Подострая стадия остеомиелита переходит в хроническую фазу без заметных кли- нических признаков, поэтому выделитьподострый период, в большинстве случаев, не удается.

6.3. Остеомиелит

Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией заболевания и про- должается 4-6 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется за- вершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов. Общее состояние больных значительно улучшается, температура тела нормализуется, иногда отмечается ее незначительное повышение. Боль уменьшается. Отек тканей почти исчезает. При пальпации определяется утолщение пораженного участка кости и инфильтрация окружаю- щих его мягких тканей. Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом.

В области послеоперационных разрезов возникают свищи. Они могут появляться также и на слизистой оболочке полости рта. В дальнейшем из наружных отверстий свищевых хо- дов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Уварова, является первым признаком отторжения секвестров.

Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а рядом стоя- щие здоровые зубы постепенно укрепляются.

При задержке гнойного отделяемого, нередко наблюдаемой в хронической стадии остео- миелитического процесса, происходит обострение воспалительных я влений. При этом могут образовываться абсцессы и флегмоны в околочелюстных мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления идут на убыль и исчезают.

На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, распо- ложенных в пределах альвеолярного отростка, но иногда приходится наблюдать секвестрацию передней стенки верхнечелюстной кости, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела верхней челюсти (рис. 6.3.6). При вторичных остеомиелитах (кортикальных) секвестры отходят в виде тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости.

На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеолярным отрост- ком, но иногда в него может вовлекаться и тело челюсти. Обычно секвестры бывают небольших размеров, но и на нижней челюсти они могут быть крупными - во всю толщу кости (рис. 6.3.6).

При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти (рис. 6.3.2) может возникнуть патологический перелом.

а) б)

Рис. 6.3.6. Секвестры верхней (а) и нижней (б) челюстей.

При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процес- сов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобла- дая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они на- блюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии. Диагностика гиперостозных форм заболевания связана с большими трудностями, так как они проходят без выраженных клинических симптомов. Чаще всего эта форма остеомиели- та наблюдается в области ветви и угла челюсти, свищи могут отсутствовать. Клинические и рентгенологические картины такой формы остеомиелита и некоторых новообразований могут быть сходны. В этом случае при постановке диагноза решающее значение имеет биопсия. По- сле удаления измененной кости и грануляций происходит ликвидация процесса и рассасывание избыточных участков кости.

В.И. Лукьяненко (1986) выделяет ползучую форму хронического одонтогенного ос- теомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процесс новых участков кости и отличается длительным и затяжным течением. При этой форме заболевания у больных

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

после стихания острых явлении постепенно возникают новые очаги деструкции, которые рас- пространяются все далее от первичного очага. Заболевание может длиться месяцы и даже годы.

При гнездной форме хронического остеомиелита (рис.6.3.3) имеется множество мел- ких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоро- выми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры рас- полагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. В дальнейшем большинство этих секвестров рассасывается, иногда они инкапсулируются и на протяжении не- скольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими секвест- рами или без них, выполненные грануляциями. Наблюдается обострение.

У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки форми- рования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3-4 неде-ли, в области тела и ветви нижней челюсти - 6-8 недель. Сроки отторжения секвестров зависят также и от объема поражения костной ткани. Чем больше участок некротизированной кости, тем длительнее происходит его отторжение.

В последние годы появились сведения на выявление остеомиелита височно- нижнечелюстного сустава, что считается редким явлением. Заболевание характеризуется рез- кими болями в области сустава, ограничением и болезненностью открывания рта. Данная лока- лизация остеомиелита может привести к развитию анкилоза и деформации нижней челюсти, что требует ранней установки диагноза и назначения правильного лечения.

Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей при- надлежит рентгенологическому методу исследования. Но бывают случаи, когда с помощью этого метода не удается обнаружить характерные признаки заболевания, например при лока- лизации остеомиелитического процесса в губчатой кости. Поражение более плотного корти- кального слоя кости выявляется рентгенологически. Первые костные рентгенопозитивные из- менения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки от начала развития заболевания. На- блюдается очаговое или диффузное просветление кости. В дальнейшем происходит формиро- вание секвестра. По величине секвестры бывают различными - от наиболее мелких, так назы- ваемых милиарных (величиной с просяное зерно), до очень крупных (ветвь челюсти). Они могут иметь разнообразную форму: неправильную, многогранную и др. Секвестрация их проходит с развитием грануляционной ткани, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветле- ния, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко можно вы- явить по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные периостальные наслоения.

После оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвестров остеомие- литический процесс не развивается.

ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время существует много схем лечебных мероприятий, которые применяются при одонтогенных остеомиелитах челюстей. Исходя из современных взглядов на патогенез остеомиелита челюстных костей, И.И. Ермолаев (1977) предложил схему лечебных мероприятий этого заболевания, учитывающую фазы патологического процесса и в особенно- сти его течения, которую мы взяли за основу лечения больных.

В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойно- некротического процесса) необходимо: уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспали- тельного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую проницаемость и образова- ние вазоактивных веществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пора- женному органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; провести симптоматическое лечение.

В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения гнойно- некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образова- ние новых некрозов (сохранить микроциркуляцию по периферии воспалительного очага) и уско- рить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейро- гуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к оча- гу воспаления.

В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и за- вершения формирования секвестров. В этот период проводят оперативное вмешательство - секвестрэктомию. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилак- тику обострения воспалительного и предупреждение распространения гнойно- некротического процессов. Необходимо осуществить санацию очагов хронической инфекции.

При вступлении хронического одонтогенного остеомиелита в фазу стабилизации про- цесса в период репаративной регенерации основными лечебными мероприятиями являются: предупреждение обострения процесса, достигаемое за счет повышения иммунитета на фоне 210

6.3. Остеомиелит

удовлетворительных показателей неспецифической резистентности организма; создание бла- гоприятных условий для течения репаративной регенерации в челюстных костях. В целях пре- дупреждения развития вторичных деформаций челюстей необходимо проводить динамическое наблюдение за больными, своевременно осуществлять зубное протезирование, санацию по- лости рта и носовой части глотки.