Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Реноваскулярная гипертония 1 page





Реноваскулярная гипертония — самая частая форма симптоматической артериальной гипертонии, хотя рас­познают ее не всегда. Из всех случаев артериальной ги­пертонии нареноваскулярную приходится 5%. Несмотря на попытки разработать специфические для реноваску-лярной гипертонии исследования, ни одно из них нель­зя считать идеальным. Возможно, в диагностике помо­гут знание основных причин и понимание патогенеза реноваскулярной гипертонии (табл. 45.1). Почему так важно не пропускать случаи реноваскулярной гиперто­нии, объясняется несколькими причинами. Эта патоло­гия не всегда поддается медикаментозному лечению. Поражение почечной артерии склонно к прогрессиро-ванию, поэтому при неэффективности медикаментоз­ного лечения неизбежна окклюзия. Кроме того, ренова­скулярная гипертония — частая причина терминальной почечной недостаточности, особенно у пожилых. Гипер-рениновая артериальная гипертония предрасполагает к поражению сосудов разной локализации, в том числе це­ребральных и коронарных. И, наконец, восстановление проходимости почечной артерии может полностью или частично избавить от артериальной гипертонии и изле­чить почечную недостаточность. Артериальную гипер­тонию могут вызывать болезни почек (табл. 45.2). Часто она исчезает после своевременного выявления и лече­ния основного заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Об артериальной гипертонии при заболеваниях почек из­вестно с начала XIX в., а в 1898 г. Р. ТигерстедтиП. Берг­ман показали, что водорастворимое вещество, выделен­ное из коркового вещества почки здорового кролика и названное ренином, после в/в введения другому здоро­вому животному вызывает заметное и длительное повы­шение АД. В 1934 г. Г. Голдблатт описал 2 модели экспе­риментальной артериальной гипертонии. Первую он создавал, пережимая одну почечную артерию у здорового животного с двумя почками, причем АД возвращалось к норме, когда зажим удаляли. Эта модель соответствует одностороннему стенозу почечной артерии у человека, когда артериальная гипертония обусловлена гиперре-нинемией с активацией ренин-ангиотензиновой систе­мы. В таких случаях артериальную гипертонию могут из­лечить реконструктивные операции на почечной артерии, баллонная ангиопластика или нефрэктомия (рис. 45.1). Вторую модель Г. Голдблатт создавал, пережимая по­чечную артерию единственной почки. В этом случае ар­териальная гипертония возникала из-за задержки натрия и воды. При этом средства, угнетающие ренин-ангио-


Таблица 45.1. Причины реноваскулярной гипертонии

Частые

Атеросклероз (66% случаев) Фибромышечная дисплазия (33% случаев)

Фиброплазия интимы (около 5% случаев)

Фибромышечная гиперплазия (около 2% случаев)

Фиброплазия медии (около 80% случаев)

Фиброплазия субадвентициального слоя (около 15% случаев) Редкие

Узелковый периартериит Аортоартериит Артериовенозный свищ Аневризма аорты Коарктация аорты Медионекроз Лучевой артериит Атероэмболия

тензиновую систему, снижали АД только на фоне гипо-натриемии. Эта модель соответствует стенозу почечной артерии единственной почки или двустороннему стено­зу почечной артерии.

При атеросклерозе окклюзия почечной артерии ло­кализуется преимущественно в ее проксимальной трети и часто бывает проявлением системного поражения ар­терий, в том числе коронарных и сонных. Часто стеноз почечной артерии вызывает атеросклеротическая бляшка на стенке аорты, выступающая в просвет почечной арте­рии. Атеросклеротическое поражение почечной артериив основном встречается у пожилых мужчин. Заболевание нередко двустороннее (40% случаев) и прогрессирующее (44% случаев) с последующей окклюзией почечной арте­рии (16% случаев), несмотря на гипотензивную терапию.

