Lt;8> Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и п невматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процес- сов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой. Б результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, даннаяслизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться приоперации удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых к ровотечений.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травматиче- ском или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном об- следовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюст- ной пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процесса- ми в области верхушки корня зуба).

Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):

• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);

• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен- но попадает в верхнечелюстную полость;

• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы- ходит из лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может за- крываться полипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об- ратном направлении (не представляется возможным надуть щеки);

• при полоскании рта жидкость попадает в нос.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобили- зовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В неко- торых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодо- формной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можно исполь- зовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лунки является

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

ошибкой, т.к. тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствует формирова-нию свищевого хода.

Рис. 4.4.7. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Один корень протолкнут в верхнечелюстную пазуху, а другой находится в альвеолярном отростке(лунке).

Рис. 4.4.6. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух. Нёбный корень удаленного первого моляра протолкнут в верхнечелюстную

Пазуху.

Если перфорация верхнечелюстной пазуху (без наличия корня зуба) осложнена острым гнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюсти антисептиче- ским раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений. В после- дующем производят закрытие оро-антрального сообщения общепринятым способом (см. раз- дел "Гайморит"). Оро-антральнып свищ - это эпителизированное соустье, т.е. примерно через 10-14 дней после удаления зуба.

Рис. 4.4.8. Прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Корень зуба протолкнут в верхнечелюстную пазуху.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического, обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства - гай- моротомии с местной пластикой соустья.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней че- люсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и про- водят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного те- ла). При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больно- го в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти (рис. 4.4.6-4.4.8).

Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнече- люстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария, 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолк- нуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень под- кладывать кусочек марли. Сомнения в правильном выборе этого метода еще заключается в

4.4. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

том, что отсутствует возможность осмотра слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и мож- но пропустить патологические изменения (полипы и т.п.)

® Прочие осложнения

У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удале- нии молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).

Рис. 4.4.9. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. В мягких тканях находится поло- манный инструмент - долото.

Рис. 4.4.10. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. В лунке удаленного зу- ба находится поломанный инструмент - рабочая часть бокового элеватора.

Рис. 4.4.11. Прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. В области дна верхнечелюстной пазухи находится поломанный инструмент - рабочая часть кюретажной ложки.

При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухоли (гемангиомы) может возник- нуть внезапное профузное кровотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения ре- комендуется проводить рентгенографию челюсти перед удалением зуба у больных с врожден- ными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно-лицевой области.

Аспирация корня или зуба приводит к обтурации дыхательных путей. Возникают при- знаки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза, крикоконикото- мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об- турацию просвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тело из ды- хательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном лечебном учреж- дении (пульмонологическом).

Проглатывание удаленного корня или зуба может травмировать острыми краями сли- зистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.

Редкое осложнение - поломка инструмента (рис. 4.4.9-4.4.11).