Болезни надпочечников 6 page

Физикальное исследование

При болезнях почек могут наблюдаться бледность, оте­ки, артериальная гипертония, ретинопатия. Необходи­мо обратить внимание на признаки пороков развития и наследственных болезней почек.

Важнейшая часть обследования урологического боль­ного — общий анализ мочи.

Протеинурия

Экскреция значительного количества белка с мочой — признак поражения почечной паренхимы, которое ха­рактерно для нехирургических болезней почек. Чтобы судить о тяжести протеинурии, важно знать удельный вес мочи, поскольку даже незначительное содержание белка в разведенной моче — тревожный признак. Нали­чие в моче форменных элементов подтверждает диагноз заболевания почек. Выраженная протеинурия наблюда­ется при поражении клубочков в результате аутоиммун­ных заболеваний или болезней обмена веществ (в част­ности, при сахарном диабете). Поражение канальцев (при интерстициальном нефрите, поликистозе почек и пр.) сопровождается незначительной протеинурией.

Эритроцитарные цилиндры

Отсутствие эритроцитарных цилиндров в моче у боль­ных с микрогематурией не исключает поражения клу­бочков. При фазово-контрастной микроскопии иногда обнаруживаются измененные эритроциты.

Жир (цилиндры и гранулы)

Жировая дистрофия эпителия почечных канальцев раз­вивается при болезни минимальных изменений, гломе-рулонефритах, аутоиммунных заболеваниях, токсиче­ском поражении почек (например, при отравлении ртутью).

Прочие показатели

Иногда изменение состава мочи — единственное прояв­ление болезни обмена веществ с поражением почек: са­харного диабета, почечной глюкозурии, аминоациду-рии (в том числе цистинурии), оксалурии, подагры, гиперпаратиреоза, а также гемоглобинурии и миогло-бинурии.

Исследование почек и мочевых путей

Рентгенологическое, ультразвуковое и изотопное ис­следования позволяют изучить размер, структуру, кро­воснабжение и функцию почек и мочевых путей.

Биопсия почки

Биопсия почки полезна не только в диагностике, но и при определении метода лечения. Ее методика сегодня хорошо освоена, и часто тканей, полученных при био­псии, достаточно для проведения световой и электрон­ной микроскопии, а также иммунофлюоресцентного исследования. Абсолютные противопоказания к био­псии почки — единственная почка, единственная пол­ноценно функционирующая почка, кровоточивость, ге-

Глава 34. Нехирургические болезни почек

мангиома, опухоль или крупные кисты почки, любая инфекция почки, гидронефроз, несогласие больного. Относительными противопоказаниями служат тяжелая артериальная гипертония, ХПН, выраженный атеро­склероз почечных сосудов. Иногда биопсия почки труд­новыполнима в связи с ожирением, анасаркой либо не­возможностью правильно положить больного.

Биопсию почки используют не только для диагности­ки, но и для определения прогноза и эффективности ле­чения, подтверждения диагноза системного заболевания (амилоидоза, саркоидоза, аутоиммунного заболевания) и оценки функции пересаженной почки.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Современные представления о гломерулонефрите по­лучены в результате экспериментов на животных и со­поставления данных различных современных методов исследования тканей, полученных при биопсии и ау­топсии.

Клиническая картина при разных болезнях почек достаточно однообразна: обнаруживаются более или менее выраженные гематурия и протеинурия, те или иные форменные элементы в моче, имеются почечная недостаточность и ее осложнения. Самыми частыми причинами протеинурии и нефротического синдрома являются сахарный диабет и аутоиммунные заболева­ния почек.

Изменения в клубочках, наблюдаемые при световой микроскопии, тоже не отличаются разнообразием: они незначительны и неспецифичны, трактовать их сложно. В связи с этим диагностика заболеваний почек требует целенаправленного поиска — выявления специфиче­ских антигенов, антител и компонентов комплемента с помощью иммунофлюоресцентного исследования. До­полнительные диагностические возможности предос­тавляет электронная микроскопия. Широкое приме­нение световой и электронной микроскопии, а также иммунофлюоресцентных исследований антител и ме­диаторов иммунного ответа способствовало появлению новых теорий этиологии и патогенеза гломерулонефри-тов. Гистологические исследования дополняют серо­логическими, направленными на определение имму­ноглобулинов, компонентов комплемента и прочих медиаторов иммунного ответа и воспаления в сыво­ротке.

