Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 15 page

В настоящее время совершенствуют методику био­псии предстательной железы. Недавно было предложе­но дополнить стандартную методику взятием материала из периферической зоны. При этом иглу вводят в осно­вание и среднюю часть железы, направляя ее латераль-но. Данная методика позволила выявить рак предста­тельной железы у 103 из 235 мужчин (44%), у которых была выявлена патология при пальцевом ректальном исследовании, а уровень ПСА превышал 4 нг/мл. Био­псия периферической зоны повышает чувствительность метода на 14% и избавляет от необходимости прицель­ной биопсии. Недавно было сообщено о роли биопсии переходной зоны в диагностике рака предстательной железы в тех случаях, когда ее объем превышает 50 см³.

В исследование были включены 213 мужчин с изменения­ми при пальцевом ректальном исследовании, уровнем ПСА выше 4 нг/мл и указанным объемом предстатель­ной железы. У всех мужчин под контролем УЗИ рек­тальным датчиком была выполнена стандартная шес­титочечная биопсия, которая была дополнена биопсией еще в 6 точках периферической и переходной зон. Био­псия переходной зоны повысила чувствительность ме­тода на 13%.

Лучевая диагностика

УЗИ ректальным датчиком используется для контроля во время биопсии и для определения распространенно­сти первичной опухоли. Пункционную биопсию пред­стательной железы почти всегда проводят под контро­лем УЗИ. Оно позволяет взять материал равномерно из всей толщи железы и при необходимости выполнить прицельную биопсию. При раке предстательной желе­зы визуализируется гипоэхогенное объемное образова­ние в периферической зоне. УЗИ ректальным датчиком позволяет точнее определить стадию рака предстатель­ной железы, чем пальцевое ректальное исследование. При выходе опухоли за пределы капсулы предстательной железы ее латеральная граница оказывается изогнутой или имеется выбухание контура предстательной железы. При поражении семенных пузырьков видно выбухание по задней поверхности предстательной железы у осно­вания семенных пузырьков или определяется различная эхогенность правого и левого семенных пузырьков в со­четании с гипоэхогенными участками в основании пред­стательной железы. УЗИ ректальным датчиком позво­ляет измерить объем предстательной железы, который используется при расчете плотности ПСА. Объем вы­числяют по следующей формуле:

У = ПЗРхПРхВРх^,

где V — объем, ПЗР — переднезадний размер, ПР — по­перечный размер, ВР — вертикальный размер.

Кроме того, УЗИ ректальным датчиком используют при криохирургических вмешательствах и внутриткане­вой лучевой терапии (см. ниже).

Эндоректальная МРТ. По разным данным, чувствитель­ность МРТ с использованием ректальной катушки при определении стадии рака предстательной железы состав­ляет 51—92%. МРТ дает очень качественное изображе­ние, однако для его получения необходимо правильное расположение ректальной катушки, что зависит от опы-

Таблица 23.7. Определение уровня ПСА и доли свободного ПСА при раке предстательной железы

Глава 23. Опухоли предстательной железы

та врача, проводящего исследование. Поданным одного из исследований, УЗИ ректальным датчиком и эндорек-тальная МРТ одинаково информативны при определе­нии распространенности первичной опухоли. Учиты­вая это, а также высокую стоимость эндоректальной МРТ, широко применять ее можно только в том случае, если она будет давать дополнительную информацию, которая повлияет на тактику лечения. Сейчас активно изучаются показания к эндоректальной МРТ при раке предстательной железы.

