюсти.

Ортопедический (консервативный) метод лечения заключается в том, что пострадав- шему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют двухчелюстные стандартные или алю- миниевые шины с зацепными петлями (см. раздел "Лечение переломов нижней челюсти") На- кладывают межчелюстную резиновую тягу. Для более точного сопоставления отломков верхнечелюстной кости между большими коренными зубами укладывают прокладку из резиновой трубки. При этом методе лечения необходима последующая иммобилизация ниж- ней челюсти с помощью гипсовой подбородочной пращи и шапочки с резиновой тягой. Послед- нюю можно корректировать в динамике проводимого лечения.

Хирургическо - ортопедический способ лечения предусматривает фиксацию назубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа.

Р. Фальтин (1915) предлагает укреплять верхнюю челюсть при помощи назубной прово- лочной шины (фиксируют лигатурной проволокой) с внеротовыми стержнями, которые впереди ушных раковин изгибались вверх и пригипсовывались к гипсовой шапочке. А также при перело- мах верхней челюсти автор рекомендовал привязывать ее к неповрежденной скуловой дуге. Фидершпиль (1934) предлагает назубную шину, которая укреплена на верхней челюсти, фикси- ровать тонкой проволокой из нержавеющей стали, проведенной через толщу мягких тканей

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫ-1ЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

щек, к головной гипсовой шапочке (к зацепным петлям) или привязывать стальную шину к зу- бам с выводом ее из полости рта в виде стержней и загипсовать их в головную шапочку (рис. 17.3.8). При застарелых переломах и тугоподвижных отломках верхней челюсти Dingman R.O. (1939) модифицировал метод Фидершпиля. Стальные проволоки одним концом укреплялись к зацепным петлям на верхнечелюстной шине, а другим - при помощи резиновых колец (надетых на проволочные крючки) к дуге на головной шапочке. Перемещая крючки на дуге и меняя, таким образом, направление резиновой тяги, можно репонировать отломки верхней челюсти при са- мых различных ее смещениях (рис. 17.3.9).

в)

Рис. 17.3.8. Больной с переломом верхней челюсти по Лефор II и двусторонним переломом нижней челюсти. Метод лечения верхней челюсти по Фидершпилю:

а) вид спереди; б) вид сбоку;

в) на зубы нижней челюсти наложена шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой, которая фиксирована к крючкам на верхнечелюстной шине.

К.Я. Передков (1991) предложил способ кранио-фациальной фиксации отломков лицево- го скелета с помощью специального устройства - подковообразной скобы, фиксируемой на те- менных буграх и лобной кости. Аппаратом возможна регулировка направления и силы натяже- ния отломков (рис.17.3.9-6).

В 1942 г. Z.H. Adams воскресил описанный нашим соотечественником Р. Фальтиным (1915) метод укрепления отломков верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа.

Способ Фиксации по Фальтину - Адамсу заключается в том, что назубная проволочная шина с двумя зацепными петлями (обращенными вниз) плотно фиксируется к зубам, а лигату- рами из металлической проволоки (нержавеющая сталь) поврежденная верхняя челюсть при- крепляется (подвешивается) к неповрежденным костям лицевого скелета. К нижнеглазничному краю верхнечелюстной кости и основанию грушевидного отверстия фиксируется отломок при переломе по первому типу, к скуловой дуге - при первом и втором типе перелома, а к скуловому отростку лобной кости - при переломе по третьему типу (рис. 17.3.10 и 17.3.11).

17.3. Переломы верхней челюсти

а) б)

Рис. 17.3.9. Метод лечения застарелых переломов верхней челюсти по способу Dingman R.O.(a) и Передкова К.Я. (б)

Фиксация верхней челюсти по В.И. Мелкому (1982). Перед операцией на верхнюю че- люсть накладывают внутриротовую назубную проволочную шину. Под инфильтрационной ане- стезией проводится разрез кожи слева по лобно-скуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую на уровне верх- него левого шестого зуба и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней по- верхности скуловой кости до кожной линии разреза (рис. 17.3.12-а). Верхний конец проволочной лигатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи длиной 0,5 см с противоположной стороны, т.е. вдоль лобно - скулового гребня справа. Верхний конец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез про- водят ее строго по лобной кости слева направо (рис. 17.3.12-6). Затем освобождают конец про- волочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую проводят через правый разрез в области лобно - скулового гребня вниз через мягкие ткани по внутренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие на уровне верхнего правого шестого зуба (рис. 17.3.12-в). На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Прово- дят репозицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы прово- лочной лигатуры укрепляют к назубной шине (рис. 17.3.12-г).

В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется к основанию черепа. Прикус восстанавливается. Данная методика автором и нами была апробирована при переломах верх- ней челюсти по любому типу, а также при сочетании их с переломами лобной кости. Способ по- зволяет обеспечить прочную фиксацию верхней челюсти к основанию черепа, прижимая ее строго снизу вверх. Метод технически прост и быстро осуществим.

В литературе встречаются и другие хирургическо - ортопедические методы лечения пе- реломом верхней челюсти (К. Анастасов, П.З. Аржанцев и др.), которые в настоящее время не имеют широкого применения.

Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands (1956) применил для укрепления оторванной верхней челюсти "трансмаксиллярный стержень", кото- рый проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреж- дения кожных покровов черепа.

М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуло- вая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным ап- паратом. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей (рис. 17.3.13). Дополнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой-Урбанской или круговую бинтовую повязку.