С амелобластомой нижней челюсти.

В нашей клинике метод компьютерной томографии применяется для дифферен- циальной диагностики хронических лимфаденитов околоушной области и доброкачественных новообразований околоушной железы (плеоморфная аденома). Получены обнадеживающие данные, которые позволяют проводить диагностику по изображению в зависимости от плотности изучаемых структур. Компьютерная томография применялась нами для диагностики опухолей и хронических воспалительных процессов с локализацией их в области крылонёбной и подвисочной ямок. Данный метод дает возможность получить количественную информацию о размерах и плотности патологического очага в плоскости исследуемого слоя, а также оценить взаимоотношение патологического процесса с окружающими тканями (рис. 2.7.1-2.7.5).

В заключение следует сказать, что применение компьютерной томографии для диагнос- тики заболеваний челюстно-лицевой области должно быть оценено как весьма перспективное направление исследования, тем более, что сам метод находится в развитии и постоянно совершенствуется. Разработка метода компьютерной томографии является важным этапом в

2.7 Компьютерная томография

развитии рентгенологии в целом, т.к. он использует новый принцип получения рентгеновского изображения по сравнению с ранее предложенными типами аппаратуры.

ТЕРМОДИАГНОСТИКА

У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии служит основным критерием тепловизионной диагностики заболеваний.

В литературе описываются несколько методов тепловизионных исследований. Выделяются два основных вида термографии: контактная холестерическая термография и телетермография. Последняя основана на преобразовании инфракрасного излучения тела человека в электрический сигнал, который визуализируется на экране тепловизора.

Успехи медицинской науки во многом зависят от качества используемой медицинской аппаратуры. Тепловизоры, применяемые сейчас в термографической диагностике, представ- ляют собой сканирующее устройство, состоящее из систем зеркал, фокусирующее инфракрасное излучение от поверхности тела на чувствительный приемник. В приборе тепловое излучение последовательно преобразуется в электрический сигнал, усиливающийся и регистрирующийся как полутоновое изображение.

Существует визуальный и количественный способы оценки тепловизионной картины. Визуальная (качественная) оценка позволяет определить расположение, размеры, структуру и форму очагов повышенного излучения, а также ориентировочно оценить величину инфракрасной радиации. Более эффективной является количественная (радиометрическая) оценка, которая дает возможность измерить температуру, определить термоасимметрию, осуществлять статистическую обработку полученного материала.

® Контактная термография

Контактная холестерическая термография основана на изменении оптических свойствах холестерических жидких кристаллов, которые проявляются изменением окраски в радужные цвета при попадании их на термоизлучающие поверхности. Впервые в медицинской практике метод цветной контактной термографии холестерическими жидкими кристаллами применен в 1965-66 годах для целей диагностики при воспалении в мягких тканях, сосудах, лимфатических узлах. Получение цветных термограмм основано на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в зависимости от температуры кожи над обследуемым участком. Зная интервалы температур жидкого кристалла, при котором появляется тот или иной цвет, можно сделать вывод о температуре над обследуемым участком тела. Для исследования используется набор холестерических жидких кристаллов с разными температурными интервалами.

Данный метод успешно используется в хирургии, онкологии. Первые данные по изучению возможности использования цветной термографии в практике хирургической стоматологии при воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области представлены И. Худояровым и М.В. Мухиной (1974). Методом цветной термографии авторами выявлено, что при флегмонах имеется асимметрия в окраске лица и локальное повышение температуры над очагом поражения на 1,0-3,5°С. Большой диапазон температур объясняется глубиной расположения патологического очага по отношению к коже. В зоне флюктуации на термограммах отмечается понижение температуры тела на 0,5-1,0°С. При лимфаденитах наблюдается повышение температуры над патологическим очагом на 1,5-2,0°С по сравнению с окружающими мягкими тканями.

Учитывая недостатки при применении жидких кристаллов, начато производство медицинских термоиндикаторов, где жидкий кристалл герметично запакован между пленками, что позволяет многократно использовать их.

Нами, в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, апробированы медицинские термоиндикаторы, которые представляют собой трехслойную пленку (лавсан - жидкий кристалл в полимере - лавсан), изготавливаемые в Киевском институте физики. Индикатор устойчив к внешним воздействиям (механической нагрузке, обработке спиртом или водой). Время срабатывания - 0,1 сек. Точность регистрации находится в пределах 0,2°С. В институте физики разработаны термоиндикаторы на следующие диапазоны температур: 30- 33°С; 31-34°С; 31-35°С; 35-38°С; 36-39Х; 37-40°С.

В основе данного метода лежит не измерение абсолютных температур над очагом поражения, а выявление разницы температур на симметричных участках кожи. Больные обследуются в одном и том же помещении при температуре воздуха от 20 до 22°С.

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Исследуемый участок кожи должен адаптироваться к температуре окружающего воздуха в течение 15-20 минут.

Точные цвето-температурные характеристики медицинских термоиндикаторов пред- ставлены в прилагаемых к ним инструкциях.

Для лучшего прилегания термоиндикатора к коже рекомендуется последнюю смазать вазелиновым маслом или глицерином. Пленка накладывается матовой поверхностью на исследуемую область.

Противопоказаний к применению медицинского термоиндикатора нет, так как жидкий кристалл герметично запакован между лавсановыми пленками.

При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (периоститах, остеомиелитах, лимфаденитах, абсцессах и флегмонах) мы отметили значительную разницу температур на симметричных участках. Термоасимметрия составляла 1,5-3,0°С. Очаги поражения окрашивались в сине-фиолетовый цвет. Чем выраженнее протекал воспалительный процесс, тем в более интенсивный сине- фиолетовый цвет происходила окраска пленки в области патологического очага. Появление в центре "горячего" участка очага красного (коричневого) цвета указывало на гнойное воспаление тканей, что клинически соответствует месту флюктуации.

Отмечено несоответствие формы и размеров очага, которые регистрируются путем измерения местной температуры кожи с аналогичными характеристиками определяемых при пальпации, что связано с особенностями венозного оттока в области воспалительного очага.

При осложнении местного гнойно-воспалительного процесса тромбофлебитом угловой или лицевой вены имеется повышение кожной температуры на 1,0-1,5°С, что соответствует ходу вены. Пальпаторно можно определить наличие инфильтрата в виде "шнура". После проведенного комплексного лечения больных воспалительными заболеваниями лица и шеи наблюдалось постепенное снижение местной температуры в области патологического очага, а на 5-8 сутки происходила ее нормализация.

При осложнении переломов нижней челюсти посттравматическим остеомиелитом термоасимметрия лица увеличивалась до 1,0-1,5-2,0°С. Определять локальную температуру в области линии перелома можно не только путем ее измерения в кожной проекции, но и внутриротовым способом, особенно, если перелом находится в пределах зубного ряда. Последний способ нужно считать более точным, т.к. с его помощью можно раньше получить информацию об изменении температуры над патологическим очагом. Это позволило нам в более ранние сроки начать лечение этого осложнения.

У больных хроническими воспалительными процессами отмечается менее выраженная термоасимметрия, которая находится в пределах от 0,2 до 0,6°С.

Проведенное нами исследование показало, что медицинские термоиндикаторы для контактной термографии могут успешно использоваться для экспресс-диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Отсутствие противопоказаний для их применения, безвредность, простота использования позволяет рекомендовать данные термоиндикаторы для широкого применения как на амбулаторном приеме, так и в стационарной стоматологической практике.

® Дистанционная инфракрасная термография

К числу дистанционных методов исследования принадлежит термография, принцип которой заключается в улавливании на расстоянии с помощью специальных оптических систем инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, и превращении их в электрические сигналы в виде изображения на экране электронно-лучевой трубки или фиксации на специальной бумаге. Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела со всеми его особенностями и оттенками, обусловленными физиологическими и патологическими процессами, протекающими в глубине органов и тканей человека.

Интенсивность инфракрасного измерения кожи пропорциональна температуре поверхности кожи. Таким образом, с помощью термографии или тепловидения можно изучать кожную температуру целых областей и всего тела человека.

Кожная температура в различных участках тела неодинакова и меняется в зависимости от физиологического состояния. При изучении температурной топографии кожи было установлено, что температура кожи тела человека - интегральный показатель степени активности физиологических и патологических процессов в подлежащих органах и тканях, она определяется следующими основными факторами: особенностями кровоснабжения тканей, уровнем обменных процессов в них и различиями в теплопроводности. Поэтому распределение поверхностной температуры у каждого человека является характерным только для него. Но,

2.8 Термодиагностика

несмотря на индивидуальные особенности распределения температурных полей, оно у здоровых лиц имеет свои закономерности, главной из которых является симметрия, т.е. температура кожи на симметричных участках кожи одинакова. Основную ценность в клинике представляет сравнительное исследование распределения температур в симметричных областях, выявление асимметричных очагов кожной гипо- и гипертермии, которые получают четкое отражение на термограмме и поддаются качественному и количественному анализу. Таким образом, тепловизионная диагностика осуществляется за счет регистрации и анализа перепадов температуры на поверхности тела человека.

Регистрация ИК-излучения осуществляется специальным прибором - термографом, способным улавливать поток невидимых для глаза ИК-лучей, преобразовывая затем его в приемлемую для регистрации и изучения форму. Наиболее удобной и распространенной является визуализация ИК-картины термограммы в виде изображения на экране видеокон- трольного устройства. Термограмма складывается из совокупности оттенков серого, черного и белого цветов (для черно-белых тепловизоров) или в виде полихроматического изображения (для цветных). Каждому оттенку серых тонов или каждому цвету соответствует определенная температура, точная величина которой определяется путем сравнения с находящимся на экране температурным эталоном. При этом, следует отметить, что чувствительность человеческого глаза по отношению к различным оттенкам серого цвета слабее, чем по отношению к различным цветовым тонам. Это привело к созданию тепловизоров с цветными видеоконтрольными устройствами, где каждому температурному градиенту соответствует свой цвет.

Такое техническое решение нашло свое воплощение в моделях отечественных тепловизоров марки "АТП-44", "Радуга". Однако, при их эксплуатации определенные трудности возникают с фоторегистрацией термограмм, т.к. технические сложности, связанные с обработкой цветной пленки и цветной фотопечатью, не всегда позволяют получить термограммы высокого качества. Кроме того, обработка цветных фотоматериалов отнимает много времени и требует специального штата, аппаратуры, условий, а при их отсутствии значительно увеличивается занятость врача термографиста. Все это нивелирует преимущества между цветным и черно- белым видеоконтрольным устройством. В настоящее время наиболее приемлемыми для нужд практического здравоохранения следует считать отечественные модели черно-белых тепловизоров. Выпускаются следующие марки тепловизоров: "Рубин-1", "Рубин-2", "Рубин-3" ("Факел"), "Янтарь", ТВ-03 "Кольцо". Последние два являются быстродействующими моделями и применяются для экспресс-диагностики при массовых осмотрах и в особых случаях, когда необходимо оперативное предварительное наблюдение. Зарубежные фирмы выпускают такие тепловизоры как "АГА Термофижн-780" (Швеция), "Инфа- Ай-103" (Япония), "Камера Бофорс" (Швеция), "Камера Барнса" (США) и др.

Инфракрасная термография является перспективным вспомогательным методом исследования при различных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Особенно эффективно термографическое исследование в диагностике воспалительных процессов, как наиболее термогенных, которые всегда протекают с изменением кожной температуры соответственно проекции патологически измененного участка.

Так, термография является достаточно информативным диагностическим методом при острых и обострении хронических воспалительных процессов мягких тканей и костей лица. Необходимо отметить, что диагностическая ценность этого метода в выявлении одонтогенных гайморитов и воспалительных заболеваний костей лица, заключается в том, что он позволяет определить наличие патологического процесса уже в начальных стадиях развития воспалительных изменений, тогда как проведенное параллельно рентгенологическое обследование может дать еще негативный ответ. Также с помощью термографии выявляется распространенность процесса, а субъективные данные и объективный клинический анализ часто не дают правильных представлений.

Диагностические возможности термографии не ограничиваются воспалительными процессами. Тепловизионный метод исследования находит свое место при онкологических заболеваниях челюстно-лицевой области.

Так, при термографическом обследовании возможно проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также топическая диагностика опухолевых очагов (оценка степени распространенности патологического процесса). Проведение термографии в динамике позволяет оценивать эффективность консервативных методов лечения (лучевого и химиотерапии) злокачественных новообразований по феномену "гашения" гипертермии, а кроме того позволяет, в ряде случаев, проводить раннюю диагностику рецидивов и метастазов.

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Для проведения термографического исследования необходимо выполнение ряда подготовительных процедур в следующей последовательности:

1) подготовка смотрового помещения;

2) подготовка тепловизионной аппаратуры;

3) укладка и адаптация пациента;

4) запись анамнестических данных и сведений из истории болезни.

Только после этого начинается непосредственно термографическое исследование, которое включает тепловизионный осмотр пациента (термоскопия) и производство тепловизионных снимков-термограмм (термография). В комнате, где проводятся термо- графические исследования, должны быть созданы определенные условия. Необходимо устранение любых источников, влияющих на неконтролируемый нагрев (обогревательные радиаторы, электрические лампы, присутствие в комнате других людей и т.д.) и на охлаждение (сквозняки) пациента. Во время исследования в процедурной устанавливается постоянная температура (22,5 ± 1,0°С). Желательно наличие автономного кондиционера, который производит 5-6-кратную смену объема воздуха рабочего помещения в течение часа при отсутствии сильных воздушных потоков. Контроль за режимом температуры в процедурной проводится периодически в течение рабочей смены.

Разработан и серийно выпускается ряд тепловизионных приборов. Одним из таких приборов является тепловизор ТВ-03 "Кольцо".

Подготовка тепловизора ТВ-03 "Кольцо" к работе должна проходить в соответствии с "Инструкцией по эксплуатации".

Вначале производится заливка приемника жидким азотом (100-150 миллилитров) и только после этого включение в сеть напряжением 220 В 50 Гц. Выход прибора в рабочий режим происходит через 15-20 минут после включения. За это время проводится укладка и адаптация пациента, а так же знакомство врача с историей заболевания, данными клинического, рентгенографического и лабораторного обследований.

Термография области подбородка и околоносовых пазух производится в прямой проекции (дна полости рта - с приподнятым подбородком), а угол челюсти, поднижнечелюстные лимфатические узлы, околоушная слюнная железа - при повороте головы на 50-60°.

Пациента располагают в кресле с высокой спинкой или на стуле с фиксатором для головы (очень удобно - стоматологическое кресло) на расстоянии не менее 2,5 метра от тепловизионной камеры. Обязательно надо следить за тем, чтобы больной перед обследова- нием не получал каких либо сосудосуживающих и сосудорасширяющих средств или физиопроцедур.

На этом заканчивается подготовительный период и начинается термографическое исследование.

На экране видеоконтрольного устройства врач видит четкую тепловую картину поверхности лица, где "горячие" участки имеют светлый цвет, "теплые" — серо-темный, а "холодные" - черный цвет, а в нижней части экрана - шкалу "серого", представляющую собой полосу тонов от светлого к черному.

Качественное и количественное определение термоасимметрии производится при работе прибора в режиме "изотермы". Поворачивая ручки "ширина" и "уровень изотермы", последовательно выделяют симметричные зоны, соответствующие кожной проекции интересующих областей. При этом необходимо добиться стабильно четкого изображения выделенных изотермических зон и только после этого по шкале "серого" определять температурный перепад - термоасимметрию. Таким образом производится качественное определение термоасимметрии. Для количественного определения термоасимметрии нами откалибрована шкала "серого" и определена цена ее деления. Для определения абсолютных величин радиационной температуры и калибровки шкалы "серого" необходимо использование выносного эталонного излучателя со стабилизированной температурой, принятой нами для данных исследований - 32°С.

После проведения термоскопии производятся тепловизионные снимки - термограммы. Количество снимков индивидуальное для каждого больного. Последний снимок при исследовании каждого пациента - изображение эталонного излучателя.

Для интерпретации тепловизионных изображений используют визуальный (качествен- ный) и количественный способы оценки.

При визуальном анализе термограмм в первую очередь устанавливают наличие или отсутствие термоасимметрии. При выявлении зоны повышенного теплового излучения проводят описание ее по следующим признакам: по локализации, размерам, форме, структуре и степени интенсивности излучения.

2.8 Термодиагностика

При количественной оценке проводится измерение термоасимметрии, т.е. разности температуры между симметричными областями, а также определение абсолютного значения радиационной температуры в исследуемых зонах. При одностороннем развитии процесса можно ограничиться только количественным определением термоасимметрии (ДТ). При двухсторонних процессах, когда термоасимметрия может быть выражена незначительно, желательно определение абсолютного значения радиационной температуры, которое в этих случаях является диагностическим критерием выраженности патологических изменений.

Количественное определение термоасимметрии и абсолютного значения радиационной температуры осуществляется следующим образом: после выделения изотермой зоны патологической гипертермии на шкале "серого" замечают положение "метки изотермы" (ширина метки - порядка 2 мм - должна поддерживаться постоянно на протяжении одного исследования), после чего аналогичным образом фиксируется положение "метки" при выделении симметричной области противоположной стороны. Зная цену деления шкалы и разницу между положениями "метки изотермы", определяют количественное значение термоасимметрии.

При определении абсолютного значения радиационной температуры положение "метки изотермы", при выделении зоны патологической гипертермии, сравнивают с ее положением при выделении изотермой эталонного излучателя, температура которого известна и постоянно поддерживается на уровне 32°С. Как и в предыдущем случае, определяется термоасимметрия (ЛТ), но уже по отношению к эталонному излучателю. Абсолютное значение радиационной температуры равно 32°С ±ДТ.

32°С + ДТ в случае смещения "метки изотермы" при выделении зоны патологической гиперемии относительно замеченного положения "метки" от эталонного источника вправо, т.е. в сторону высоких температур (светлые тона) и 32°С - ДТ — при смещении метки влево (темные тона).

Заключение о результатах термографического исследования можно дать и сразу после термоскопии, проводя визуальную и количественную оценку тепловизионного изображения непосредственно с экрана, или после получения термограмм.

Прежде чем перейти к описанию вариантов тепловизионных изображений при различной патологии челюстно-лицевой области, необходимо рассмотреть типичное распределение температурных зон на нормальной фронтальной термограмме лица и шеи у здоровых людей.

На нормальной фронтальной термограмме лица и шеи всегда определяются "горячие" — гипертермичные (светлые), "холодные" — гипотермичные (темных тонов, вплоть до черного), а также промежуточные (светло- или темно-серые) — изотермичные участки, расположенные, как правило, симметрично по обе стороны от срединной линии.

"Горячие" участки возникают прежде всего там, где имеется усиленное кровоснабжение; в местах слабого развития подкожного жирового слоя, в естественных углублениях. Темные тона "холодных" зон на нормальных термограммах соответствуют областям, обычно отличающимся или пониженной васкуляризацией, или участками кожи, непосредственно прилегающим к костям. Кроме этого, экранирующим инфракрасное излучение действием обладает волосяной покров.

Таким образом, на нормальной фронтальной термограмме лица гипертермичными областями являются внутренние углы глазниц,носогубные складки (иногда весьносогубный треугольник), губы. Гипотермичные области - волосистая часть головы, брови, ресницы, нос, щеки, область подбородка. Изотермичной областью, т.е. с промежуточным значением температуры, является лоб, но необходимо отметить, что нос, щеки и подбородочная область также могут быть изотермичными.

На нормальной фронтальной термограмме шеи гипертермичными областями являются: проекция щитовидной железы, надключичные и подключичные области, гипотермичными - щитовидный хрящ, проекция ключиц, изотермичной областью - проекция кивательных мышц шеи.

Воспалительные процессы в челюстях - отмечается изменение кожной температуры участков, соответствующих локализации их проекции. Величина термоасимметрии при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей находится в прямой зависимости от выраженности заболевания. У больных острым (обострившимся хроническим) периодонтитом термоасимметрия лица обычно не превышает 1,0°С. Гипертермия соответствует локализации очага поражения, контуры четкие, структура однородная. При остром одонтогенном остеомиелите количественная характеристика очага такая же, но термоасимметрия лица составляет 1,5-2,5°С. Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани, окружающие челюсть (надкостницу), т.е. у больных острым периоститом, вызывает изменение качественных и количественных характеристик очага поражения: локализация гипертермии

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

превышает размеры очага, контуры нечеткие, структура однородная, термоасимметрия составляет 1,0-1,8°С (табл. 2.8.1).

Таблица 2.8.1.