КТ и МРТ таза проводят при высоком риске метастазов в лимфоузлы больным, у которых возможна радикаль­ная операция или лучевая терапия. При выявлении уве­личенных лимфоузлов их можно пунктировать под кон­тролем КТ. Если выявлены метастазы, тактика лечения меняется. Однако при радикальной простатэктомии ме­тастазы в лимфоузлы выявляются редко (менее чем в 10% случаев). Кроме того, КТ и МРТ — методы дорого­стоящие, а чувствительность их при выявлении мета­стазов в лимфоузлы невелика. Тщательный анализ ре­зультатов 15 исследований с участием 1354 больных показал, что при частоте метастазов в лимфоузлы 22% чувствительность КТ и МРТ составляет 36%, а специ­фичность — 97%. О метастазах в лимфоузлы следует ду­мать, если у больного с опухолью ТЗ или уровнем ПСА выше 20 нг/мл отсутствуют метастазы в кости, а также ес­ли степень дифференцировки преобладающей гистоло­гической структуры опухоли соответствует 4—5 баллам. Как следует из нескольких недавних исследований, при опухолях, по клиническим данным ограниченных предстательной железой, риск метастазов в лимфоузлы невелик. Его можно определить по уровню ПСА, со­стоянию первичной опухоли и степени ее дифференци­ровки. Уровень ПСА в сыворотке зависит от объема и стадии опухоли, но диапазоны величин часто перекрыва­ются, поэтому точно определить клиническую стадию на основании только уровня ПСА нельзя. При определении риска метастазов в лимфоузлы одновременная оценка уровня ПСА, стадии и степени дифференцировки опу­холи информативнее, чем оценка только уровня ПСА. Рядом авторов предложены номограммы и кривые для определения морфологической стадии опухоли по кли­ническим данным.

Сцинтиграфия костей

Рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости. В момент постановки диагноза метастазы другой локализации, например в легкие или печень, наблюда­ются редко. Раньше сцинтиграфию костей при обследо­вании по поводу рака предстательной железы считали обязательной, но позже убедились в том, что при невысо­ком уровне ПСА она не требуется. Так, у не получавших лечение больных бессимптомным раком предстательной железы при уровне ПСА ниже 10 нг/мл сцинтиграфия костей необязательна. Такой уровень ПСА, по данным одного из исследований, наблюдается у 66% первичных больных раком предстательной железы, причем распре-

деление стадии в этом исследовании не отличалось от такового в США в целом. При определении риска ме­тастазов в кости уровень ПСА информативнее стадии и степени дифференцировки опухоли. Одновременная оценка трех перечисленных показателей не повышает чувствительность метода.

Молекулярные методы определения стадии

Молекулярные методы определения стадии позволяют выявить опухолевые клетки в крови. Для выявления в крови матричной РНК, кодирующей ПСА, предложена полимеразная цепная реакция с обратной транскрип­цией. Положительный результат является косвенным доказательством присутствия в крови клеток предста­тельной железы. Пока не ясно, как применять результа­ты этого исследования в клинической практике. Из­вестно, что опухолевые клетки попадают в кровоток при многих злокачественных опухолях, но это не все­гда означает диссеминацию опухоли или неэффектив­ность лечения. Таким образом, для определения практи­ческой ценности этих методов необходимы дальнейшие исследования.

Дифференциальная диагностика

Повышение уровня ПСА наблюдается не только при ра­ке предстательной железы. Другие причины его повы­шения — трансуретральные вмешательства, простатит, аденома и инфаркт предстательной железы, а также слишком активный ее массаж. Уплотнения в предста­тельной железе бывают не только при злокачественных опухолях, но и при гранулематозном простатите, камнях предстательной железы, после ТУР или пункционной биопсии предстательной железы. Изменения костей на рентгенограммах и повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдаются при болезни Пед­жета. Дифференциальная диагностика поражения кос­тей при раке предстательной железы и болезни Педжета сложна. Однако при болезни Педжета уровень ПСА, как правило, в норме, а на рентгенограммах костей видно поднадкостничное утолщение компактного вещества.