В зависимости от локализации антигенов выделяют два механизма попадания антител в клубочки при гло­мерулонефрите. Антигены либо уже находятся в клу­бочках, либо циркулируют в крови. Антигены, находя­щиеся в клубочках, представляют собой компоненты клубочка либо чужеродные вещества, осевшие там в ре­зультате тех или иных процессов. Примером таких анти­генов являются антигены базальной мембраны. Антите­ла, связывающиеся с этими антигенами, равномерно распределяются по базальной мембране клубочка, обра­зуя вдоль нее характерные линейные отложения, выяв-

ляемые при иммунофлюоресцентном исследовании. Этот механизм лежит в основе антительного гломеруло­нефрита, на который приходится 10% случаев иммр-ного повреждения клубочков. В большинстве же случа­ев отложения иммунных комплексов, образовавшихся при связывании циркулирующих антител с антигена­ми клубочков или осевшими в них чужеродными анти­генами, фрагментарны. Иногда иммунные комплексы формируются в кровотоке и только затем оседают в ба­зальной мембране клубочков и мезангии. Иммунные комплексы — образованные или осевшие в почке — за­пускают разнообразные реакции, которые приводят к повреждению почечной паренхимы.

Выделяют также иммунонегативный гломерулонеф-рит, для которого характерно наличие очагов некроза и полулуний. Антитела, по-видимому, участвуют в пато­генезе этого гломерулонефрита, однако их отложений в клубочках не обнаруживают. Иммунонегативный гло-мерулонефрит, в частности, наблюдается при грануле-матозе Вегенера и микрополиангиите. В его развитии участвуют антитела к цитоплазме нейтрофилов, кото­рые взаимодействуют с антигенами цитоплазмы ней­трофилов и моноцитов. Выделено два вида таких анти­тел, для каждого из которых характерна определенная локализация: антитела к протеазе-3 диффузно распре­делены по цитоплазме в виде зерен, а антитела к миело-пероксидазе расположены вокруг ядра.

Хотя главную роль в иммунном повреждении клубоч­ков в большинстве случаев играют нарушения гумораль­ного иммунитета, в патогенезе некоторых гломеруло-нефритов, по-видимому, задействованы и клеточные иммунные реакции.

Современная классификация гломерулонефритов учи­тывает механизм их развития, а также наличие и лока­лизацию иммунных комплексов в почечных клубочках (табл. 34.1).

Постстрептококковый гломерулонефрит

Диагностические признаки

1. Стрептококковая инфекция в анамнезе.

2. Недомогание, головная боль, потеря аппетита, суб-фебрильная температура.

3. Легкая отечность, умеренное повышение АД, крово­излияния в сетчатку.

4. Общий анализ мочи: выраженная гематурия, протеи­нурия, эритроцитарные, гиалиновые и зернистые ци­линдры, лейкоцитурия, клетки почечного эпителия.

5. Повышенный титр антител к стрептолизину Q.rano-комплементемия.

Общие сведения

При гломерулонефрите страдают обе почки. В большин­стве случаев острый гломерулонефрит проходит бесслед­но, но если он прогрессирует и повреждается почечная паренхима, нередко развивается ХПН. Острый гломеру-

Глава 34. Нехирургические болезни почек

лонефрит наиболее распространен среди детей 3—10 лет, однако примерно в 5% случаев заболевание возникает у взрослых старше 50 лет. Ведущая причина острого гломе-рулонефрита — ангина и фарингит, вызываемые нефри-тогенными штаммами Streptococcus pyogenes. У детей и молодых взрослых они приводят к гломерулонефриту в 10—15% случаев. У детей младше 6 лет главной причи­ной гломерулонефрита служит импетиго, у детей стар­ше 6 лет и взрослых кожные инфекции вызывают гло-мерулонефрит редко. Среди малораспространенных ин­фекционных причин гломерулонефрита — пневмокок­ковая, стафилококковая, некоторые другие бактериаль­ные, а также вирусные инфекции и малярия.

Электронная микроскопия и иммунофлюоресцентное исследование позволили лучше изучить патогенез гломе­рулонефрита. По-видимому, нефритогенные штаммы Streptococcus pyogenes поражают мезангий. В результате клубочек становится более уязвимым для образован­ных в результате стрептококковой инфекции иммун­ных комплексов. На наружной стороне базальной мем­браны (субэпителиально) и иногда на ее внутренней стороне (субэндотелиально) образуются гранулярные отложения компонентов комплемента и IgG.

