Реноваскулярная гипертония 4 page

Другие факторы риска бесплодия — профессиональ­ные вредности и прием некоторых препаратов. Напри-

мер, число сперматозоидов снижено при контакте с не­которыми пестицидами. Причиной нарушений считают изменение нормального отношения уровней тестостеро­на и эстрогенов. Другой хорошо изученный фактор рис­ка — ионизирующее излучение. Оно вызывает преходя­щее снижение числа сперматозоидов даже в дозе 0,1 Гр. Описано токсическое действие на половые железы (как правило, преходящее) таких препаратов, как сульфаса-лазин, циметидин и антагонисты кальция, а также куре­ния, употребления кокаина и марихуаны. Фертильность также снижают андрогены, которые часто применяют спортсмены для наращивания мышечной массы. Избы­ток тестостерона угнетает функцию гипофизарно-го-надной системы и, в конечном итоге, сперматогенез. Этот побочный эффект анаболических стероидов после отказа от них, как правило, исчезает, но бывает и необ­ратимым. Вредны также частые горячие ванны, баня или сауна, так как они повышают температуру в яичке и тем самым угнетают сперматогенез. Не ошибемся, если скажем, что для нормальной репродуктивной функции важно общее состояние здоровья.

Найти причину бесплодия помогают семейный анам­нез и особенности детского возраста. Например, среди родственников могут быть больные муковисцидозом, при котором бывает аплазия семявыносящего протока, или больные с нарушениями половой дифференциров-ки. Если бесплодие также имеется у родного брата или сестры, исключают делеции Y-хромосомы и другие хромосомные аномалии. Задержка полового развития встречается при синдромах Кальмана ии Клайнфельте-ра. Рецидивирующие респираторные инфекции — воз­можное проявление первичной цилиарной дискинезии. Выявить это нарушение — дело первостепенной важно­сти, так как благодаря современным методам искусст­венного оплодотворения мужчины с этой патологией могут иметь детей и передавать им генетические анома­лии, которые в естественных условиях элиминируются.

Физикальное исследование

Это исследование должно быть полным, так как бес­плодие бывает следствием системной патологии. При осмотре обращают внимание на вторичные половые признаки. Дефицит андрогенов проявляется скудным оволосением, гинекомастией и евнухоидным телосло­жением (размах рук при этом превышает рост).

Мошонку пальпируют в положении стоя. Поскольку молодых мужчин исследование мошонки часто приво­дит в смущение, мы предлагаем проводить его как мож­но быстрее, акцентируя внимание на следующих пока­зателях. При пальпации яичек обязательно отмечают их размер (длину и ширину) и консистенцию. Иначе размер яичка можно оценить с помощью орхидометра (рис. 46.6). Средние нормальные размеры яичка: дли­на — 4,6 см (3,6—5,5 см), ширина — 2,6 см (2,1—3,2 см), объем — 18,6 мл (+ 4,6 мл) (рис. 46.7). Консистенция — понятие не столь четкое, но ее можно описать как плот-

Глава 46. Мужское бесплодие

Рисунок 46.6. Орхидометр Прадера для измерения объема яич­ка. McClure RD: Endocrine investigation and therapy. Urol Clin North Am 1987; 14:471.

ноэластическую (нормальную) или мягкоэластическую (измененную). Размер и консистенция яичка важны, по­тому что в норме оно на 90% состоит из половых клеток на разных стадиях развития и семенных канальцев. По­этому уменьшение размера или изменение консистен­ции обычно указывают на нарушение сперматогенеза.

Важно исследовать и соседние с яичком структуры. Признаки патологии придатка яичка, расположенного позади и сбоку от яичка, — это уплотнение, болезнен­ность или объемные образования. Нужно также убедить­ся, что в мошонке пальпируется семявыносящий про­ток, ибо в 2% случаев причиной мужского бесплодия является аплазия семявыносящего протока. Набухшие вены лозовидного сплетения — симптом варикоцеле. Для его выявления исследование проводят в теплом по­мещении в положении стоя. Как правило, при осмотре сразу бросается в глаза асимметрия семенных канати­ков, а затем во время пробы Вальсальвы в расширенных венах ощущается толчок. Варикоцеле чаще бывает лево­сторонним и сочетается с атрофией яичка. Косвенные признаки варикоцеле — различные по размеру правое и левое яички.