Массовые обследования населения

В пользу массовых обследований населения для выяв­ления рака предстательной железы говорит следующее; 1) эта злокачественная опухоль чрезвычайно распро­странена, 2) определение уровня ПСА улучшает диаг­ностику прежде всего клинически значимых опухолей, 3) выявленные при массовых обследованиях опухоли обычно излечимы, 4) существуют методы радикального лечения рака предстательной железы. Хотя авторы од­ного канадского исследования считают целесообраз­ность массовых обследований подтвержденной, их вы­воды не бесспорны. Данных о том, что массовые обсле­дования снижают частоту осложнений и смертность от рака предстательной железы, на сегодня очень мало, а

Глава 23. Опухоли предстательной железы

без этих данных ни подсчитать, ни предвидеть преиму­щества массовых обследований нельзя. В настоящее время проводится несколько исследований. В исследо­вании Исследовательской группы по болезням предста­тельной железы, легких, толстой кишки и яичников, проводимом при поддержке Национального института рака, мужчины случайным образом разделены на две группы. В одной проводят пальцевое ректальное ис­следование и определение уровня ПСА, в другой об­следование не проводят. Результаты планируют опре­делять, сравнивая смертность от рака предстательной железы в обеих группах. Однако интерпретировать их будет трудно, так как стандартного подхода к лечению рака предстательной железы нет, а само исследование относительно краткосрочное. В Скандинавии изучают эффективность лечения и сравнивают выжидательную тактику с лучевой терапией или радикальной простат-эктомией. Похожее исследование проходит и в США. Хотя эти исследования не лишены недостатков, вполне возможно, что их результаты не оставят сомнений в пре­имуществах массовых обследований и помогут обосно­вать ту или иную тактику лечения.

Существует множество проблем, касающихся обсле­дования для исключения рака предстательной железы. Уже предлагается разработать стандартную форму пись­менного согласия на определение уровня ПСА. Обсле­дуемый должен знать, каков риск рака предстательной железы у мужчин разного возраста, не предъявляющих жалоб и не обследующихся, поможет ли обследование продлить жизнь или улучшить ее качество, если рак предстательной железы все же возникнет, каковы веро­ятность ложноположительного результата и его послед­ствия, какова норма ПСА, а также что рекомендуют раз­ные специалисты в отношении массовых обследований для выявления рака предстательной железы. На основа­нии накопленного опыта мы выступаем за массовое об­следование мужчин среднего возраста, не предъявляю­щих жалоб, характерных для патологии предстательной железы. Регулярное обследование особенно необходи­мо при высоком риске рака предстательной железы, например у негров или лиц с отягощенным семейным анамнезом. Если рак предстательной железы выявлен, больному нужно рассказать обо всех методах лечения, в том числе и о выжидательной тактике. Имеющиеся дан­ные свидетельствуют, что массовые обследования для выявления рака предстательной железы должны вклю-

чать определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование.

Лечение

Общие рекомендации

Стандартов лечения рака предстательной железы разных стадий пока нет, равно как нет и контролируемых клини­ческих испытаний, сравнивающих разные методы лече­ния рака предстательной железы ранних стадий. Выбрать оптимальный метод лечения на опухолях Т1—2 трудно, потому что эффективность радикальной простатэкто-мии, лучевой терапии и выжидательной тактики четко не установлена. Сейчас при выборе тактики лечения приня­то учитывать степень дифференцировки и стадию опухо­ли, возраст больного, вероятность длительного безреци­дивного периода, риск осложнений, пожелания больного и опыт врача.

Рак предстательной железы ранних стадий

Выжидательная тактика. Преимущества радикального лечения рака предстательной железы ранних стадий ни в одном исследовании не доказаны. Эта опухоль часто встречается у пожилых мужчин, у которых нередко име­ются тяжелые сопутствующие заболевания. Кроме того, небольшие высокодифференцированные опухоли, часто выявляемые у этих больных, как правило, растут медлен­но. Несколько исследований доказали оправданность выжидательной тактики (табл. 23.8), однако в этих иссле­дованиях в основном участвовали больные старческого возраста с небольшими высокодифференцированными опухолями. Даже при самом тщательном отборе при выжидательной тактике 10% больных умирают от рака предстательной железы. Кроме того, до сих пор не из­вестно, когда от выжидательной тактики нужно перехо­дить к лечению.