Макроскопически при гломерулонефрите видны толь­ко точечные кровоизлияния в корковом веществе поч­ки. Микроскопическая картина гломерулонефрита — это прежде всего поражение клубочка, а именно про­лиферация и отек клеток мезангия и эндотелия капил-

Таблица 34.1. Классификация гломерулонефритов

Иммунное повреждение клубочков

Субэпителиальные отложения иммунных комплексов

Гломерулонефрит после инфекций, в частности пост­стрептококковый гломерулонефрит

Мембранозная нефропатия: идиопатическая, при аутоим­мунных болезнях (например, при СКВ), паранеопла-стическая, лекарственная (вызванная препаратами зо­лота, пеницилламином) Субэндотелиальные отложения иммунных комплексов

Гломерулонефрит при СКВ

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа I

Гломерулонефрит при гепатите С, инфекционном эндокар­дите, инфицировании вентрикулоатриального шунта Отложения иммунных комплексов в мезангий

IgA-нефропатия

Геморрагический васкулит Антительный гломерулонефрит (линейные отложения им­мунных комплексов)

Иммунное повреждение клубочков не доказано Болезнь минимальных изменений Фокально-сегментарный гломерулосклероз Гемолитико-уремический синдром и тромботическая тром-боцитопеническая пурпура

Иммунонегативный гломерулонефрит, гранулематоз Вегене-ра, микрополиангиит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа II (болезнь плотных мембран)

ляров. В результате пролиферации париетального эпи­телия образуются утолщения капсулы клубочка — по-лулуния, а пространство между капсулой и капилляр­ными петлями заполняют лейкоциты, эритроциты и экссудат. Часто наблюдаются отек интерстициальной ткани и набухание канальцевого эпителия. Прогресси-рование заболевания приводит к увеличению почек. Гистологически определяются крупные полулуния, ко­торые подвергаются гиалинозу, склерозируются и нару­шают циркуляцию в клубочке. Дегенеративным измене­ниям подвергаются и канальцы, развиваются жировая дистрофия, некроз и, в конечном итоге, склероз неф-рона. Утолщаются и облитерируют артериолы.

Диагностика

Клиническая картина. Во многих случаях заболевание протекает легко, и на поражение почек указывают лишь данные общего анализа мочи. В тяжелых случаях спус­тя примерно 2 нед после острой стрептококковой ин­фекции у больного появляются головная боль, сла­бость, легкая лихорадка, боль в пояснице и олигурия, лицо становится одутловатым, веки опухшими. О ге­матурии свидетельствует изменение цвета мочи (если реакция мочи кислая, она становится коричневой или бурой). Из-за задержки натрия и воды и сердечной не­достаточности возникает одышка. Иногда наблюдает­ся умеренная тахикардия. Повышение АД бывает как незначительным, так и выраженным. Часто наблюда­ется болезненность в реберно-позвоночном углу. Лабораторные исследования. Для подтверждения диаг­ноза необходимо провести общий анализ мочи. Встре­чается как макрогематурия, при которой моча стано­вится красной или бурой (из-за присутствия гемина), так и микрогематурия. Обнаруживают протеинурию и цилиндрурию. Часто и в большом количестве встреча­ются гиалиновые и зернистые цилиндры. Между тем эритроцитарные цилиндры, которые считаются клас­сическим признаком гломерулонефрита, присутству­ют редко. Эритроцитарные цилиндры, похожие на сгу­стки крови, образуются в просвете почечных канальцев. Обычно они мелкие, ярко-оранжевые или красные, при большом увеличении с хорошим освещением видно, что состоят они из эритроцитов, скрепленных фибри­ном и белками.

При нарушении функции почек (снижении СКФ и почечного кровотока) и олигурии повышены уровни креатинина сыворотки и АМК. Степень увеличения этих показателей зависит от тяжести поражения почек. По­вышена СОЭ. На фоне задержки жидкости и увеличе­ния ОЦК наблюдается легкая нормохромная анемия. Высокий титр антител к стрептолизину О характерен для гломерулонефрита, развившегося после ангины, вызванной нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes, реже наблюдается после кожных инфекций. Верный признак перенесенной стрептококковой ин­фекции — антитела к дезоксирибонуклеазе В. Обычно имеется гипокомплементемия.

