Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время (курация больных).

Информация по теме:

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Множественные переломы костей – это тяжелая травма, часто сопровождающаяся развитием шока, кровопотерей и общим тяже­лым состоянием раненого. Наиболее часто наблюдаются множе­ственные переломы костей нижних конечностей, а также таза и конечностей.

Общее состояние определяется характером и количеством переломов, их локализацией, тяжестью повреждения мягких тканей, вели­чиной кровопотери и осложнениями. Гипокоагуляция в остром периоде спо­собствует увеличению кровопотери, а развивающаяся на 2–3-й день гиперкоагуляция может быть причиной тромбоэмболических осложнений. Нередко смертельным осложнением при множест­венных переломах является жировая эмболия. Помощь, проведе­ние реанимационных мероприятий и лечение должны быть осу­ществлены как можно быстрее и полно с одновременным решением диагностики повреждений всех локализаций. Правильная оценка каждого из них, установление ведущей травмы позволяют выбрать оптимальные сроки, очередность, объем и методику оперативного вмешательства.

Диагностика множественных переломов представляет трудно­сти, т. к. часто пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Тщательно клинически обследуют больного. Особенно важной для диагностики множественных переломов является рентгено­графия всего скелета.

Проводят противошоковые мероприятия, обезболивание мест переломов. Следует иметь в виду, что правила транспортной иммо­билизации при множественных переломах не всегда могут быть соблюдены. В таких случаях раненого укладывают на специально подготовленные носилки в наименее болезненном положении или на специальные вакуум-иммобилизирующие матрац-носилки.

В специализированном лечебном учреждении тактика при лечении больных с множественными переломами заключается в одновре­менном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов.

В первую очередь проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормали­зуют кровообращение, устраняют расстройства дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. В этот период оператив­ные вмешательства проводят только по жизненным пока­заниям, в основном при продолжающемся кровотечении. Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами.

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют только после выведения раненого из шока при стабильных гемодинамических показателях. В зависимости от состояния и тяжести предстоящего вмеша­тельства его проводят в один или два этапа. Как правило, осущест­вляют мероприятия консервативного характера: репозицию отломков и наложение гипсовой повязки, внеочаговую чрескостную фиксацию компрессионно-дистракционными аппаратами или аппаратами одноплоскостного действия при нестабильном состоянии раненого.

Остеосинтез применяют по строгим показаниям и чаще как отсроченное оперативное вмешательство.

При множественных и сочетанных переломах костей, осложнен­ных шоком, фиксация отломков аппаратами в режиме транспортной иммобилизации является составной частью комплексной противошоковой тера­пии.

Реконструктивно-восстановительные операции вынужденно откладывают на последующие периоды восстановительного лечения, когда осуще­ствление оперативных вмешательств не угрожает утяжелением общего состояния.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ

К сочетанным переломам костей относятся переломы, сочетаю­щиеся с травмой органов грудной, брюшной полостей или черепа.

Сочетанная травма – это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений. Каждая из травм может и не быть опасной для жизни, однако вместе они приводят к возникновению важного самостоятельного компонента травмы – феномена взаимного отягощения повреждений и, в ряде случаев, могут оказаться смер­тельными. Повреждения характеризуются тяжестью общего со­стояния и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство сочетанных переломов со­провождается травматическим шоком, массивной кровопотерей, нередко терминальным состоянием, требующим проведения со­временных неотложных реанимационных мероприятий.

Наиболее часто переломы сочетаются с повреждением органов брюшной полости: кишечника, селезенки, печени, почек и разры­вами мочевого пузыря. Повреждения грудной клетки отличаются крайней тяжестью, сопровождаются переломами ребер, образова­нием гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфи­земы, разрывом легких.

Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов груди, живота и опорно-двигательного аппарата во многом опреде­ляется тяжестью общего состояния и трудностями диагнос­тики.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевремен­ности диагностики ведущих повреждений внутренних органов (доминирующая травма), сопровождающихся внутренним крово­течением и являющихся причиной нарушения дыхания и кровооб­ращения. Тяжесть состояния заставляет травматолога решать параллельно две задачи – лечебную и диагностическую.