Радикальная простатэктомия. Первую радикальную про-статэктомию промежностным доступом выполнил X. Янг в 1904 г., первую радикальную простатэктомию позади-лобковым доступом — Т. Миллин в 1945 г. Однако ради­кальная позадилобковая простатэктомия оказалась не­популярной из-за частых осложнений — недержания мочи и импотенции. Отношение к этой операции изме­нилось после детального изучения топографической анатомии малого таза. Изучение топографии венозно-

Таблица 23.8. Результаты выжидательной тактики

Глава 23. Опухоли предстательной железа

го сплетения на передней поверхности предстатель­ной железы (особенно глубокой дорсальной вены поло­вого члена) позволило изменить технику операции и сократить кровопотерю. Благодаря почти идеальному гемостазу и использованию налобной лампы с волокон­ной оптикой стало возможным четко визуализировать верхушку предстательной железы и выделять ее наиме­нее травматичным способом. Анастомоз между мочеис­пускательным каналом и мочевым пузырем тоже стал более анатомичным — без повреждения сфинктеров, с сохранением резервуарной функции мочевого пузыря и с хорошим сопоставлением слизистой мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, предварительно вывер­нутой специальными швами. Со временем стало извест­но и расположение сфинктера мочеиспускательного ка­нала относительно верхушки предстательной железы, а изучение топографии нервов пещеристых тел полового члена позволило разработать методику операции, пре­дупреждающую импотенцию.

Прогноз после радикальной простатэктомии зави­сит от морфологической стадии рака предстательной железы. При поражении лимфоузлов, а также при про­растании семенных пузырьков неизбежны отдаленные метастазы. К счастью, число больных, у которых во время операции находят эти неблагоприятные прогно­стические признаки, сокращается, так как показания к операции определяют более тщательно, учитывая всю совокупность клинических данных. Разработаны но­мограммы, отражающие вероятность той или иной мор­фологической стадии в зависимости от уровня ПСА, клинической стадии, определенной на основании паль­цевого ректального исследования, и индекса Глисона.

При раке предстательной железы ранних стадий 10-лет­няя выживаемость составляет 70—85%. При очаговом прорастании капсулы 5-летняя безрецидивная выживае­мость составляет 85%, 10-летняя — 75%, при обширном прорастании — 70 и 40% соответственно. Низкодиффе-ренцированные опухоли (индекс Глисона более 7) про­грессируют чаще высокодифференцированных. Если при индексе Глисона, равном 2—6, 10-летняя безрецидив­ная выживаемость превышает 70%, то при индексе Гли­сона, равном 7 и 8, составляет только 50 и 15% соответ­ственно. Наличие опухолевых клеток по краю резекции свидетельствует о неблагоприятном прогнозе только при обширном прорастании капсулы предстательной железы.

Изучается роль неоадъювантной гормональной тера­пии при раке предстательной железы ранних стадий. По данным нескольких авторов, после гормональной тера­пии реже выявляются опухолевые клетки по краю ре­зекции и прорастание капсулы предстательной железы. Однако в крупном контролируемом клиническом ис­пытании оказалось, что неоадъювантная гормональная терапия не влияет на частоту рецидивов опухоли, выяв­ленных по уровню ПСА, в течение 4 лет после операции. Необходимы более длительные исследования, посвя­щенные этой проблеме.

Остается нерешенным вопрос, как лечить больных,; которых после радикальной простатэктомии выявлена I опухолевые клетки по краю резекции. В таких случали I рецидивы возникают далеко не всегда, что заставлял с уточнять показания к лучевой терапии. Недавно закон-1 чился отбор больных для крупного кооперированною I контролируемого клинического испытания. Его цель-} уточнить, в какие сроки следует проводить лучевую и-1 рапию при обнаружении опухолевых клеток по краю ре­зекции — сразу после радикальной простатэктомииш| только при возникновении рецидива.