Глава 34. Нехирургические болезни почек

В типичных случаях анамнез и клиническая картина не оставляют сомнений в диагнозе, однако для его под­тверждения необходим общий анализ мочи. Эритроци-тарные цилиндры надежно указывают на источник гема­турии — они образуются только в почечных канальцах.

Лечение

Специфического лечения гломерулонефритов не суще­ствует. Важно тщательно наблюдать за больным и уст­ранить инфекцию, проводить профилактику гиповоле-мии и артериальной гипертонии, своевременно лечить осложнения (гипертоническую энцефалопатию, сердеч­ную недостаточность и др.).

Прогноз

В большинстве случаев острый гломерулонефрит изле­чивается полностью, в 5—20% случаев поражение почек прогрессирует. Смерть наступает в результате олигурии, сердечной недостаточности, гипертонической энцефа­лопатии. Однако, как правило, даже наиболее тяжелый острый гломерулонефрит, особенно у детей, заканчива­ется выздоровлением.

IgA-нефропатия

Сегодня известно, что причиной первичной гематурии служит иммунокомплексный гломерулонефрит, при котором в мезангии образуются гранулярные отложе­ния IgA (иногда с IgG или IgM), C3 и продуктов дегра­дации фибрина, — IgA-нефропатия (идиопатическая доброкачественная рецидивирующая гематурия, бо­лезнь Берже). Картина при световой микроскопии раз­нообразна — от нормальной до наличия выраженных полулуний.

Как правило, на поражение почек указывают лишь пре­ходящая микро- или макрогематурия и незначительная протеинурия. В большинстве случаев диагноз IgA-неф-ропатии устанавливают, когда больному 16—35 лет. Это заболевание гораздо чаще встречается у мужчин и явля­ется наиболее распространенной формой гломеруло-нефрита у азиатов. Несмотря на эпизодическую микро-или макрогематурию, заболевание обычно не прогресси­рует. Однако примерно у 30% больных развивается ХПН. Прогноз хуже у мужчин, пожилых, при высокой протеи-нурии и артериальной гипертонии.

Лечения IgA-нефропатии не существует. Роль имму-носупрессивной терапии (глюкокортикоидами, цито-статиками) не ясна, контролируемых клинических ис­пытаний проведено мало. По данным разрозненных клинических наблюдений, ремиссию заболевания вы­зывает новый ингибитор синтеза белка микофеноло-вая кислота. Интересен другой метод лечения — при­менение со-3-жирных кислот (рыбьего жира), которые замедляют прогрессирование почечной недостаточно­сти. Проведено крупное контролируемое клиническое испытание этого метода лечения IgA-нефропатии. Оно показало, что применение со-3-жирных кислот (рыбий

жир, 12 г/сут внутрь), по-видимому, предупреждает снижение функции почек и сокращает число случаев терминальной почечной недостаточности среди боль­ных IgA-нефропатией.

Антительный гломерулонефрит и синдром Гудпасчера

Больные обычно отмечают недавние эпизоды крово­харканья. Часто их беспокоят недомогание, потеря ап­петита и головная боль. Заболевание представляет собой тяжелый острый гломерулонефрит, иногда в сочетании с диффузным воспалением паренхимы легких и легочны­ми кровотечениями (такое сочетание называется син­дромом Гудпасчера). В моче обнаруживают микро- или макрогематурию. Лабораторные исследования указыва­ют на тяжелую почечную недостаточность. В биоптате почки видны полулуния, спайки капиллярных петель с капсулой клубочка, воспалительная инфильтрация ин-терстициальной ткани. Электронная микроскопия де­монстрирует утолщение базальной мембраны клубоч­ков и субэндотелиальные отложения фибрина. В крови иногда удается выявить антитела к базальной мембране клубочка. При иммунофлюоресцентном исследовании вдоль базальной мембраны клубочков и альвеолярных капилляров обнаруживают линейные отложения IgG, в которых часто присутствуют СЗ и другие компоненты комплемента. Антитела к базальной мембране клубочка поражают и базальную мембрану сосудов легких.

Иногда эффективны лечение высокими дозами глю-кокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами и плазмаферез, который позволяет удалить из кровотока антитела к базальной мембране клубочка. Транспланта­цию почки проводят только после полного исчезнове­ния этих антител из крови.

