Обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

3.1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

3.2. НАРКОЗ И СРЕДСТВА ДЛЯ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

3.3. ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

3.4. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

3.5. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

3.5.1. Периферическоепроводниковоеобезболивание

® Инфраорбитальная анестезия

® Туберальная анестезия

® Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)

® Палатинальная анестезия

<8> Резцовая анестезия

<8> Мандибулярная анестезия

® Ментальная анестезия

3.5.2. Центральное проводниковое обезболивание

® Крылонёбная анестезия

® Анестезия у овального отверстия

3.6. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

® Интоксикация

® Обморок

® Коллапс

® Анафилактический шок

3.7. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

® Повреждение сосудов

® Повреждение нервов

® Ишемия кожи

® Поломка инъекционной иглы

® Повреждение мягких тканей

® Некроз обезболиваемых тканей

® Прочие осложнения

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Местная анестезия - ведущий способ обезболивания в хирургической стоматологии, включает следующие методы: неинъекционную (физическая и химическая) и инъекционную (ин- фильтрационная и проводниковая) анестезии.

Неинъекционная анестезия предполагает использование лекарственных препаратов, воздействие физическими и другими факторами для получения эффекта поверхностного обез- боливания тканей. При инъекционной анестезии наблюдается блокада болевой чувствительно- сти в месте введения анестетика (инфильтрационная) или в зоне иннервации ветвей нерва (пе- риферическая или центральная проводниковая анестезия).

Для местного обезболивания разработаны и используются лекарственные препараты, ко- торые должны отвечать требованиям, предъявляемым к обезболивающим веществам (анесте- тикам). То есть: иметь малую токсичность; максимально большую терапевтическую ши- роту; легко растворяться в физиологическом растворе; не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении; легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений; мак- симально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как можно дольше; иметь минимальное количество побочных явлений; отсутствие общих проявлений после введения препарата; обезболивающий эффект должен быть обратимым.

Около 115 лет назад Василий Константинович Анреп (1880 г.) открыл средство, которое было способно вызвать эффективное и обратимое обезболивание мягких тканей. После введе- ния кокаина автор отметил потерю чувствительности кожи, которая восстанавливалась через 20-25 минут. Несмотря на опубликование в немецком журнале, это открытие все же осталось незамеченным. Кокаин - алкалоид, содержащийся в листьях южно-американского растения

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(кустарника) Erythroxylon coca, с этого времени стал первым местным анестетиком. Спустя че- тыре года К. Koller (1884 г.) продемонстрировал анестезию роговицы при инстилляции в конъюк- тивальный мешок 2% раствора кокаина, что подтвердило местнообезболивающий эффект пре- парата. Кокаин при широком его применении оказался очень токсичным. Вскоре была отмечена нецелесообразность его использования для инъекционной анестезии, так как последняя сопро- вождалась тяжелейшими осложнениями и даже смертельным исходом.

С развитием клинической фармакологии происходило открытие все новых лекарственных препаратов, которые можно использовать для местного обезболивания.

Механизм действия местных анестетиков примерно одинаков - они действуют на мем- браны нейронов и уменьшают их проницаемость для ионов натрия (Л.В. Львова, 2000). Проис- ходит это следующим образом. Молекулы анестетика в неактивной форме преодолевая мем- браны нервных клеток попадают вовнутрь нейрона. Там они присоединив ионы водорода пере- ходят в активную форму и откладываются на натриевых каналах. Поэтому быстрый ввод ионов натрия прекращается и передача импульса блокируется, наступает анестезия.

Новокаин

Новокаин - это р*- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидро- хлорид. Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворимый в воде. Синтезирован в 1905 году A. Einhorn и R. Unlfelder (шведские химики). Водные растворы новокаина стерили- зуют при +100 °С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде и очень плохо - в кислой. Свежеприготовленный раствор новокаина имеет рН равную 6,0, а при длительном хранении раствор становится более кислым.

Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизу в тканях сразу же после их введения. В мягких тканях гидролиз происходит за 20-30 минут. В крови гидролиз ускоряется в 10 раз, т.е. происходит за 2-3 минуты. В организме новокаин гидролизуется, образуя параами- нобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Гидролиз происходит за счет действия энзимов: новокаинэстеразы и холинэстеразы. Парааминобензойная кислота (ПАБК) по химическому строению сходна с частью молекулы сульфаниламидов и, вступая с последними в конкурент- ные отношения, ослабляет их антибактериальный эффект. Новокаин оказывает антисульфа- ниламидное действие. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами. Около 2% введенной дозы новокаина выделяется с мочой в неизменном виде в те- чение 24 часов. ПАБК (до 80%) в неизменной или коньюгированной форме и диэтиламиноэта- нол (до 30%) выделяются с мочой, остальная часть метаболитов распадается (подвергается биотрансформации).