Осложнения радикальной простатэктомии возника­ют отчасти из-за неопытности хирурга. Интраопераци-онные осложнения — кровотечение, травма прямой! кишки и мочеточника. Риск кровотечения при позади-1 лобковом доступе выше, чем при промежностном,та| как один из этапов радикальной позадилобковой про-1 статэктомии — перевязка вен на передней поверхности предстательной железы. Травма прямой кишки при по-задилобковом доступе, наоборот, встречается реже,чем! при промежностном. Однако это осложнение неопас-1 но, потому что поврежденный участок можно тут» ушить без каких-либо последствий. Травма мочеточни-1 ка встречается редко. Среди ранних послеоперацион­ных осложнений следует отметить тромбоз глубош вен ног, тромбоэмболию легочной артерии, лимфатиче­ские кисты и раневую инфекцию, среди поздних-не­держание мочи и импотенцию. Постоянное подтекание мочи наблюдается редко (менее чем у 3% больных), В основном (у 20% больных) возникает недержание мочи при напряжении. Резервуарная функция мочевого пу­зыря после операции восстанавливается постепенно;) 50% больных через 3 мес, еще у 25% — через полгодаиу остальных — через 9—12 мес. Чем моложе больной,теп быстрее это происходит. У мужчин, которые до опера­ции вели нормальную половую жизнь и у которых») время операции были сохранены сосудисто-нервные пучки с одной или с обеих сторон предстательной желе­зы, эрекция не исчезает. Однако щадящая оперативна! техника приемлема не у всех больных, так как опухоли ранней клинической стадии при ревизии часто оказыва-1 ется местнораспространенной. В этом случае сохранении сосудисто-нервных пучков повышает риск рецидива.] Сохранение потенции зависит от возраста, половой жиз­ни до операции и сохранения сосудисто-нервных пучЛ ков. При сохранении обоих сосудисто-нервных пучш потенция сохраняется у 40—82% мужчин моложе 60 лет, при одностороннем — только у 20—60%. У больнш 60—69 лет те же показатели составляют 25—75 и 10-5Ш соответственно. Как правило, потенция нормализуется)] течение 6— 12 мес после операции. Дистанционная лучевая терапия. Суммарная очаговая ■ доза при раке предстательной железы традиционно рав­на 65—70 Гр. Перед началом лучевой терапии составля­ют топометрические карты, определяя поля облучении] по костным ориентирам на рентгенограммах илиобьи мишени по КТ. При стандартной дистанционной луче-

Глава 23. Опухоли предстательной железы

вой терапии используют открытые квадратные или пря­моугольные поля, облучение проводят с минимумом за­щитных блоков или без них, при этом объем тканей, получающих максимальную дозу ионизирующего излу­чения, относительно невелик. У 20—41% больных дос­тичь равномерного облучения всего терапевтического объема при этой методике не удается.