Нередко встречаются больные, у которых быстро про­грессирует почечная недостаточность и имеется морфо­логическая картина гломерулонефрита с полулуниями, но иммунофлюоресцентное исследование не обнаружи­вает в клубочках отложений ни антител, ни иммунных комплексов. В таких случаях ставят диагноз иммуноне-гативного идиопатического быстропрогрессирующего гломерулонефрита. При этом заболевании в крови час­то выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов. До­биться длительной ремиссии иногда позволяет пульс-те­рапия преднизоном.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диагностические признаки

1. Отеки.

2. Протеинурия (более 3,5 г/сут).

3. Гипоальбуминемия (менее 3 г%).

4. Гиперлипопротеидемия (более 300 мг%).

5. Липидурия (в моче содержится жир в виде капель и цилиндров).

Глава 34. Нехирургические болезни почек

Общие сведения

Лечение нефротического синдрома и прогноз зависят от его причин. Следовательно, крайне важно провести био­псию почки и исследовать полученный материал. В боль­шинстве случаев установить причину нефротического синдрома позволяют световая и электронная микроско­пия, а определить иммунный механизм повреждения по­чек — иммунофлюоресцентное окрашивание.

Ниже описаны заболевания почек, которые сопрово­ждаются нефротическим синдромом.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

Это заболевание — причина около 20% случаев нефроти­ческого синдрома у взрослых. Световая микроскопия биоптата изменений не обнаруживает. При электронной микроскопии определяется поражение базальной мем­браны клубочка, набухание, вакуолизация цитоплазмы и слияние ножек подоцитов. Иммунофлюоресцентное ис­следование не вьювляет иммунных нарушений. Эффек­тивно лечение глюкокортикоидами. При частых реци­дивах на фоне применения глюкокортикоидов или ре­зистентности к ним добиться длительной ремиссии по­зволяет курс лечения циклофосфамидом или хлорамбу-цилом. При неэффективности этих препаратов применя­ют циклоспорин. Функция почек обычно стабильна.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — вторая по частоте причина нефротического синдрома у детей, все чаще встречается и у взрослых. Диагноз основан на дан­ных световой и электронной микроскопии. При свето­вой микроскопии обнаруживаются гиалиноз и склероз отдельных петель клубочка, при электронной микроско­пии — слияние ножек подоцитов. Фокально-сегментар­ный гломерулосклероз часто бывает идиопатическим, но может развиваться при ВИЧ-инфекции и употреблении героина. Вторичный фокально-сегментарный гломеру­лосклероз, при котором не обнаруживается диффузных изменений ножек подоцитов, встречается у больных с единственной почкой, при гибели части нефронов с уси­лением фильтрации в действующих нефронах и при реф-люкс-нефропатии. Идиопатический фокально-сегмен­тарный гломерулосклероз плохо поддается лечению. Длительная терапия глюкокортикоидами приводит к ре­миссии примерно у 40% больных. В течение 10 лет при­близительно у 50% больных развивается ХПН. Частота рецидивов после трансплантации почки составляет 25%.

Мембранозная нефропатия

Около 25—27% случаев нефротического синдрома обу­словлено мембранозной нефропатией. При световой

микроскопии биоптата почки обнаруживается утолще­ние базальной мембраны и отсутствие пролиферации клеток. Электронная микроскопия обнаруживает не­равномерные комковатые субэпителиальные отложе­ния и шиловидные или куполообразные разрастания базальной мембраны. Иммунофлюоресцентное окра­шивание позволяет увидеть гранулярные отложения иммуноглобулинов (прежде всего IgG) и СЗ. Дальней­шее утолщение базальной мембраны приводит к гиали-нозу и склерозу клубочков.

В большинстве случаев патогенез мембранозной неф-ропатии выяснить не удается. Предполагают несколько механизмов ее развития. Во-первых, вероятно осажде­ние в клубочках циркулирующих иммунных комплексов. В их формировании участвуют либо антигены собствен­ных тканей организма, либо чужеродные антигены (при гепатите В и С, воздействии тяжелых металлов либо ор­ганических растворителей). Во-вторых, иммунные ком­плексы могут образовываться при связывании циркули­рующих антител с собственными антигенами клубочка. В-третьих, возможно, иммунные комплексы формиру­ются в клубочке, в котором сначала оседают антигены из кровотока — в силу их биохимического или электроста­тического сродства с базальной мембраной.