Срочная диагностика преследует цель выявить и немедленно устранить последствия травмы, угрожающие жизни: ранение сердца, крупных сосудов, напряженный пневмоторакс. Быстрое и точное распознавание всех повреждений, определение правильных показаний к хирургическому вмешательству доступны опытным травматологам широкого профиля.

Применение объективных приемов, таких как проколы поло­стей (торако-, лапароцентез), люмбальная пункция, наложение фрезевых отверстий на черепе, катетеризация и контрастирование мочевого пузыря, рентгенография всего скелета, компьютерная томография позволяют свое­временно установить правильный диагноз.

Оказание помощи. Первая помощь такая же, как и при множе­ственных переломах.

Лечение. Проводят реанимационные мероприятия: оста­навливают кровотечение, восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройств дыхания в со­четании с комплексным лечением шока. Оперативные вмешатель­ства проводят по жизненным показаниям (продолжаю­щееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждения жизненно важных внутренних органов).

Диагноз сочетанного повреждения представляет большие труд­ности у пострадавших с травмой черепа, находящихся в бессозна­тельном состоянии.

По показаниям проводят мероприятия консервативного и опе­ративного (трепанация черепа) характера по поводу черепно-мозговой травмы.

В первый период применяют временный атравматичный и вместе с тем достаточно надежный метод фиксации костей. Этим требованиям отвечает чрескостная фиксация отломков костей про­стейшими аппаратами или гипсовой повязкой.

Вопрос о выборе постоянного метода лечения решают после вы­ведения больного из тяжелого состояния, как правило, не рань­ше 2-3 недель после ранения.

Дальнейшая лечебная тактика при сочетанных травмах в от­ношении переломов такая же, как при множественных перело­мах костей.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Поражения, вызванные одновременным или последова­тельным воздействием двух или более поражающих фак­торов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными. Поражения обозначают по одному или нескольким по­ражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбини­рованные термо-механические поражения (КТМП).

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные радиационные поражения (КРП) отличаются от повреж­дений, вызванных обычными видами оружия. Они характери­зуются «синдромом взаимного отягощения» – лучевая болезнь ухудшает течение и исходы переломов, которые в свою очередь отягощают течение и прогноз лучевой болезни.

Таблица *

Классификация комбинированных радиационных поражений

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

1. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций (первые часы и сутки). Представлен наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травмы.

Период преобладания нелучевых компонентов. Отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают ин­фекционные осложнения, раневое истощение, интоксика­ция, анемия.

Период преобладания лучевого компонента. В период разгара лучевой болезни развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают много­численные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. Отмечается генерализация раневой инфекции. Лучевая болезнь увеличивает зону некроза ран и время сращения переломов, так как этот период совпадает с началом консолидации перелома. Замедленное сращение переломов обусловлено снижением реге­неративных возможностей и дистрофическими процессами, про­исходящими в организме при лучевой болезни.

Период восстановления, реабилитации. Четвертый период (период восстановления) характери­зуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - ас­тенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Отсутствие у личного состава индивидуальных дози­метров для регистрации дозы радиационного воздей­ствия затрудняет персоналу военно-медицинской служ­бы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни.

Первая и доврачебная помощь включает остановку кровотечения, наложение асептиче­ской повязки, введение обезболивающих препаратов, наложение транспортной иммобилизации. Раненого выносят из зоны радио­активного заражения. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь - на­девают противогаз. Купируют первичную лучевую реакцию при тошноте и рвоте, внутрь дают радиопротекторы.

Первая врачебная помощь. Проводят дози­метрию и частичную санитарную обработку раненых, смену повязок, загрязненных РВ. Остальные мероприятия проводят так же, как и при обыч­ных огнестрельных переломах.

Квалифицированная помощь. После дозиметрического контроля и санитарной обработки проводят ком­плексную терапию шока, операции по жизненным показаниям (разрушение конечности, повреждение магистральных сосудов, нарастающий отек при синдроме длительного сдавления, анаэроб­ная инфекция), вводят антибиотики, осуществляют мероприятия по выведению РВ, попавших в желудочно-кишечный тракт, и ле­чение лучевой болезни. При выполнении оперативных вмешательств следует тщательно проводить гемостаз, вводят препараты, повышающие свертываемость крови (аминокапроновая кислота, кальция хлорид, витамин К, проводят прямые переливания донорской крови).