При подозрении на бесплодие обязательно нужно ис­следовать предстательную железу и осмотреть половой член. Поступление спермы в верхнюю треть влагалища при половом акте может нарушаться из-за гипоспадии, искривления полового члена или фимоза. Бугристая и болезненная при пальцевом ректальном исследовании предстательная железа характерна для простатита. Уп­лотнение или узел в ней наблюдаются при раке — ред-

кой, но возможной причине бесплодия. Бывает, что при пальцевом ректальном исследовании удается пальпиро­вать увеличенные семенные пузырьки. Это наблюдает­ся при непроходимости семявыбрасывающих протоков.

Лабораторные исследования

Это один из важнейших этапов диагностики бесплодия.

Общий анализ мочи

Это простое и информативное исследование можно про­вести при первом посещении. Общий анализ мочи может выявить инфекцию, гематурию, глюкозурию или при­знаки поражения почек и косвенно указать на урологи­ческое, нефрологическое или системное заболевание.

Исследование спермы

Исследование спермы — основной источник сведений о сперматогенезе, гормональном статусе и проходимо­сти семявыносящих путей. Однако его показатели не­обязательно отражают фертильность. Их отклонения лишь предполагают снижение фертильности. При об­следовании бесплодных мужчин в 1992 г. ВОЗ установи­ла нижние границы нормы для основных показателей исследования спермы (табл. 46.6). Если показатели ниже этой границы, вероятность зачатия статистически значи­мо меньше. Эти соображения особенно справедливы в отношении числа и подвижности сперматозоидов. Сбор спермы. Нельзя забывать, что у одного и того же мужчины показатели исследования спермы непостоян­ны, причем на результат исследования влияет методика сбора спермы. Например, показатели колеблются в за­висимости от длительности полового воздержания. Ес­ли оно продолжается не дольше 1 нед, за каждые сутки полового воздержания объем эякулята возрастает на

Рисунок 46.7.Средний объем яичка в зависимости от возраста. Вертикальные отрезки показывают разброс значений. Zach-man M et al.: Testicular volume during adolescence: Cross-sectional and longitudinal studies. Helv Paediatr Acta 1974; 29:61, and McClu-re RD: Endocrine investigation and therapy. Urol Clin North Am 1987; 14:471.

Глава 46. Мужское бесплодие

Таблица 46.6. Нижние границы нормы показателей ис­следования спермы

Объем эякулята 1,5—5,5 мл

Число сперматозоидов 20 млн/мл

Подвижность > 50%

Поступательное движение 2 (по четырехбалльной шкале)

Морфология > 30% нормальных сперматозои-

дов по классификации ВОЗ (> 4% по классификации Крюгера)

Отсутствуют агглютинация сперматозоидов и лейкоциты,

вязкость не повышена

0,4 мл, а число сперматозоидов — на 10—15 млн мл^-1. Если период полового воздержания превышает 1 нед, снижается подвижность сперматозоидов. Чтобы избе­жать ошибок при интерпретации результатов, рекоменду­ется всегда исследовать сперму, собранную через 48—72 ч после последнего полового акта.

Для определения исходных показателей может потре­боваться исследование нескольких образцов спермы. Раньше было принято исследовать 3 образца. Однако сейчас, когда во внимание принимают соотношение между информативностью исследования и его стоимо­стью, достаточным считают исследование 2 образцов при условии, что показатели различаются меньше чем на 20%. Сперму можно собирать после мастурбации, прерванного полового акта (менее предпочтительно) или после обычного полового акта с презервативом, не содержащим спермицидов. Емкость для образца, стек­лянная или пластмассовая, должна иметь широкое гор­лышко и быть чистой, но необязательно стерильной. Поскольку подвижность сперматозоидов после эякуля­ции снижается, исследование нужно проводить в тече­ние 1 ч после сбора спермы. Транспортировку осущест­вляют при комнатной температуре. Физические свойства и количественные показатели. Све­жая сперма — это сгусток, который разжижается через 5-30 мин после эякуляции. Вязкость спермы обеспечи­вают вещества, вырабатываемые в семенных пузырьках, аразжижение — протеазы, в частности ПСА, секретируе-мые предстательной железой. Вязкость измеряют после разжижения эякулята, при этом отмечают однородность образца (отсутствие нитей). Минимальный объем эяку­лята в норме составляет 1,5 мл. Меньший объем может быть недостаточным для нейтрализации кислой среды влагалища. Малый объем эякулята — признак ретроград­ной эякуляции, непроходимости семявыбрасывающих протоков или дефицита андрогенов, а также неполного сбора спермы. Число сперматозоидов должно быть более 20 млн мл^-1, в противном случае вероятность зачатия снижается. Самый важный показатель — подвижность сперматозоидов. Ее оценивают через 1—2 ч после сбора спермы, учитывая обычно долю подвижных спермато­зоидов и характер их движения (скорость и поступа­тельность). В норме подвижных сперматозоидов долж-