Сведения об эффективности глюкокортикоидов, им-мунодепрессантов и их сочетаний при мембранозной нефропатии достаточно противоречивы. Лечение сле­дует начинать только при высоком риске прогрессиро-вания почечной недостаточности, о котором свидетель­ствуют протеинурия более 10 г/сут, артериальная ги­пертония и высокий уровень креатинина сыворотки.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа I

Световая микроскопия выявляет пролиферацию мезан-гия, облитерацию клубочков и утолщение их капилля­ров. При электронной микроскопии становятся видны субэндотелиальные отложения и прорастание мезангия в стенки капилляров. Иммунофлюоресцентное окра­шивание демонстрирует отложения СЗ и иногда имму­ноглобулинов. Чаще всего мезангиокапиллярный гло­мерулонефрит типа I развивается при хроническом ге­патите С. Как правило, в крови обнаруживают высокий уровень криоглобулинов IgG и IgM и нормальные или слегка сниженные уровни компонентов комплемента. Эффективного лечения нет. Состояние больных гепа­титом С улучшается при длительном лечении интерфе-ронами.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа II

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит типа II харак­теризуется утолщением базальных мембран (болезнь плотных мембран), в которых под электронным микро­скопом видны плотные отложения. Иммунофлюорес-

Глава 34. Нехирургические болезни почек

центное окрашивание не вьывляет изменений. Лечение неэффективно, а после трансплантации почки высока частота рецидивов.

Другие заболевания

Гломерулонефрит и нефротический синдром наблюда­ются также при других заболеваниях. В частности, вто­ричное поражение клубочков развивается при сахарном диабете, СКВ, васкулитах (в том числе при гранулема-тозе Вегенера), амилоидозе, миеломной болезни, лим-фопролиферативных заболеваниях, солидных опухолях, инфекциях (например, при сифилисе), при воздействии токсических веществ, лекарственных средств (напри­мер, триметадиона) и тяжелых металлов.

Недавно описаны еще два варианта гломерулонефри-та, которые встречаются у больных с нефротическим синдромом: фибриллярный и иммунотактоидный. При фибриллярном гломерулонефрите в мезангии и стенках капилляров обнаруживают хаотически расположенные пучки микрофибрилл диаметром 10—30 нм. Для имму-нотактоидного гломерулонефрита характерны отложе­ния микротрубочек диаметром 18—19 нм. Его связыва­ют с лимфопролиферативными заболеваниями. В обоих случаях отложения не окрашиваются конго красным. Лечение этих заболеваний неэффективно.

Диагностика

Клиническая картины

Отеки могут развиваться незаметно и медленно, но час­то возникают внезапно и быстро нарастают. Скопление жидкости в серозных полостях проявляется увеличени­ем живота, жалобами на потерю аппетита и одышку. При физикальном исследовании в первую очередь оп­ределяются выраженные отеки. Как правило, имеются явные признаки гидроторакса и асцита. На фоне отеков хорошо заметна бледность, кожа отекших ног натянута, на ней видны стрии.

Лабораторные исследования

Определяется выраженная протеинурия (4—10 г/сут и более). В мочевом осадке обнаруживаются цилиндры (в том числе характерные восковидные и жировые), клетки канальцевого эпителия, нередко с включениями жира, и эритроциты. У многих больных имеется легкая нормо-хромная анемия. При тяжелом поражении почек она становится выраженной. Степень азотемии зависит от тяжести поражения почек. Часто имеется гиперлипопро-теидемия и, как правило, выраженная гиперхолестери-немия. Уровень белков в плазме резко снижен: уровень альбумина иногда не достигает 1 г%. В острой стадии за­болевания обычно наблюдается гипокомплементемия. Электролитные нарушения часто отсутствуют, хотя ино­гда имеется незначительная гипонатриемия и гипокаль-циемия, степень которой зависит от выраженности гипо-

альбуминемии и сокращения доли связанного с белком кальция. Когда нарастают отеки, резко падает экскреция натрия с мочой, а альдостерона — возрастает. Типичные изменения анализов крови и мочи наблюдаются при присоединении почечной недостаточности (см. выше). Для подтверждения диагноза и определения прогноза необходима биопсия почки.