Специализированная помощь. При радиационных комбинированных поражениях как можно раньше начинают комплексное лечение лучевой болезни. Лечение переломов проводят по общим правилам. Метод лечения выбирают в зависи­мости от характера и локализации перелома с учетом тяжести лучевой болезни. Обязательно применяют антибиотики. Все необходимые хирургические вмешательства предприни­мают как можно раньше, в начале скрытого периода болезни. В период разгара лучевой болезни – только по жизненным по­казаниям.

При очень тяжелых ранениях конечности, сопровождаю­щихся раздроблением костей, повреждением сосудов, нервов, целесообразно расширять показания к проведению ампутации по первичным показаниям.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные термомеханические поражения КТМП представляют собой сочетание ожогов, получен­ных при воздействии на организм светового излучения ядер­ного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с ме­ханическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее лока­лизация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического тече­ния механо-термических поражений.

Развивается слож­ный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обоженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное зна­чение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипото­нии способствует нарастанию гипоксемии, ацидозу, по­явлению в крови токсических веществ медиаторов вос­паления. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функ­ции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в боль­шей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ра­нения, множественные повреждения опорно-двигательно­го аппарата) вначале вызывает преобладание в клиничес­кой картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется более продолжи­тельный по течению ожоговый шок.

Ожог и механическое повреждение и после устране­ния шока продолжают отягощать состояние пораженно­го и создают серьезные затруднения при проведении ле­чения.

Сращение переломов, сочетающихся с ожогами как в одной, так и в разных анатомических областях, происходит замедленно. Наиболее неблагоприятным является сочетание ожога и перелома в одной и той же анатомической области.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

легкообожженных с поверхностными, преимуществен­но ожогами II-IIIа степени, не превышающими 10% по­верхности тела;

обожженных средней степени тяжести, к которым от­носят:

пострадавших с обширными (более 10% поверх­ности тела) ожогами) П-Ша степени;

имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ог­раниченной площади (до 10% поверхности тела);

тяжелообожженных; у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Догоспитальная помощь существенных отличий не имеет. Дополнительный объем предусматривает питье щелочно-солевых растворов. При оказании первой врачебной помощи тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривен­но струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первич­ную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяже­сти шока следует переливать до 2-3л этих растворов.

Квалифицированная и специализированная помощь. Проводят комплексную терапию ожогового и травматического шока. При переломах, сочетающихся с ожогами в одной и той же анатомической области осуществляют некротомию, фиксацию отломков производят компрессионно-дистракционными аппаратами. Иммобилизация отломков гипсовой повязкой может быть применена лишь при различной локализации ожога и перелома.

При ограниченных, но глубоких ожогах, сочетающихся с переломом, выполняют раннюю некрэктомию, репозицию отломков, и их фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом. Костные отломки прикрывают мышцами и проводят пластическое закрытие раны кожными трансплантатами (сплошными или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).

Общее тяжелое состояние, угрожающее жизни при переломе, сочетающемся с глубоким распространенным ожогом, является показанием к ампутации конечности.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воз­действия на организм отравляющих веществ, механичес­кой или термической травм. При различных ситуациях от­равляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудоч­но-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях раз­виваются комбинированные химические поражения, име­ющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ.

