Повреждения сухожилий

Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезап­ного перенапряжения или удара по напряженному сухожилию.

Различают разрывы сухожилия на протяжении чаще на уровне перехода в мышечное брюшко и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Возника­ет при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки. Исключительно бывает у мужчин.

Клиника и диагностика. Резкая боль, иногда хруст в момент травмы. Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляется отсутст­вие тонуса и западание в верхней ее части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены.

Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой стороной.

Лечение. Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение - дистальный конец оторванного сухожи­лия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколь­ко ниже. Конечность иммобилизируют гипсовой торакобрахиальной повяз­кой на 5-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

Разрыв вращательной манжеты плеча. Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом расположенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фикса­ции мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (враща­тельная манжета плеча. Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча.

Клиника и диагностика на ранних этапах затруднена. Обычно больные обращаются после продолжительно­го реабилитационного лечения, которое не приводит к успеху.

Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двига­тельные расстройства - не удается отведение плеча. При попытке выпол­нить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать - рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения пле­чом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. Разрыв «вращательной манжеты» следует дифференцировать с повреж­дением подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

Лечение. Оперативное. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 недель в функционально выгодном положении. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновременное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющие выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Причина - резкое внезапное сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности, реже - прямая травма.

Клиника и диагностика. Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замыкается. Для сохранения опоры больные при движении максимально ротируют конечность кнаружи. Бедро в нижней трети отечное, на 2-3 сутки появляется обширный кровоподтек. При пальпации определяется болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечается его смещение вниз.

Лечение. Оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервированным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливается, сила ее используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомио-тенопластики, предусматривающий восстановление тонуса поврежденной мышцы и закрытие дефекта, аутотканями. Достигается это разделением четырехглавой мышцы на составляющие ее части, придания им тонуса, пластики дефекта окружающими аутотканями и закрытия их широкими мышцами в виде полы сюртука (Рис. 1).

Рис.1

Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 недель. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают в виде съемной гипсовой лонгеты еще в течение 1 месяца. Применяют тепловые, обезболивающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяжении длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких контрактур коленного сустава. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы сходный с повреждени­ями других сухожилий. Встречается чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки.

Клиника и диагностика. Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой. Область ахиллова сухожилия отечная, бывают кровоподтеки. При активном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной встать не может. Пальпаторно выявляется боль и отсутствие тонуса сухожилия.

Лечение. Лечение только оперативное - соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до конца пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 150°, в голеностопном - 100°. Сроки иммобилизации 6-8 недель. Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 месяца.

При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за рет­ракции мышц сшить сухожилие конец в конец не удается, необходимо прибегнуть к пластике. Применяют различные пластические операции (Чернавский А.В., 1953; Миронова З.С., 1969; Краснов А.Ф., 1979).

Отличительной особенностью метода А.Ф. Краснова является оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 недели циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до конца пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем еще на 3 недели накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном - до 90°. После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.