Современные методы лучевой диагностики и компь­ютерные программы, предназначенные для трехмерной реконструкции изображений, позволяют очень точно моделировать поля облучения. Разработаны и програм­мы, которые дают возможность подвести высокую дозу ионизирующего излучения к объему, точно соответст­вующему предстательной железе, и таким образом из­бежать лучевого повреждения окружающих тканей. В основе трехмерной конформной лучевой терапии ле­жит определение объема мишени по трехмерным изо­бражениям, реконструированным на основании КТ, и моделирование каждого из пучков ионизирующего из­лучения. Дополнительные преимущества этого мето­да — возможность рассчитать поглощенную дозу иони­зирующего излучения в трехмерном пространстве (и тем самым точнее оценить распределение рассеянного излучения), оценить распределение поглощенной до­зы в терапевтическом объеме и построить кривые «до­за—объем». Распределение поглощенной дозы в тера­певтическом объеме позволяет увидеть участки, где поглощенная доза слишком низка или слишком вели­ка, а кривые «доза—объем» — сравнивать разные мето­дики облучения, снижая риск повреждения окружающих тканей. Благодаря моделированию множественных и сложных по форме полей при трехмерной конформной лучевой терапии по сравнению с традиционной мето­дикой снижается доза ионизирующего излучения, по­глощенная окружающими неизмененными тканями. Ретроспективные исследования показали, что острые лучевые реакции при трехмерной конформной луче­вой терапии встречаются реже, чем при традиционной. Кроме того, судя по динамике уровня ПСА, трехмер­ная конформная лучевая терапия эффективнее тради­ционной. Хотя эти данные выглядят обнадеживающе, нужны контролируемые клинические испытания, что­бы подтвердить, что применение трехмерной конформ­ной лучевой терапии увеличит выживаемость. Более подробно дистанционная лучевая терапия при раке предстательной железы описана в гл. 28. Внутритканевая лучевая терапия вновь привлекла вни­мание специалистов благодаря техническим новшест­вам, которые позволяют имплантировать источники ионизирующего излучения под контролем УЗИ рек­тальным датчиком. Раньше их вводили в ткань пред­стательной железы во время операции под контролем зрения. Низкая эффективность и высокая частота ос­ложнений заставили отказаться от этой методики. Те­перь с помощью специальных компьютерных программ можно точно рассчитать поглощенную дозу и наметить места введения источников под контролем УЗИ.

Уже опубликован ряд работ, посвященных первому опыту внутритканевой терапии по новой методике. В одном из исследований приняли участие 197 больных раком предстательной железы Т1—2, которым под кон­тролем УЗИ в предстательную железу имплантировали зерна ¹²⁵1. У 30% больных уровень ПСА был меньше 4 нг/мл, у 53% больных индекс Глисона составил 2—4, у 88% больных опухоли соответствовали индексу Т1. Час­тота прогрессирования (повышение уровня ПСА или появление объемного образования) в течение 5 лет со­ставила 7%. В другом исследовании 92 больным раком предстательной железы Т1—2 зерна ^|251 имплантирова­ли промежностным доступом под контролем КТ. Пери­од наблюдения составил в среднем 3 года (1—7 лет). Че­рез 4 года прогрессирование (в том числе повышение уровня ПСА) отсутствовало у 63%. Неблагоприятными прогностическими факторами оказались уровень ПСА выше 10 нг/мл, индекс Глисона, равный 5—7, опухоль Т2. Еще одно исследование посвящено внутритканевой лучевой терапии ¹²⁵1 под контролем УЗИ. В нем приня­ли участие 130 больных. У 95% опухоль соответствовала индексу Т2, у 65% уровень ПСА до лечения был ниже 10 нг/мл. Индекс Глисона, равный 2—4, оказался толь­ко у 9% больных. Медиана наблюдения составила 9 мес. Через 21 мес после лечения у 67% больных, не выбыв­ших из-под наблюдения, уровень ПСА оставался нор­мальным.

Первый опыт внутритканевой лучевой терапии не­больших высокодифференцированных опухолей пред­стательной железы обнадеживает. Однако нужны кон­тролируемые клинические испытания, в которых внут­ритканевая лучевая терапия будет сравнена с другими видами лучевой терапии и будет оценен риск осложне­ний (импотенции и обструкции мочевых путей). Более подробно внутритканевая лучевая терапия рака пред­стательной железы описана в гл. 28. Криодеструкция. В последние годы криодеструкцию вновь стали применять при раке предстательной железы ранних стадий. Это объясняется возрастающим интере­сом к малоинвазивным методам лечения. Кроме того, благодаря техническому прогрессу упростились чрес-кожные вмешательства, накопился опыт УЗИ ректаль­ным датчиком, усовершенствовалась аппаратура для криохирургии и значительно развилась криобиология.

Предстательную железу замораживают с помощью нескольких криозондов. Полые криозонды вводят чрес-кожно под контролем УЗИ. Принято использовать пять зондов: два вводят спереди и медиально, два — сзади и латерально и один — сзади. Большинство авторов реко­мендуют проводить два цикла замораживания—оттаи­вания. Если верхушка железы не попадает целиком в область замораживания, во время извлечения зондов в направлении верхушки проводят третий цикл замора­живания—оттаивания. Температура по краям заморо­женного участка колеблется от 0 до —2°С. Поскольку клетки погибают при температуре от —25 до —50°С, на самом деле разрушаются всего несколько миллиметров

Глава 23. Опухоли предстательной ж

ткани внутри замороженного участка и точно опреде­лить границы деструкции при УЗИ невозможно. После двукратного замораживания—оттаивания разрушается более обширный участок. Теоретически, при этом гра­ницы некроза приближаются к границам замороженно­го участка.

С июля 1993 г. по февраль 1995 г. в клиниках Калифор­нийского университета (Сан-Франциско) было выпол­нено 107 криохирургических вмешательств при раке предстательной железы ранних стадий и местнораспро-страненном раке. У 44 (41%) больных по данным обсле­дования и УЗИ опухоль не выходила за пределы капсулы предстательной железы (Т—2). У 31 (29%) больных был диагностирован рак предстательной железы ТЗа, у 27 (25%) - ТЗЬ и у 3 (3%) — Т4. Двум больным (2%) криоде-струкцию выполнили по поводу рецидива опухоли после радикальной простатэктомии. Уровень ПСА через 6 мес и более после вмешательства определили у 74 больных. У 35 (48%) больных ПСА не определялся (то есть его уро­вень был ниже 0,1 нг/мл). У 22 (30%) больных уровень ПСА составил 0,1—0,5 нг/мл и у 17 (22%) был выше 0,5 нг/мл. Биопсия предстательной железы через 3—6 мес после криодеструкции была выполнена у 91 больного. У 21 (23%) больного была обнаружена остаточная опухоль, у 70 больных (77%) — опухоль отсутствовала. Наилучшие результаты отмечались при опухолях Tic и уровне ПСА ниже 10 нг/мл. У55(51%)из107 больных наблюдались ос­ложнения (импотенция не учитывалась). Помимо импо­тенции, после криодеструкции чаще всего развивалась обструкция мочевых путей (25 больных), что потребовало выполнить ТУР предстательной железы.

Из опубликованных работ следует, что в ближайшие сроки после криодеструкции рецидив рака предстатель­ной железы (по данным биопсии и определения уровня ПСА) отсутствует. Однако это вмешательство часто со­провождается осложнениями, а его отдаленные резуль­таты не известны. В настоящее время к криодеструкции при раке предстательной железы прибегают очень ред­ко, отдавая предпочтение другим малоинвазивным ме­тодам лечения, например внутритканевой лучевой тера­пии.

Местнораспространенный рак предстательной железы

Большинству больных раком предстательной железы ТЗ проводят неоадъювантную гормональную терапию с по­следующей дистанционной лучевой терапией. Как пока­зал ряд контролируемых клинических испытаний, добав­ление гормональной терапии повышает эффективность лечения. В одном из них участвовали 456 больных с опу­холями Т2—4. Случайным образом они были разделены на две группы. В одной группе проводили дистанцион­ную лучевую терапию и неоадъювантную гормональную терапию (полная андрогенная блокада в течение 4 мес — 2 мес до лучевой терапии и в течение 2 мес во время нее), в другой — только дистанционную лучевую терапию. У больных, получавших неоадъювантную терапию, частота

рецидивов была ниже, а безрецидивная выживаемость I выше. В другом исследовании принял участие 401 боль­ной местнораспространенным раком предстательной I железы (в основном ТЗ). В одной группе назначали дис- i танционную лучевую терапию в комбинации с антиащ-рогенной терапией в течение 3 лет, в другой — тольколу-чевую терапию. Комбинированное лечение, по данный этого исследования, тоже оказалось эффективнее. Опти­мальная длительность гормональной терапии до и после лучевой терапии пока не установлена.