Вторая частая причина реноваскулярной гипертонии в более раннем возрасте — фибромышечная дисплазия почечной артерии. На нее приходится треть случаев ре­новаскулярной гипертонии. Вплоть до 33% случаев про­грессируют, но окклюзия почечной артерии возникает

Таблица 45.2. Причины артериальной гипертонии при поражении одной почки

Абсолютные показания к хирургическому лечению

Рак почки

Нефробластома

Юкстагломерулярно-клеточная опухоль

Обструкция мочевых путей

Сморщенная почка

Относительные показания к хирургическому лечению

Рефлюкс-нефропатия

Поликистоз почек

Лучевой нефрит

Околопочечный фиброз (почка Пэйджа)

Сегментарная гипоплазия (почка Аск—Упмарка)

Туберкулез почки


 


Глава 45. Реноваскулярная гипертония



 



 


Рисунок 45.1. Модель артериальной гипертонии, воспроизведенной Г. Годцблаттом при пережатии одной из почечных артерий у крысы. А. Ранние изменения. Б. Диагностические критерии реноваскулярной гипертонии, установленные на основании экспе­риментов на животных. Одинаковыми римскими цифрами помечены сопоставимые экспериментальные и клинические дан­ные. Vaughan ED Jret al.: Clinical evaluation of renovascular hypertension and therapeutic decisions. Urol Clin North Am 1984; 11:393.


редко. Различают четыре морфологических типа фиб­ромышечной дисплазии (табл. 45.1). Среди них чаще всего (в 80% случаев) встречается фиброплазия медии. При этом на ангиограммах определяется симптом нит­ки бус — чередование утолщенной медии с аневризма­ми. Для детей этот тип фибромышечной дисплазии не характерен. При выявлении фибромышечной диспла­зии у потенциальных доноров почки с нормальным АД в 27% случаев в течение 7,5 года развивается артериаль­ная гипертония.

Итак, поражение почечных артерий часто прогресси­рует. Это лишний раз свидетельствует в пользу баллон­ной ангиопластики или реконструктивных сосудистых операций для сохранения функции почек и устранения артериальной гипертонии.

ПАТОГЕНЕЗ

Ренин-ангиотензиновая система (рис. 45.2) представляет собой каскад реакций, регулирующий АД, обмен натрия и калия, а также почечный кровоток. Ренин вырабатыва­ется клетками юкстагломерулярной зоны приносящих клубочковьгх артериол. Будучи протеазой, он действует на субстрат — ангиотензиноген (а2-глобулин, синтези­руется в печени) — с образованием декапептида — ангио­тензина I. АПФ, отщепляя две аминокислоты от ангио­тензина I, превращает его в октапептид — ангиотензин II, обладающий мощным сосудосуживающим действием. Кроме того, ангиотензин II стимулирует секрецию аль-


достерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Как только АД повышается, а обмен натрия нормализуется, секреция ренина замедляется.

Секрецию ренина регулируют барорецепторы прино­сящих клубочковых артериол, реагирующие на сниже­ние давления в артериальном русле почек, рецепторы клеток плотного пятна, реагирующие на замедленное поступление натрия в дистальные почечные канальцы, и симпатический тонус, который регулируется ргадре-норецепторами. В связи с этим к гиперсекреции ренина могут приводить потеря натрия, кровотечение, шок, сердечная недостаточность и стеноз почечной артерии.

Активность ренина в плазме зависит от потребления натрия и его экскреции с мочой — иными словами, от обмена натрия. Дефицит натрия активирует ренин-ан-гиотензиновую систему, а его избыток — тормозит. На рис. 45.3 представлена кривая зависимости активности ренина от обмена натрия, который оценивают по суточ­ной экскреции натрия с мочой.