Продукты распада эфирных местных анестетиков понижают возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры головного мозга, оказывают блокирующее влияние на вегетативные ганг- лии, уменьшают образование ацетилхолина и понижают возбудимость периферических холино- реактивных систем.

Токсичность новокаина при введении в вену увеличивается в 10 раз, что необходи- мо учитывать.

Новокаин тормозит заживление ран (Т. Morris, R. Appleby, 1980 г.) у экспериментальных животных. Данное действие усиливается в соответствии с увеличением дозы препарата, его концентрации и добавлением к нему адреналина. Это связано, по мнению авторов, с угнете- нием синтеза мукополисахаридов и коллагена, а потенцирующее влияние адреналина можно объяснить сосудосуживающими свойствами, что задерживает метаболизм местных анестетиков в тканях. На основании наших наблюдений можно утверждать, что чем больше анестетика ис- пользуется для местной анестезии, тем хуже заживает послеоперационная рана. В литературе имеются указания, что новокаин, лигнокаин и бупивакаин обладают цитостатическим действием (J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979).

Препараты новокаина после их введения снижают уровень артериального давления. Плохо проникают через слизистую оболочку и кожу. Длительность полноценной анестезии но- вокаином около 15-20 минут. Для продления эффекта добавляют сосудосуживающие средства - адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин и др. Последние играют важную роль в снижении токсичности новокаина, замедляя всасывание и уменьшая резорботивное действие препарата. Адреналин добавляется 0,1 мл 0,1% раствора на 5-10 мл анестетика.

Формы выпуска. Ампулы по 1, 2, 5, 10 и 20 мл 0,25% и 0,5% раствора и 1, 2, 5 и 10 мл 1%

и 2% раствора. Флаконы по 250 мл и 500 мл со стерильным 0,25% и 0,5% раствором.

Высшие дозы: внутрь 0,75 г в сутки, внутримышечно - 0,4 г и внутривенно по 0,1 г, при инфильтрационной анестезии - первая доза составляет 1,25 г, а затем в течение каждого часа операции не более 2,5 г (в виде 0,25% раствора) и 2,0 г (в виде 0,5% раствора).

3.1. Местные анестетики

Для того, чтобы определить количество (в мг) анестетика, содержащегося в ампуле, не- обходимо расчет произвести по следующей формуле:

Хмг = % х мл х 10

Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества препарата;

% - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл раствора;

10 - коэффициент пересчета.

Новокаин сравнительно малотоксичен. Наблюдаются случаи гиперчувствительности к нему, которые проявляются слабостью, головокружением, снижением артериального давления, коллапсом, анафилактическим шоком, аллергическими кожными реакциями. Могут возникнуть признаки интоксикации (отравления) новокаином, проявляющиеся головокружением, паресте- зиями, двигательным возбуждением, судорогами, отеками, высыпаниями на коже, одышкой, коллапсом. Недостаток аскорбиновой кислоты (гиповитаминоз) усиливает симптомы от- равления препаратом. Барбитураты ослабляют явления интоксикации.

При судорогах необходимо внутривенно вводить барбитураты кратковременного дейст- вия (гексенал - в/в от 2 до 10 мл 5% или 10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина). Антагонистом гексенала или тиопентал- натрия (при угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельно- сти) является бемегрид (0,5% раствор от 3-5 мл до 10 мл).

При коллапсе - внутривенное капельное введение кровезамещающей жидкости, при рас- стройстве сердечной деятельности - соответствующие реанимационные мероприятия.

Тяжелые аллергические реакции на новокаин или анестетики эфирного типа обу- словлены присутствием ПАБК. Широко использующиеся в последнее время местноанестези- рующие средства амидного типа (лидокаин) также могут вызывать продукцию антител; гапте- ном в данном случае является метилпарабен, содержащийся в растворах некоторых анестети- ков амидного типа, структура которого напоминает ПАБК. Поэтому пациентам, сенсибилизиро- ванным к новокаину или имеющим аллергический статус, рекомендуют вводить анестетики амидного типа, не содержащие метилпарабена (J.A. Giovannitti, C.R. Bennet, 1979).