При всех химических поражениях развиваются симпто­мы местного и общего (резорбтивного) действия химичес­кого агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного дей­ствия, последние оказывают и местное воздействие. Оно про­является фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ ха­рактеризуется значительными деструктивными изменени­ями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану раз­вивается характерная клиническая картина интоксикации. С первых минут после пораже­ния возникают резкое возбуждение, одышка, некоорди­нированные движения. Затем развиваются гиперсалива­ция, клокочущее дыхание, судороги вначале тонического характера, постепенно перерастающие в клонические, ге­нерализованные. Развивается бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступает коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротически­ми изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вя­лой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности: от раны исходит специфический запах иприта (гор­чицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхно­сти можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ; ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску; через 3-4 часа после воздействия иприта появляется отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи; к исходу первых суток на коже вокруг раны образу­ются небольшие пузыри (буллезный дерматит), ко­торые затем сливаются друг с другом; общерезорбтивное действие иприта проявляется угне­тением, апатией, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, рвотой, повыше­нием температуры тела до 38,0-39,5°С, геморрагичес­ким энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы пере­стают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Повер­хность раны тусклая, в последующем выполняется блед­ными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны про­текает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием по­здно отторгающихся секвестров. Поражение суставов со­провождается некрозом суставных хрящей и околосустав­ных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ тре­буют первоочередных лечебных мероприятий, направлен­ных на ликвидацию проявлений интоксикации и восста­новление жизненно важных функций организма.

Первая врачебная помощь включает: частичную санитарную обработку, при возможности, со сменой белья и обмундирования; повторное введение антидотов; оксигенотерапию и искусственное дыхание с помо­щью кислородных ингаляторов; при поражении ФОВ - введение раствора промедола, сердечных и дыхательных аналептиков и прессорных средств, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

При поражении ФОВ обработку кожных покровов вокруг ран проводят смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны- 5% раствором двууглекислой соды; при поражении ипритом - обработку кожных покро­вов вокруг раны - 10% спиртовым раствором хлорами­на, а раны - 5-10% водным раствором перекиси во­дорода; при поражении люизитом - обработку окружности раны - 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а раны - 5% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицин­ская помощь раненым с комбинированными химически­ми поражениями заключается прежде всего в хирургичес­кой обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в по­здние сроки. Оперативное вмешательство противопоказа­но при наличии отека легких, выраженной асфиксии, су­дорогах, снижении артериального давления ниже 80 мм рт. ст. и тахикардии более 120 ударов в минуту.

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в стро­го установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тща­тельно, поскольку она может длительно удерживать ОВ.

Иссечение мышц также должно быть достаточно ради­кальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удержи­вает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с над­костницей и окружающими мягкими тканями. Проводят резекцию концов отломков, зараженных ОВ, в пределах здоровых тка­ней. Рану рыхло тампониру­ют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим ра­створом из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этиленгликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичного шва во всех случаях недопустимо. Иммобилизацию отломков осуществляют простейшими аппаратами, поскольку применение гипсовой повязки ограничено из-за возможного развития отека тканей.

Все манипуляции во время операции произво­дят с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорами­на. При нарушении целостности перчаток их снимают, обрабатывают руки дегазирующей жидко­стью и надевают новые. Соблюдают правила «токсикологической асептики».

Наряду с хирургической обработкой ран проводят антидотную, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстанов­ление функций жизненно важных органов и дезинток­сикацию. В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкладывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация. Прежде всего, механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1—2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и характеризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого повреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебральных расстройств.

Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. " Клиническая картина достаточно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена такими синдромами, как острая «сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множественные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лечение должно осуществляться комплексно.

Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфекции. Наступает оно обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых случаях — и месяцев.

Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регенерацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних органов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановительное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

Для правильного решения лечебно-практических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее доминирующее) поражение, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть «общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия контакта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при массовых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений.

Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симптомов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других сочетаниях).

Особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает в геометрической прогрессии. Это связано, прежде всего, с качесвенными изменениями в развитии шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов поступающих из нескольких очагов, а также истощением компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка времени переходит в: некомпенсированную стадию, суммарная кровопотери достигает 2—4 л. Значительно учащаются случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов — появление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхностях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта—является лишь на 2—3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время-отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают смешанную фирму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие после обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

Профилактика жировой эмболии заключается, прежде всего, в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших. Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы показано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочетании этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становится противопоказанным.

Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую шину при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно проводится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, возможных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохранению жизни пострадавшего.

Особенности клинического течения комбинированных поражений.

Особое место, как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой медицинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма сочетается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее ярко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим, оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.