Несомненно, ренин-ангиотензиновая система играет главную роль в патогенезе реноваскулярной гиперто­нии. Но есть и другие факторы. Как полагают, при этой патологии повышается симпатический тонус. У крыс с двумя почками и одной пережатой почечной артерией усилен выброс норадреналина. При этом блокада сим­патической передачи с помощью хлоризондамина вы­зывает снижение уровня норадреналина и АД. Другой фактор патогенеза реноваскулярной гипертонии — окись азота (N0). Добавление в пищу блокаторов синтеза N0



Глава 45. Реноваскулярная гипертония



 

л Обычный
  больные
п Обычный
  с метабо;
Взятие кр

Рисунок 45.2. Ренин-ангиотензиновая система.

у собак с двумя почками усугубляет артериальную ги­пертонию, вызванную пережатием одной почечной ар­терии. Считается, что N0 нейтрализует сосудосужи­вающее действие ангиотензина.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Самые частые причины стеноза почечной артерии (и, следовательно, реноваскулярной гипертонии) — атеро­склероз и фибромышечная дисплазия (табл. 45.1). Од­нако не всякий стеноз почечной артерии клинически значим и проявляется артериальной гипертонией. Кро­воток в почках снижается только при сужении почечной артерии по крайней мере на 70%, тогда и возникают клинические проявления ишемии почки. Выявить ис­тинное заболевание среди случаев стеноза, обнаружен­ного при ангиографии, помогает определение активно­сти ренина в плазме (рис. 45.4.).

Гиперрениновую артериальную гипертонию вызыва­ют и другие урологические заболевания — обструкция


мочевых путей, объемные образования почек (в том числе злокачественные опухоли) и хронический пиело­нефрит, чаше всего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюкс-нефропатия) (табл. 45.2). У отдель­ных больных после успешной операции по поводу ос новного заболевания нормализуются и активность ре нина в плазме, и АД. Однако при артериальной гипер-тонии, обусловленной заболеваниями почек, хирурги ческое лечение неэффективно. Большинству больньн требуется гипотензивная терапия.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследова­ние — источники ценных сведений об общем состоянии больного, о перенесенных болезнях и наследственно­сти. Находки, которые наводят на мысль о реноваску­лярной гипертонии, перечислены в табл. 45.3. Среди


 



 


Глава 45. Реноваскулярная гипертония



 


них возраст больного, внезапность появления артери­альной гипертонии, величина АД и его колебания, про­веденное лечение и его эффективность, а также пораже­ние тех или иных органов. При сборе анамнеза особое внимание обращают на перенесенные болезни почек и мочевых путей (гломерулонефрит, хронический пиело­нефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса или без него, гидронефроз, мочекаменную болезнь) и другие факторы риска (например, травму, облучение живота).

Внезапное появление артериальной гипертонии и бы­строе ее прогрессирование характерно для детей с неф-робластомой, молодых больных с фибромышечной дис-плазией и пожилых больных с атеросклерозом почечной артерии. При потере аппетита, похудании и недомога­нии следует в первую очередь исключить злокачествен­ную опухоль. Отек легких — довольно частое проявле­ние тяжелой реноваскулярной гипертонии на фоне дву­стороннего поражения почечной артерии и ХПН. От-


сутствие каких-либо симптомов, помимо повышенного АД, не исключает реноваскулярную гипертонию.

Физикальное исследование

Чтобы вьывить артериальную гипертонию и установить ее тяжесть, обязательно многократное измерение АД на каждой руке в разных положениях больного — стоя, сидя и лежа. Если АД трижды превышает 140/90 мм рт. ст., по­казано дальнейшее обследование. При офтальмоскопии уточняют, нет ли кровоизлияний, экссудатов и отека дисков зрительных нервов. При пальпации оценивают пульсацию периферических артерий. При снижении пульса на артериях ног и более низком АД на ногах, чем на руках, у молодых следует думать о коарктации аорты. Для этой патологии характерен также шум, выслушивае­мый между лопатками. При стенозе почечной артерии может выслушиваться систоло-диастолический шум справа или слева от срединной линии тотчас выше пупка.