Дифференциальная диагностика

Нефротическим синдромом могут сопровождаться как первичный гломерулонефрит, так и поражение почек при самых разных заболеваниях — коллагенозах, сахар­ном диабете, амилоидозе, тромбозе почечных вен, ги­потиреозе, миеломной болезни, малярии, сифилисе, констриктивном перикардите или воздействии лекар­ственных средств, токсических веществ и тяжелых ме­таллов.

Лечение

Основа лечения нефротического синдрома — диета с по­ниженным содержанием поваренной соли (0,5—1 г/сут) и безотлагательное лечение инфекции. Назначать диуре­тики можно, но обычно они недостаточно эффектив­ны. Введение бессолевого раствора альбумина и других средств для поддержания онкотического давления крови обладает незначительным и кратковременным эффектом. Прочие методы лечения используют по необходимости.

Назначать глюкокортикоиды детям и взрослым с неф­ротическим синдромом целесообразно при болезни ми­нимальных изменений, фокально-сегментарном гломе-рулосклерозе, СКВ, экстракапиллярном пролифератив-ном гломерулонефрите. Гораздо реже они эффективны при мембранозной нефропатии и мезангиокапиллярном гломерулонефрите. При амилоидозе почек и тромбозе почечных вен они почти или вовсе неэффективны, а при сахарном диабете противопоказаны.

При нефротическом синдроме используют также им-мунодепрессанты (в частности, азатиоприн и алкили-рующие средства — циклофосфамид и хлорамбуцил). Предварительные результаты такого лечения у детей и взрослых с мембранозной нефропатией, пролифера-тивными гломерулонефритами и СКВ обнадеживают. При болезни минимальных изменений, устойчивой к глюкокортикоидам, дополнительное назначение им-мунодепрессантов неэффективно. При эффективно­сти иммуносупрессивной терапии улучшаются и со­стояние клубочков, и функция почек. Частота случаев, когда иммунодепрессанты эффективны, не установле­на. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты оказыва­ют тяжелое побочное действие. Назначать их может только врач, имеющий опыт лечения нефротического синдрома, не поддающегося стандартному медикамен­тозному лечению.

По некоторым данным, сократить протеинурию и отеки при нефротическом синдроме позволяют низко-

Глава 34. Нехирургические болезни почек

белковая диета и ингибиторы АПФ. Недавние исследо­вания показали, что некоторой эффективностью обла­дают гиполипидемические средства.

Прогноз

Течение и прогноз при нефротическом синдроме преж­де всего определяются его причиной. У большинства де­тей нефротический синдром (по-видимому, обусловлен­ный болезнью минимальных изменений) протекает в целом благоприятно, не оставляя серьезных последст­вий. В остальных случаях практически неминуема тер­минальная почечная недостаточность. Для взрослых нефротический синдром более опасен. Прогноз небла­гоприятен при артериальной гипертонии, выраженной протеинурии и нарушении функции почек.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ

КОЛЛАГЕНОЗАХ

Поражение почек при коллагенозах нередко проявляет­ся картиной острого или хронического гломерулонеф-рита. Относить к коллагенозам все заболевания такого рода не вполне верно, однако СКВ, узелковый периар-териит, системная склеродермия, гранулематоз Вегене-ра и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура I действительно приводят к развитию синдрома, напоми-! нающего гломерулонефрит. В 30—50% случаев имеются | характерные изменения мочи. В мочевом осадке обнару­живают эритроциты, эритроцитарные цилиндры, клетки канальцевого эпителия, в том числе с жировыми вклю-: чениями, а также восковидные и широкие зернистые | цилиндры. Наличие в мочевом осадке этих форменных элементов — признак острого поражения клубочков и | канальцев и гибели нефронов. Дифференциальную ди-j агностику коллагенозов проводят на основании внепо-чечных проявлений (в частности, при гранулематозе | Вегенера поражаются легкие, верхние дыхательные пу-; ти и среднее ухо; при СКВ имеются кожные проявления, | вальвулит, миокардит и перикардит; для системной склеродермии характерна дисфагия), данных различных современных исследований и наличия антител к цито­плазме нейтрофилов. Поражение почек при коллагено­зах свидетельствует о неблагоприятном прогнозе: пол­ное выздоровление в этом случае маловероятно. В то же время иммунодепрессанты или глюкокортикоиды (ли­бо их сочетание) способны надолго улучшить состояние больного.