Цитология ран и гнойного экссудата

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран. От целесо- образности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживления раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного.

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патомор- фологии и клинике раневого процесса. Этому может способствовать изучение цитологии ран как показателя процесса ее заживления.

В 1913 г. Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого отделяемого. Этот метод получил распространение после опубликования М.П. Покровской и М.С. Макаровым в 1942 г. монографии "Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны". Авторы, по предложению Н.Н. Бурденко, поставили перед собой цель найти методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в следующем: предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать. На стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков. В процессе нанесения отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла приходит в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности. Затем рекомендуется мазки - отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на 15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков-отпечатков осуществляется по методу Романовского-Гимза и по Граму (для выявления микроорганизмов).

М.Ф. Камаевым (1970) предложен метод поверхностной биопсии, который заключа- ется во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным

2.3. Цитология ран и гнойного экссудата

шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля. Полученный материал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем, фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто- фиброзного) слоя раны, но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше данных о течении регенеративного процесса в ране. Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазмати- ческими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосудистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроор- ганизмов, попавших в рану.Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции организма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на разных стадиях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулентности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорганизмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьшению интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной инфекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте разреза гноя нет, лишь естькровянистоеотделяемое, лейкоцитоввранемало, фагоцитознизкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхро- матозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указывают на активизацию вирулентной микрофлоры.

Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморфноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоциты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое чис- ло полибластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. Наличие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больного. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляциями. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфек- ции, а массовое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматичес- кие клетки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находятся в раневом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток - на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахождение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на определенные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и фазы раневого процесса:

I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточ- ные элементы нормальной крови, фибрин.

II. Дегенеративно-воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цитограмм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одноядерные клетки.

III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней): Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения); Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появление клеток типа фибробластов и макрофагов.

М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три основных периода:

1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление (гнойно-некротическая фаза);

2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, которая выполняет рану (фаза грануляции);

3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего (фаза эпителизации).

Фазу грануляций и эпителизации, по моему мнению, можно объединить под одним названием - фаза регенерации.

При цитологическом исследовании мазков В.Т.Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.), степень фагоцитоза {завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число. Микроорганизмы автор учитывал методом "плюсов": "+"- единичные колонии в поле зрения, "++"- часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат, "++++"- густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+) соответствовал 10 клеткам, обнаруженным в поле зрения. Учитывая остальные клеточные элементы экссудата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения.

Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса зажив- ления гнойных ран лица и шеи дал В.И. Польский и соавт. (1965). Они впервые привели количественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран.

Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно-лицевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер. В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление слущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы. В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и моноциты. Среди соединительно- тканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцитированными микробами, эритро- цитами и обрывками лейкоцитов. Через сутки после операции количество слущенных эпите- лиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усиливались дегенеративные процессы. Количество лимфоцитов увеличивалось, по прежнему абсолютное их большинство составляли малые лимфоциты. Количество макро-фагов увеличивалось. На 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпителиальных клеток. Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов значительно превышало число неизмененных. Бактериальная обсемененность резко снижалась по сравнению с предыдущим периодом. В ране зарегистрировано появление большого количества соединительнотканных макрофагов, на 3-й сутки - фибробластов. С 4-5 суток наблюдался переход от макрофагальной фазы к фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис.2.3.1-2.3.4).

Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно-лицевой области у людей разного возраста. Результаты цитологического исследования, проведенных Ю.Ф. Григорчуком (1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препарате определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 %), большая часть которых оказалась дегенеративно-измененной. Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал. Через сутки после начала лечения в препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена. Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным. Количество микробной флоры уменьшалось. На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение числа нейтрофилов (80-90%), лишь незначительная часть их оказалась измененной. Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер. В препаратах наблюдались гистиоциты, моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов. На 7-й день в препаратах - соскобах и отпечатках с раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные нейтрофилы, значительное количество макрофагов, ретикулоэндотелиальные клетки, фибробласты. Микробная флора встречалась очень редко.

Рис. 2.3.1. Скопление микроорганизмов вокруг лейкоцитов у больного с одонтогенным абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.

Рис. 2.3.2. Наличие микроорганизмов в раневых отпечатках больного флегмоной.