 


      Число обследо­ванных Число исследо­ваний
д Обычный рацион — больные амбулаторные    
Обычный рацион — с метаболическими больные нарушениями    
Взятие крови в случайное время суток    

 

  Число обследо­ванных Число исследо­ваний
д Обычный рацион — амбулаторные больные D Обычный рацион — больные с метаболическими нарушениями 19 12 88 24
• Взятие крови в случайное время суток    

 




 


Рисунок 45.3. Активность ренина плазмы и суточная экскреция альдостерона в зависимости от суточной экскреции натрия у здо­ровых людей. Кривые похожи. Поскольку обследованные не соблюдали диету, полученную номограмму можно использовать в диагностике у амбулаторных больных и лиц, часто меняющих рацион. А. Активность ренина плазмы в полдень. Б. Суточная экс­креция альдостерона. Laragh JH: Hypertension Manual. York Medical Books, 1973.



Глава 45. Реноваскулярная гипертония


Глава■


 


Рисунок 45.4. Селективная почечная артериограмма при выра­женном стенозе почечной артерии у больного 65 лет с нор­мальным АД. Vaughan ED Jr: Laboratory tests in the evaluation of renal hypertension. Urol Clin North Am 1979; 6:485.

Лабораторные исследования

Реноваскулярная гипертония

Поскольку артериальная гипертония является ренова­скулярной нечасто, массовые обследования для ее выяв­ления неоправданны, особенно если учесть стоимость исследований и их ненадежность. По мнению ряда авто­ров, если это заболевание маловероятно, например при пограничной, легкой или умеренной артериальной ги­пертонии в отсутствие прочих характерных находок (табл. 45.3), а также при гипоренинемии достаточно обычного обследования. Больным с симптомами, по­дозрительными на реноваскулярную гипертонию, но от­носительно нетипичными, проводят неинвазивные ис­следования. Частота реноваскулярной гипертонии у этих больных составляет 5—15%, при этом, если чувствитель­ность и специфичность метода составляют 90%, предска­зательная ценность отрицательного результата доходит до 98%. Между тем предсказательная ценность положи­тельного результата в этом случае равна 32%, поэтому по­ложительный результат обследования оправдывает вы­полнение селективной почечной артериографии.

При характерных для реноваскулярной гипертонии симптомах, например тяжелой артериальной гиперто­нии (диастолическое АД выше 120 мм рт. ст.), не под­дающейся медикаментозному лечению, повышении уровня креатинина сыворотки, злокачественной арте­риальной гипертонии (с гипертонической ретинопати-


ей III— IV степени) артериография обязательна, даже если результаты неинвазивных методов отрицательны или сомнительны. В этом случае даже на фоне лечения ингибиторами АПФ высок риск почечной недостаточ­ности, в том числе ОПН.

Базовые исследования проводятся на начальном этапе и позволяют оценить общее состояние больного (рис. 45.5). Обязательны общий анализ крови, определение уров­ней электролитов и креатинина в сыворотке, АМК, глюкозы плазмы натощак, а также ЭКГ, общий анализ и посев мочи.

Активность ренина в плазме. У больных с подтвержденной артериальной гипертонией вначале измеряют активность ренина в плазме (и графически отражают зависимость ме­жду активностью ренина в плазме и суточной экскрецией натрия). При этом больной должен потреблять нормаль­ное количество поваренной соли, а за 2 нед до исследова­ния прекратить прием гипотензивных средств. Кровь для определения активности ренина берут сразу после су­точного сбора мочи и через 4 ч после пробуждения. Этот метод выявляет гиперренинемию примерно в 80% слу­чаев реноваскулярной гипертонии (рис. 45.6). Однако высокая активность ренина определяется у 15% боль­ных с гипертонической болезнью, что снижает предска­зательную ценность положительного результата этого исследования (табл. 45.4).