Для избежания аллергических реакций на вводимый анестетик следует проводить пробына чувствительность препарата (внутрикожная проба). При проведениии кожных проб паци-ент ложится на кушетку или садится на стул, обнажается предплечье. Кожу предплечья проти-рают спиртом. Лекарственный препарат в количестве 0,1мл вводят внутрикожно до появленияволдыря диаметром 1-2 мм (величиной с просяное зерно). Накануне пациент не должен прини-мать антигистаминные препараты, кортикостероиды. эуфиллин. симпатомиметики. Данные пре-параты могут извращать ответные реакции при постановке кожных проб. Чтобы учесть возмож-ность наличия сосудистых реакций необходимо, отступя 10 см от исследуемой пробы, внутри-кожно ввести такое же количество (0,1 мл) физиологического раствора. При наличии кожныхаллергических реакций следует место введения анестетика обработать гидрокортизоновой(преднизолоновой) мазью. Проба считается положительной, если в течение 10 минут появляет-ся инфильтрат диаметром не менее 7 мм и сохраняется более 30 минут. Ложная проба возни-кает в более ранние сроки и исчезает в течение 20 минут.

Хочу отметить взаимодействие новокаина с другими лекарственными препаратами. Ане- стезирующее действие новокаина усиливает атропина сульфат. При сочетании с суль- фаниламидными препаратами, салицилатами уменьшается как бактериостатическое, так и анестезирующее действие. Новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных препаратов.

Пробы на идентификацию новокаина:

• 1. Цветная проба по И.Г. Лукомскому (1940). Реактивом служит раствор марганцовокислого калия 1/10000. В пробирку наливают 2 мл реактива и прибавляют 2 мл испытуемого раство- ра. Раствор марганцовокислого калия от новокаина (дикаина) становится через 1-2 минуты оранжевым или соломенно-желтым.

• 2. Хлораминовая цветная проба (А.Е. Гуцан, И.Ф. Мунтеану, 1980). К 2 мл исследуемого рас- твора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина. Содержимое взбалты- вают, раствор моментально окрашивается в светло- оранжевый (абрикосовый) цвет. Нали- чие адреналина не искажает цвет и ценность данной пробы.

Синонимы новокаина: Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Geriocain, Gerovital H3, Chemocaine, Citocain, Neocaine, Pancain, Planocaine, Procaini Hydrochloridum, Synto- cain и др.

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Целновокаин

Целновокаин - полимерное производное новокаина. Предложен в Латвии в 1972 году (М.Я. Пормале, И.А. Кашкина и др.). Целновокаин -белый или желтоватый аморфный порошок без запаха, горького вкуса, растворяется в воде, несовместим с физиологическим раство- ром (!). Водные растворы имеют рН от 6,5 до 7,5 (в зависимости от концентрации). Совместим с адреналином.

Целновокаин является более эффективным анестетиком, чем новокаин. Его аналгетиче- ский эффект выше, чем у новокаина, в 2,4-4,4 раза (Я.Я. Шустер, 1973).

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% и 0,5% растворы целновокаина, для проводниковой - 1% и 2% растворы.

После инфильтрационной и проводниковой анестезии у части больных развивается отек мягких тканей, который проявляется через 30 минут после инъекции и достигает максимума че- рез 3 часа, а уменьшается спустя 12 часов после анестезии и полностью исчезает через 3 су- ток, не требуя какого-либо лечения (А.С. Артюшкевич, 1979). Отек не связан с наличием гема- томы или воспалительными процессами. Это связано с тем, что данный препарат не растворя- ется в физиологическом растворе. Автор считает, что целновокаин более эффективный анесте- тик, чем новокаин, но менее эффективный, чем лидокаин.

Тримекаин

Тримекайн - это а- диэтиламино- 2,4,6- триметилацетанилида гидрохлорид (относит- ся к группе амидных анестетиков). Разработан шведским исследователем N. Lofgren (1943), изучен Н.Т. Прянишниковой (1956) и Ю.И. Вернадским (1960).

Белый или слегка желтый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, физиоло- гическом растворе и спирте. Растворы (рН 4,5-5,2) готовятся на изотоническом растворе натрия хлорида, могут подвергаться стерилизации. Стоек в кислой среде.

Препараты (анестетики) группы амидов, в отличие от сложных эфиров, не подвер- гаются гидролизу и циркулируют в кровеносном русле в разбавленном состоянии (в ос- новном в неизмененном виде). В печени метаболируются путем дезалкилирования ами- ногруппы и разрыва амидной связи.

По фармакокинетике подобен лидокаину. Период полураспада (полувыведения) состав- ляет около 3-х часов.