Сортировочные группы

Существует всем известное, предложенное Н.И. Пироговым, деление пораженных на четыре группы:

I. "Агонирующие" - для выделения умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание".

Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина... к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".

II. «Неотложная помощь», подразумевает немедленное оказание помощи, при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте, с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию.

III. «Срочная помощь», когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью:

- подготовки к последующей эвакуации,

- исключения ухудшения состояния,

- облегчения транспортировки.

IV. "Несрочная помощь" означающая, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.

Огнестрельное ранение. Огнестрельной раной называется специфическое повреждение, возникающее в результате воздействия на ткани огнестрельного снаряда. Огнестрельное ранение – более широкое понятие, включающее в себя процесс огнестрельного повреждения и отражающее общее состояние организма раненого. Огнестрельные раны – особые травмы. Они отличаются тяжестью повреждений и сложностью лечения. Пулевые

Дробовые. Осколочные. Минно-взрывные. Сквозные. Слепые. Касательные. Проникающие. Непроникающие. Одиночные. Множественные. Эффект физического воздействия на ткани зависит от ранящего снаряда и от свойств поражаемой ткани (плотности, упругости, хрупкости, содержания воды и т.д.).
Одним из важнейших моментов, помогающий понять характер разрушения тканей при огнестрельных ранениях – это знание баллистики.

Баллистика ранящего снаряда. Внутренняя баллистика – движение снаряда в канале ствола. Внешняя баллистика – траектория движения снаряда во внешней среде. При этом впереди пули создаётся уплотнённый слой воздуха – головная ударная волна, а сзади – хвостовая. Терминальная баллистика – движение снаряда в тканях. Именно она, в конечном итоге, определяет тяжесть повреждений. Масса, форма и калибр пули влияют на характер ранения. Более устойчивыми считаются пули с большей массой, длиной и калибром. Короткие пули (9 мм.) быстро передают энергию тканям, срабатывает «останавливающий эффект». Остроконечные, удлинённые пули (7,62 мм.) формируют сквозные ранения. ОГНЕСТЕЛЬНАЯ РАНА: ЗОНА РАНЕВОГО КАНАЛА. ЗОНА УШИБА (первичного некроза). ЗОНА МОЛЕКУЛЯРНОГО СОТРЯСЕНИЯ (зона контузии: а. с необратимыми изменениями; б. с обратимыми изменениями).

РАНЕВОЙ КАНАЛ. ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭНЕРГИИ БОКОВОГО УДАРА образуются ВРЕМЕННО ПУЛЬСИРУЮЩИЕ ПОЛОСТИ, которые затем сливаются и формируют ПОЛОСТЬ РАНЕВОГО КАНАЛА. Диаметр выходного отверстия раневого канала всегда больше входного. ДЕВИАЦИЯ РАНЕВОГО КАНАЛА. ПЕРВИЧНАЯ и ВТОРИЧНАЯ (формирование отсеков). ПЕРВИЧНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ РАНЫ. ВСЛЕД ЗА СНАРЯДОМ В ТКАНЯХ ОБРАЗУЕТСЯ ЗОНА ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И В РАНЕВОЙ КАНАЛ ПОПАДАЮТ воздух, бактерии, инородные тела – обрывки одежды, земля и т.п. ЗОНА УШИБА: В стенках раневого канала всегда имеются некротические ткани, образовавшиеся от воздействия ранящего снаряда. ПЕРВИЧНЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ТКАНЕЙ (ОТ 0,1 ДО 1-2 СМ.) УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИ НЕУСТОЙЧИВОМ ПОЛЁТЕ СНАРЯДА. БЛАГОПРИЯТНАЯ СРЕДА ДЛЯ МИКРОФЛОРЫ.

ЗОНА МОЛЕКУЛЯРНОГО СОТРЯСЕНИЯ. Изменения на субклеточном уровне. ВТОРИЧНЫЙ НЕКРОЗ. ВОЗДЕЙСРВИЕ УДАРНОЙ ВОЛНЫ И ЭНЕРГИИ БОКОВОГО УДАРА. ВЛИЯВИЕ ТОКСИНОВ РАНЕВОГО КАНАЛА ВОЗМОЖЕН РЕГРЕСС. Общая зона поражения в 30-40 раз больше поражающего снаряда.

ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА. МНОГОФАКТОРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ: ВОЗДЕЙСТВИЕ УДАРНОЙ ВОЛНЫ, ГАЗА, ПЛАМЕНИ, ТОКСИЧЕСКИХ ПРОДУКТОВ, ОСКОЛКОВ БОЕПРИПАСА, ВТОРИЧНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ. В подавляющем большинстве – это комбинированные поражения - обширные раны, скелетная травма, ожоги, поражения ударной волной и отравления продуктами горения. При взрывной травме имеет место выраженный болевой синдром, геморрагический шок, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения, приводящие к осложнениям с обязательным развитием раневой инфекции, вплоть до сепсиса. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса. Болевой синдром. Кровотечение. Микробное загрязнение раны (первичное и вторичное)- присуще всем ранам, кроме операционных. Инфицированная рана (микрофлора в благоприятной среде начинает размножаться). Микрофлора становиться вирулентной в том случае, когда имеется благоприятная почва для её развития. Течение раневого процесса: Раневой процесс – это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определённой цикличностью и разделённый на фазы или периоды: Первичное очищение. Воспаление. Регенерация.

Первичное очищение. Спазм сосудов - паралитическое расширение - замедление кровотока – лимфостаз. Развивается травматический отёк, нарастает ишемия тканей, усиливается гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Просвет раневого канала суживается, и содержимое выходит наружу. На 3-4 сутки процесс стихает, или – прогрессирует.

Воспаление. Начинается после спадения отёка и определяется по формированию демаркационной линии, отграничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркация защищает организм от токсинов, с другой стороны, снижает транспорт веществ, в том числе, и лекарственных, в зону повреждения.

Регенерация: Заживление первичным натяжением. В основе лежит пролиферация мезенхимальных элементов. Некротические массы нейтрализуются фагоцитами, в рану активно перемещаются макрофаги, фибробласты, формирующие к 7 – 8 дню соединительнотканный рубец. Условие – небольшое разрушение тканей и плотное их соединение.

Вторичное заживление. Условие – в раневом канале некротические ткани, токсины, микрофлора и происходит нагноение раны (3-6 сутки). После очищения – грануляции – эпителизация – рубцевание. Эпителизация от краёв к центру.

Хирургическая обработка ран: Ранняя – первые 24 часа. Отсроченная – 24 – 48 часов. Поздняя – позже 48 часов. Первичная. Вторичная. Повторная. Первичная хирургическая обработка ран: Задачи: Рассечение раны. Удаление всех нежизнеспособных тканей. Гемостаз. Дренирование раневого канала. Условия: полноценное обезболивание (регионарная анестезия, наркоз) и квалифицированная бригада хирургов. Этапы хирургической обработки ран: Рассечение тканей. Удаление инородных тел. Иссечение тканей. Гемостаз. Реконструкция (сосудистый шов, шов нерва, восстановление сухожилий и мышц, а также укрытие костных отломков, сосудов и нервов). Дренирование. Дренирование является обязательным компонентом при выполнении хирургической обработки огнестрельной раны. Виды швов: Первичный. Условия: Обработка выполнена в первые 6-8 часов. Полностью удалены нежизнеспособные ткани и инородные тела. Обеспечен надёжный гемостаз. Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервов. Удовлетворительное состояние больного. Возможность наблюдать за больным 4-5 дн. Тампонирование раны преследует целью удержать рану открытой, обеспечить отток отделяемого и создание антисептической среды. Первичные провизорные швы (затягивают на 3-4 день). Отсроченный первичный (3-6 сутки). Вторичный ранний шов (10-18 день). Вторичные поздние швы. Кожная пластика. Наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!

Первая медицинская помощь: Комплекс противошоковых мероприятий. Остановка кровотечения. Асептическая повязка. Обезболивание. Транспортная иммобилизация. При отсутствии противопоказаний – антибиотики широкого спектра действия.

Первая врачебная помощь: Ранее наложенные повязки не снимаются, за исключением: необходимости ревизии жгута, загрязнения повязки отравляющими и радиоактивными веществами. Исправление повязки. Обкалывание раны антибиотиками. Серопрофилактика столбняка. Противошоковая терапия.

Квалифицированная медицинская помощь: Группа с признаками анаэробной инфекции. Пострадавшие с признаками шока – в противошоковую. С продолжающимся кровотечением – в операционную. При отсутствии кровотечения – операция во вторую очередь. Объём хирургической помощи - ПХО.

Специализированная медицинская помощь: Проводится общее лечение пострадавших, с целью коррекции гомеостаза и местное лечение ран, заключающееся в перевязках и различных хирургических операциях, направленных на восстановление анатомии и ликвидацию инфекции.