Каптоприловая проба. При проведении этой пробы ак­тивность ренина в плазме измеряют до и через 1 ч после приема внутрь 25 мг каптоприла. При гиперрениновой артериальной гипертонии активность АПФ снижается. Реноваскулярную гипертонию отличают от гиперто­нической болезни по трем критериям, предложенным Ф. Мюллером (табл. 45.5.), при условии, что у больного нет почечной недостаточности и он не принимает диу­ретики. По мнению других специалистов, каптоприловая проба является достаточно надежной, хотя и не настоль­ко, как у автора метода. Ее чувствительность составляет около 61%, специфичность — 86%. Расхождения дан­ных в разных публикациях могут объясняться несколь­кими причинами. В частности, важны методика опреде­ления активности ренина в плазме и положение больного во время пробы. Кроме того, потеря натрия из-за приме­нения диуретиков, ограничения поваренной соли или длительного приема каптоприла повышает активность ренина в плазме, тем самым снижая специфичность каптоприловой пробы. Прием (3-адреноблокаторов на результаты пробы не влияет, но только при исходной активности ренина не ниже 2,5 нг/мл/ч. В противном случае результат пробы недостоверен. В большинстве исследований установлено, что каптоприловая проба менее надежна на фоне азотемии. Другие ее недостат­ки — невозможность отличить односторонний стеноз почечной артерии от двустороннего и, как полагают, менее достоверные результаты у негров. Сцинтиграфия почек после приема каптоприла. Недавно каптоприловую пробу предложено дополнять сцинти-графией почек с 1311-гиппураном и 99тТс-ДТПАдоипо-


Глава 45. Реноваскулярная гипертония



Таблица 45.3. Признаки реноваскулярной гипертонии

Данные _______________________________ Примечания ____________________________________________________________

Анамнез

Артериальная гипертония в отсутствие В отсутствие артериальной гипертонии у родственников следует заподозрить ре-

наследственной предрасположенности новаскулярную гипертонию. В то же время у трети больных с реноваскулярной

гипертонией выявляется отягощенный семейный анамнез
Начало артериальной гипертонии в воз- Средний возраст начала гипертонической болезни 31 ± 10 лет. Причина ренова-
расте до 25 или после 45 лет окулярной гипертонии у детей и молодых людей — фибромышечная дисплазия, у

лиц старше 45 лет — атеросклероз почечной артерии
Внезапное появление умеренной или тя- В отличие от гипертонической болезни, которая развивается постепенно, для ре-
желой артериальной гипертонии новаскулярной гипертонии характерно внезапное начало и быстрое прогрессиро-

вание
Появление тяжелой или злокачествен- При обоих типах артериальной гипертонии активность ренина в плазме повы-

ной артериальной гипертонии шена

Головная боль Вначале гипертоническая болезнь обычно никак не проявляется. Головная боль

больше характерна для реноваскулярной гипертонии, что обусловлено либо более

высоким АД, либо высоким уровнем ангиотензина II, вызывающим выраженное

сужение церебральных сосудов
Курение По последним данным, среди больных фибромышечной дисплазией курят 74%,

атеросклерозом — 80%
Белая раса Реноваскулярная гипертония у негров встречается редко

Неэффективность диуретиков и адренобло- Как правило, при реноваскулярной гипертонии диуретики неэффективны, а адре-
каторов ноблокаторы если и эффективны, то кратковременно

Высокая эффективность ингибиторов Ингибиторы АПФ блокируют ренин-ангиотензиновую систему, поэтому именно

АПФ, например каптоприла при реноваскулярной гипертонии они особенно эффективны

Физикальное и лабораторные исследования

Ретинопатия Кровоизлияния, экссудаты или отек диска зрительного нерва — признаки быс-

тропрогрессирующей и злокачественной артериальной гипертонии

Сосудистый шум в животе Сосудистые шумы для реноваскулярной гипертонии не патогномоничны. Они не-