но быть 50—60%, характер движения — соответствовать 2—4 баллам по шкале, где 0 баллов означает неподвиж­ность, а 4 балла — хорошее поступательное движение.

Другой важный показатель — морфология спермато­зоидов. Отклонения от нормы определяют по размерам и форме головки, средней части и хвостового отдела сперматозоидов. Согласно самым строгим критериям Крюгера, лишь 14% сперматозоидов в эякуляте имеют нормальную морфологию. Этот показатель определяет успешность экстракопорального оплодотворения, по­этому считается клинически значимым. Таким обра­зом, морфология сперматозоидов отражает фертиль-ность мужчины в целом и функцию яичка в частности, ведь морфологические свойства сперматозоидов опре­деляются в процессе сперматогенеза. Эти свойства нуж­но оценивать только в совокупности с результатами дру­гих исследований, чтобы точнее определить вероятность зачатия.

Автоматизированное исследование спермы. Чтобы избе­жать субъективности, предприняты попытки проводить компьютерную оценку подвижности, числа и морфоло­гии сперматозоидов. Эта методика включает получение цифрового изображения и обработку информации по заданным алгоритмам. При этом чаще всего оценивают число сперматозоидов, их подвижность и траекторию движения (криво- или прямолинейную), а также мор­фологию ядра. Хотя эта методика выглядит многообе­щающей, в присутствии предшественников спермато­зоидов и лейкоцитов она завышает число сперматозоидов на 30%. Кроме того, при высоком числе сперматозоидов исследование дает заниженный показатель подвижно­сти. И последнее, автоматизация исследования не ис­ключает субъективный фактор, поскольку параметры исследования задает оператор. В настоящее время авто­матизированное исследование спермы находится на ста­дии клинического изучения. В клиническую практику оно будет внедряться по мере стандартизации парамет­ров и программ для обработки информации. Выявление фруктозы в сперме и анализ мочи после эяку­ляции. Фруктоза в норме поступает в сперму из семен­ных пузырьков. Отсутствие фруктозы указывает на их врожденное отсутствие или обструкцию. Определение фруктозы показано при малом объеме эякулята и азоо­спермии. Фруктозу обнаруживают с помощью резорци­на, который в ее присутствии меняет окраску. Анализ мочи после эякуляции проводят для выявления сперма­тозоидов. Их присутствие в моче, собранной при первом после эякуляции мочеиспускании, указывает на ретро­градную эякуляцию. Анализ мочи после эякуляции по­казан при малом объеме эякулята и олигозооспермии у больных сахарным диабетом, у мужчин, перенесших операции на органах малого таза, в том числе на моче­вом пузыре, или забрюшинном пространстве, а также после медикаментозного лечения аденомы предстатель­ной железы. Наиболее частые изменения показателей спермы, наблюдаемые при мужском бесплодии, приве­дены в табл. 46.7.

Глава 46. Мужское бесплодие

Таблица 46.7. Частота изменений показателей исследо­вания спермы при мужском бесплодии

Показатель

Нормальные показатели 55

Отклонения только одного показа- 37

теля

Сниженная подвижность 26

Олигозооспермия 8

Малый объем эякулята 2

Изменение морфологии 1

Азооспермия 8

Исследование уровней гормонов

Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-го-надной системы помогает оценить сперматогенез и вы­явить основную причину бесплодия (гиперпролактине-мию, дефицит гонадотропных гормонов, врожденную гиперплазию коры надпочечников). Определение уров­ней ФСГ и тестостерона показано при бесплодии и числе сперматозоидов менее 10 млн мл^-1. Уровень тестостеро­на отражает не только функцию гипоталамо-гипофизар-но-гонадной системы в целом, но и гормональный ста­тус, а уровень ФСГ позволяет судить прежде всего о сперматогенезе. Определение уровней обоих гормонов выявляет почти все случаи (99%) эндокринного муж­ского бесплодия. Если уровни тестостерона и ФСГ от­клоняются от нормы, точно установить характер нару­шений позволяет определение уровней ЛГ и пролактина в сыворотке. Нарушения сперматогенеза могут быть обу­словлены поражением других органов, поэтому в зависи­мости от клинической картины определяют уровни ти-реоидных гормонов, исследуют функцию печени или других органов. Самые частые эндокринные болезни, выявлемые при мужском бесплодии, перечислены в табл. 46.8. При вторичном гипогонадизме помимо ФСГ и ЛГ определяют уровни АКТГ, ТТГ и СТГ. Если спер­матогенез почти нормален, снижение уровней ЛГ и ФСГ клинически незначимо, как и сниженный уровень ЛГ при нормальном уровне тестостерона. Уровень эст-радиола в сыворотке нужно определять только у мужчин с недоразвитыми вторичными половыми признаками или гинекомастией при любом уровне тестостерона в сыворотке.

Для оценки функции всех звеньев гипоталамо-гипо-физарно-гонадной системы можно провести стимуля­ционные или супрессивные пробы (рис. 46.8), хотя не­обходимость в них возникает редко. Как принято счи­тать, в отличие от обычных методов эти пробы, вмеши­ваясь в функцию гипофизарно-гонадной системы, спо­собны выявить в ней малейшие нарушения, например отсутствие обратной связи или истощение резерва той или иной эндокринной железы. Однако результаты проб у здоровых и у бесплодных мужчин часто одинаковы, что снижает их информативность.

Рисунок 46.8. Стимуляционные и супрессивные пробы, ис­пользуемые при исследовании гипоталамо-гипофизарно-го-надной системы.

Проведено крупное ретроспективное исследование, в котором установлена частота эндокринных заболева­ний среди 1035 бесплодных мужчин. Хотя до обследова­ния эти заболевания были заподозрены в 20% случаев, подтвердились они лишь в 9,6%. А если исключить слу­чаи повышения уровня ФСГ, эндокринные заболева­ния, влияющие на фертильность, встречаются у 1,7% бесплодных мужчин.

Итак, определение уровней гормонов при мужском бесплодии показано в следующих случаях.

1. Если число сперматозоидов менее 10 млн мл"¹.

2. При наличии нарушений половой функции (импо­тенции, снижения полового влечения).

3. При подозрении на поражение той или иной эндо­кринной железы (например, щитовидной).

Дополнительные исследования

Если перечисленными методами причину бесплодия ус­тановить не удалось, можно прибегнуть к дополнитель-

Таблица 46.8. Эндокринное мужское бесплодие

Глава 46. Мужское бесплодие

ным исследованиям. При этом нужно назначать только те, результаты которых могут изменить тактику лечения. Определение числа лейкоцитов в сперме. Лейкоциты все­гда содержатся в эякуляте. Возможно, они играют роль в иммунологическом надзоре и элиминации аномальных сперматозоидов. Лейкоцитоспермия — число лейкоци­тов в сперме более 1 млн/мл — может быть причиной снижения фертильности. При бесплодии лейкоцито­спермия встречается в 2,8—23% случаев. Как правило, преобладают нейтрофилы (табл. 46.9). Лейкоцитоспер-мию выявляют несколькими способами. При обычной микроскопии лейкоциты неотличимы от предшествен­ников сперматозоидов (например, сперматоцитов), их описывают как круглые клетки. Более чем в 70% случаев обилие круглых клеток в сперме объясняется поступле­нием предшественников сперматозоидов, хотя значе­ние этого явления непонятно. Отличить лейкоциты от предшественников сперматозоидов помогает окраска (например, по Папаниколау), отличить нейтрофилы от других типов лейкоцитов позволяет окраска на перок-сидазу. Самый надежный метод — иммуноцитологиче-ский с использованием моноклональных антител к по­верхностным лейкоцитарным антигенам.

Причина и источник лейкоцитоспермии не извест­ны. Не исключена роль воспаления при инфекциях, сенсибилизации иммунной системы антигенами спер­матозоидов, курения и употребления алкоголя. Каков бы ни был механизм поступления лейкоцитов в сперму, считают, что они находятся в активном состоянии. Ле­чение при лейкоцитоспермии описано ниже. Выявление антиспермальных антител. Яичко обладает уникальным свойством — оно защищено от иммунной системы гематотестикулярным барьером. При повреж­дении этого барьера и поступлении в кровь антигенов сперматозоидов возможно бесплодие. Чаще всего это происходит после травмы яичка и вазэктомии. Анти-спермальные антитела приводят к нарушеню транспор­та сперматозоидов или оплодотворения. Определение антиспермальных антител показано при агглютинации сперматозоидов, снижении их подвижности и травме или операциях на яичке в анамнезе, при лейкоцито­спермии, а также при бесплодии неясной этиологии.

Антиспермальные антитела выявляются в сыворотке, жидкой части спермы или на поверхности сперматозои­дов. Клинически последние значимы больше, чем анти­тела в сыворотке. Из всех классов антител агглютина­цию сперматозоидов вызывают только IgG и IgA. IgG

Таблица 46.9. Типы лейкоцитов при лейкоцитоспермии

Тип ___________________ Относительное количество

Нейтрофилы ++++

Моноциты и макрофаги +

Т-хелперы +

Т-супрессоры ++

В-лимфоциты +

поступает в сперму из семявыносящих путей и крови (1 %), IgA — только из семявыносящих путей. Антиспер­мальные антитела выявляют множеством методов, из которых чаще всего используют метод микроагглюти­нации. Отмытые подвижные сперматозоиды инкубиру­ют с полиакриламидными микросферами, покрытыми антителами к иммуноглобулинам человека. Связыва­ние микросфер со сперматозоидами указывает на нали­чие антиспермальных антител.

Гипоосмолярная проба. Самый важный показатель жиз­неспособности сперматозоидов — их подвижность. Но неподвижность клетки вовсе не означает ее гибель. На­пример, неподвижны, но нормальны по прочим показа­телям сперматозоиды, полученные у больных с первич­ной цилиарной дискинезией или взятые при пункции яичка. Такие сперматозоиды пригодны для микрома­нипуляций и экстракорпорального оплодотворения. Жизнеспособность клеток можно оценить с помощью гипоосмолярной пробы. Благодаря непроницаемости мембран жизнеспособные сперматозоиды в гипоосмо-лярном растворе (25 ммоль цитрата и 75 ммоль фрук­тозы) должны набухать. Набухание проявляется очень ярко: одновременно с набуханием головки спермато­зоида его хвостовой отдел часто скручивается в спираль. Помимо подсчета доли набухших клеток гипоосмоляр­ная проба позволяет выбрать из набухших сперматозои­дов один для дальнейшего искусственного оплодотворе­ния. Гипоосмолярная проба показана, когда в эякуляте отсутствуют подвижные сперматозоиды. Проба на пенетрацию яйцеклетки. В этой пробе in vitro оценивают проникновение сперматозоидов в яйцеклет­ку хомяка, лишенную прозрачной оболочки. При этом происходит межвидовое оплодотворение, но зигота не развивается. Проба на пенетрацию яйцеклетки помога­ет выяснить, происходит ли в сперматозоиде капацита-ция, и способен ли он проникнуть в яйцеклетку и оп­лодотворить ее. При бесплодии доля оплодотворенных яйцеклеток должна быть меньше, чем в норме. Надеж­ность пробы на пенетрацию яйцеклетки в разное время оценивали по-разному. Насколько результат этой про­бы отражает фертильность, вопрос спорный. Согласно большинству исследований, результаты пробы на пе­нетрацию яйцеклетки коррелируют с показателями ис­следования спермы. Не исключено, что сниженная спо­собность к пенетрации яйцеклетки указывает на низкую вероятность беременности после естественного или экс­тракорпорального оплодотворения. К пробе на пенетра­цию яйцеклетки прибегают только в тех случаях, когда нужны сведения о функциональных свойствах спермато­зоидов, например при бесплодии неясной этиологии, а также при выборе метода искусственного оплодотворе­ния (при удовлетворительном результате пробы — искус­ственное осеменение, в противном случае — экстракор­поральное оплодотворение и микроманипуляции). Проба на связывание с прозрачной оболочкой яйцеклетки. Дополнительно способность сперматозоидов к оплодо­творению можно исследовать с помощью пробы на свя-

Глава 46. Мужское бесплодие

зывание с прозрачной оболочкой яйцеклетки. В отличие от предыдущей пробы здесь используют прозрачную оболочку нежизнеспособной неоплодотворенной чело­веческой яйцеклетки. Прозрачную оболочку под мик­роскопом делят на две части, первую инкубируют со сперматозоидами заведомо фертильного донора (кон­троль), вторую — со сперматозоидами обследуемого. Затем подсчитывают число сперматозоидов, связанных с каждой половиной, и соотношение между числом свя­занных сперматозоидов обследуемого и донора. По­скольку эту пробу может проводить только специалист, имеющий опыт микроманипуляций, ее выполняют ред­ко, в основном после неудачного экстракорпорального оплодотворения, чтобы исключить неспособность спер­матозоидов проникать в яйцеклетку. Выживаемость сперматозоидов в шеечной слизи. Беспло­дие бывает результатом нарушения транспорта сперма­тозоидов по женским половым путям. Один из способов выявить это нарушение — исследовать выживаемость сперматозоидов в шеечной слизи. Посткоитальная про­ба заключается в исследовании шеечной слизи через 2—8 ч после полового акта примерно во время овуля­ции. Результат считают положительным, если шеечная слизь имеет жидкую консистенцию и в ней видны под­вижные сперматозоиды. В противном случае результат отрицательный, что указывает на наличие антиспер-мальных антител или нарушение транспорта сперма­тозоидов, вызванное другими причинами. Стандартная методика этой пробы не разработана, а на ее результат влияют разные факторы, например точное время овуля­ции, качество сбора материала.

Вместо посткоитальной пробы можно прибегнуть к более сложной — исследовать подвижность спермато­зоидов в капле шеечной слизи, помещенной на пред­метной стекло или в капилляр. Для контроля вместо шеечной слизи используют жидкую часть спермы. По сравнению с посткоитальной пробой это исследование информативнее. Нарушение подвижности спермато­зоидов в шеечной слизи — показание к искусственному осеменению с введением спермы в полость матки. Цитогенетические исследования. Мужским бесплодием могут проявляться небольшие генетические дефекты. По разным оценкам, аномалии половых хромосом или аутосом имеют 2—15% бесплодных мужчин с азооспер­мией или выраженной олигозооспермией. Эти анома­лии выявляют при цитогенетических исследованиях. Хромосомные аномалии исключают у мужчин с недо­развитыми яичками, повышенным уровнем ФСГ в сы­воротке и азооспермией. Самая частая хромосомная аномалия у бесплодных мужчин — синдром Клайн-фельтера (кариотип 47,XXY).

Выявление мутаций, вызывающих муковисцидоз, показа­но при муковисцидозе или его легкой форме — аплазии семявыносящего протока. Генетические дефекты при той и другой форме заболевания одинаковы. У мужчин с непальпируемыми семявыносящими протоками мута­ции гена CF обнаруживают в 80% случаев. По послед-

ним данным, мутации этого гена встречаются при изо­лированной обструктивной азооспермии и сочетании обструктивной азооспермии с хроническими синусита­ми и бронхоэктазами (синдром Янга). Выявление делеций Y-хромосомы. До 7% мужчин с оли­гозооспермией и 15% мужчин с азооспермией на фоне тестикулярной недостаточности имеют делеций одно­го или нескольких генов на длинном плече Y-хромосо­мы. Ответственными за тестикулярную недостаточность считают генетические дефекты в нескольких районах Y-хромосомы — AZFa, AZFb и AZFc (рис. 46.9). У бес­плодных мужчин при азооспермии чаще всего встреча­ется делеция гена DAZ в районе AZFc. У фертильных мужчин делеций этого семейства генов не выявлены ни разу. Но если на фоне перечисленных генетических дефектов сперматогенез частично сохранен, бывают успешны экстракорпоральное оплодотворение и мик-! романипуляции. Делеций этих генов выявляют при ис- | следовании Y-хромосомы лейкоцитов с помощью по-лимеразной цепной реакции. Оно показано при олиго-или азооспермии у мужчин с недоразвитыми яичками.

Лучевая диагностика

УЗИ мошонки с высокочастотными (7,5—10 МГц) дат- I чиками — наилучший способ выявить патологию яичка и окружающих структур. Оно обязательно при гидроце- I ле, когда из-за скопления жидкости во влагалищной оболочке яичко не пальпируется. Другое показание -любые патологические находки в области яичка.

Рисунок 46.9. Районы Y-хромосомы, в которых расположены гены, играющие роль в развитии мужского бесплодия. Район AZFc содержит ген DAZ, делеции которого приводят к бес­плодию.

Глава 46. Мужское бесплодие

С недавнего времени при подозрении на варикоце­ле применяют цветное допплеровское исследование (рис. 46.10). Оно позволяет измерить кровоток и диа­метр вен и тем самым оценить, насколько значимы структурные и функциональные отклонения. Диагно­стические критерии варикоцеле, по данным разных авторов, неодинаковы, но, как правило, аномальным считают диаметр вен лозовидного сплетения больше 2—3 мм. Второй диагностический критерий варико­целе — ретроградный кровоток во время пробы Валь-сальвы.

Флебография. В диагностике варикоцеле этот метод счи­тают самым достоверным. Если при пальпации мошон­ки варикоцеле находят у 30—40% мужчин со сниженной фертильностью, то при флебографии — у 70%. Флебо­графия с контрастированием почечной или яичковой вены — довольно инвазивный метод исследования. Оно осуществляется трансъюгулярным или бедренным дос­тупом. Подтверждением диагноза варикоцеле при фле­бографии считается ретроградный ток рентгенокон-трастного средства из почечной вены в лозовидное сплетение во время пробы Вальсальвы. Это исследова­ние довольно дорого и требует определенного опыта. Сейчас оно применяется в основном для контроля во время эмболизации яичковой вены и выявления реци­дива варикоцеле.

УЗИ ректальным датчиком с использованием высокочас­тотных (5—7 МГц) датчиков дает превосходное изобра­жение предстательной железы, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков и фактически заменило ангиографию в диагностике обструктивных заболева­ний, вызывающих бесплодие. Изменения, весьма подоз­рительные на непроходимость семявыбрасывающих про­токов при УЗИ ректальным датчиком, — это расширен-

ные семенные пузырьки (диаметром более 1,5 см) или се-мявыбрасывающие протоки (диаметром более 2,3 мм) в сочетании с кистами, кальцификатами или камнями про­токов (рис. 46.11). УЗИ ректальным датчиком также при­меняют для контроля во время трансуретральных вмеша­тельств по поводу непроходимости семявыбрасывающих протоков. Кроме того, это надежный метод диагностики опухолей предстательной железы и пороков развития се­менных пузырьков, семявыносящих и семявыбрасываю­щих протоков. УЗИ ректальным датчиком показано при малом объеме эякулята в сочетании с азооспермией или выраженной олигозооспермией и сниженной подвиж­ностью сперматозоидов.

КТ и МРТ таза помогают уточнить анатомию половых органов. Однако с появлением УЗИ ректальным датчи­ком применяются редко, в основном при правосторон­нем варикоцеле, которое нередко бывает проявлением патологии забрюшинного пространства, и криптор-хизме.

Биопсия яичка и генитография

Биопсия яичка при обследовании по поводу мужского бесплодия полезна тем, что помогает уточнить диагноз и в ряде случаев выбрать метод лечения. Обычно требу­ется местная анестезия и небольшой разрез на коже мо­шонки и белочной оболочке яичка. В яичке иссекают клиновидный участок и направляют его на гистологи­ческое исследование. При этом оценивают структуру и клеточный состав извитых семенных канальцев. Встре­чается несколько типов гистологических изменений, что учитывают при выборе тактики лечения.