редко выслушиваются у пожилых и, в отдельных случаях, у молодых в отсутствие явного стеноза почечных артерий Шум над сонными артериями или други- Наряду с почечными при атеросклрозе поражаются и другие сосуды ми крупными сосудами

Постоянная гипокалиемия, сохраняю- Из-за гиперсекреции альдостерона при активации ренин-ангиотензиновой систе-

щаяся даже после назначения тиазидных мы возникает гипокалиемия, что для гипертонической болезни нехарактерно. При
диуретиков реноваскулярной гипертонии тиазидные диуретики усугубляют это нарушение


еле приема каптоприла. У больных со стенозом почеч­ной артерии прием каптоприла вызывает снижение СКФ на стороне поражения, что проявляется снижени­ем поглощения99т Тс-ДТПА и прежним или даже уско­ренным поглощением 1311-гиппурана. По разным ис­точникам, чувствительность этого метода — 90—92%, специфичность — 86—93%. В диагностике реноваску­лярной гипертонии его применяют чаще других неинва-зивных методов. Не исключено, что надежность иссле­дования ниже у больных с почечной недостаточностью или выраженным стенозом почечной артерии. Раздельные катетеризационные пробы показаны боль­ным, у которых выявлена гиперренинемия или положи­тельна каптоприловая проба. Кровь берут раздельно из почечных вен на стороне поражения и на стороне здоро­вой почки (В1 и В2 соответственно), а также из дисталь-ного отдела нижней полой вены до и после приема 25 мг каптоприла (табл. 45.6). На потенциально устранимую реноваскулярную гипертонию указывают одностороннее повышение секреции ренина ([В1 — А1]/А1 > 0,50), угне-


тение его секреции на другой стороне ([В2 — А2]/А2 = 0) и повышение активности ренина в плазме. При двусто­роннем стенозе почечной артерии динамика активно­сти ренина в почечных венах слева и справа тоже бывает неодинаковой, как при одностороннем стенозе, причем изменения заметнее там, где стеноз больше выражен. Самые существенные различия отмечаются при окклю­зии почечной артерии на той или иной стороне. К раз­дельным катетеризационным пробам в настоящее время прибегают все реже — отчасти из-за высокой стоимости, но, в основном, из-за частых ложноотрицательных ре­зультатов, которые ошибочно интерпретируют как про­тивопоказание к хирургическому лечению. УЗИ. В диагностике реноваскулярной гипертонии все шире применяют допплеровское исследование, так как этим методом можно измерить скорость кровотока в почечных артериях и почечной паренхиме. Предложено несколько диагностических критериев стеноза почеч­ной артерии. Один из них — соотношение между макси­мальной скоростью кровотока в систолу в аорте и почеч-



Глава 45. Реноваскулярная гипертония


Рисунок 45.5. Схема обследования при подозрении на реноваскулярную гипертонию. Sosa RE, Vaughan ED Jr: W)rid J Urol 1989; M

Рисунок 45.6. Активность ренина плазмы в зависимости от суточной экскреции натрия до и после хирургического лечения рено­васкулярной гипертонии. А. До баллонной ангиопластики. Б. Через 6 мес после операции. Заштрихованный участок демонстри­рует норму, белыми кружочками отмечены случаи излечения или улучшения, черными — случаи неэффективного лечения. Pickering TG et al.: Predictive value and changes of renin secretion in hypertensive patients with unilateral renovascular disease undergoing successful renal angioplasty. Am J Med 1984; 76:398.


Глава 45. Реноваскулярная гипертония



Таблица 45.4. Диагностическая ценность различных методов в выявлении реноваскулярной гипертонии, %

Экскреторная уро- Цифровая субтракци- Активность ренина Каптоприловая про-
Показатель _____________________ графия" ____________ онная ангиография6 плазмы" _____________ ба[_______________

Чувствительность 75 88 80 100

Специфичность 86 89 84 95

Предсказательная ценность поло­жительного результата при распро­страненности

2% 9,9 14,6 9,3 29

5% 22,1 30,5 20,8 51,3

10% 37,5 48,1 35,7 69

Предсказательная ценность отри­цательного результата при распро­страненности

2% 99,4 99,7 99,5 100

5% 98,5 99,3 98,8 100

10% 96,7 98,5 97,4 100

Предсказательная ценность положительного результата = (чувствительность х распространенность)/[(чувствительность х распро­страненность) + (100 — специфичность) х (100 — распространенность)] х 100.

Предсказательная ценность отрицательного результата = [специфичность х (100 — распространенность)]/[специфичность х (100 — распространенность) + (100 — чувствительность) х распространенность)] х 100. 'Harvey RJ et al.: Screening for renovascular hypertension. JAMA 1985; 254:388.

dickering TG et al.: Predictive value and changes of renin secretion in hypertensive patients with unilateral renovascular disease undergoing successful renal angioplasty. Am J Med 1985; 76:398.

"Brunner HR et al.: Angiotensin II blockade in man by SAR'-ALA — Angiotensin for understanding and treatment of high blood pressure. Lancet 1973; 2:1045. 'Muller FB et al.: The captopril test for identifying renovascular disease in hypertensive patients. Am J Med 1986; 80:633.


ной артерии. При выраженном стенозе оно составляет 3,5 и более и максимальная скорость кровотока в почеч­ной артерии в систолу больше 200 см/с. Другой при­знак — пологие пульсовые волны дистальнее стеноза.

По разным причинам (например, при метеоризме) допплеровское исследование в 40% случаев стеноза по­чечной артерии дает ложноотрицательный результат. Вместо почечных артерий можно измерять скорость кровотока в междолевых артериях. Индекс перифери­ческого сопротивления в почечных артериях рассчиты­вают по следующей формуле:

V -V

ns d xlOO,

S

где Vs — максимальная скорость кровотока в систолу, Vd — максимальная скорость кровотока в конце диастолы.

Разность между этим индексом справа и слева больше 5% считают признаком стеноза почечной артерии, как и отсутствие кровотока в почечной артерии и низкоампли­тудные сигналы от почечной паренхимы. Метаанализ экономической эффективности разных исследований в диагностике реноваскулярной гипертонии продемонст­рировал, что допплеровское исследование не имеет пре­имуществ по сравнению со сцинтиграфией почек после приема каптоприла. Хотя чувствительность первого метода выше, в 17% случаев он дает недостоверные ре­зультаты по техническим причинам.

Достоинства дуплексного УЗ И — неинвазивность и от­сутствие побочных эффектов. Этот метод особенно поле-


зен при подозрении на реноваскулярную гипертонию у больных с ХПН. Кроме того, его можно использовать для оценки эффективности баллонной ангиопластики, уста­новки стента в почечную артерию или реконструктивной сосудистой операции.

Многообещающим является допплеровское исследо­вание после приема каптоприла. При стенозе почечной артерии после приема каптоприла чаще выявляются по­логие пульсовые волны, и если стеноз почечной арте­рии до приема каптоприла обнаруживают в 68% случа­ев, то после него — в 100%. Можно также сравнивать индекс периферического сопротивления в пораженной и здоровой почке до и после приема каптоприла. Магнитно-резонансная ангиография позволяет получить изображение артерий без рентгеноконтрастного средст­ва. Чувствительность и специфичность магнитно-резо-

Таблица 45.5. Диагностические критерии реноваску­лярной гипертонии при проведении каптоприловой пробы

Стимулированная активность ренина в плазме 12 нг/мл/ч и

более

Абсолютный прирост активности ренина в плазме 10 нг/мл/ч

и более

Относительный прирост активности ренина в плазме 150% и

Date: 2016-11-17; view: 431; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.009 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию