Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 14 page

При внутритканевой лазерной коагуляции предста­тельной железы световоды вводят в толщу аденомы в нескольких точках, которые определяют при цистоско­пии. Световод вводят, прокалывая слизистую мочеис­пускательного канала, которая не повреждается лазер­ным излучением. Предполагается, что внутритканевая лазерная коагуляция реже сопровождается болезнен­ным и учащенным мочеиспусканием, а некротизиро-ванная ткань не отторгается, а рассасывается.

Среди преимуществ лазерной хирургии следует отме­тить минимальную кровопотерю, редкость ТУР-синдро-ма, возможность применения у больных, получающих антикоагулянты, и возможность амбулаторного прове­дения, среди недостатков — невозможность гистологи­ческого исследования, длительную катетеризацию мо­чевого пузыря после операции, выраженную боль и высокую стоимость оборудования. Чтобы сравнить ла­зерные вмешательства с другими малоинвазивными ме­тодиками и ТУР предстательной железы, нужны круп­ные кооперированные контролируемые клинические испытания.

Трансуретральная электровапоризация предстательной железы. При этом вмешательстве используют обычный резектоскоп, на который вместо режущей петли уста­навливают роликовый электрод с прорезью. Ткань ис­паряется под действием электрического тока, в резуль­тате чего в предстательной части мочеиспускательного канала образуется полость. Поскольку при электрова­поризации электрод перемещают медленнее, чем режу­щую петлю во время ТУР, а толщина удаленной ткани после однократного воздействия в 3 раза меньше, транс-уретральная электровапоризация предстательной желе­зы занимает больше времени, чем ТУР. Чтобы оценить результаты электровапоризации предстательной желе­зы, необходимы длительные сравнительные исследова­ния для оценки отдаленных результатов. Гипертермия. Для проведения гипертермии необходима предварительная установка мочевого катетера. В неко­торых аппаратах для гипертермии есть приспособления для охлаждения слизистой мочеиспускательного кана­ла. Однако при температуре ниже 45°С охлаждение не требуется. Гипертермия уменьшает клинические про­явления и улучшает уродинамические показатели, но эффективность и соотношение цена/эффективность

при применении этого метода, равно как и лазерной I хирургии, можно будет оценить только в длительных I контролируемых клинических испытаниях. Трансуретральная игольчатая термодеструкция предста-1 тельной железы. Для этого вмешательства используют I специальный катетер. В предстательной части мочеис-пускательного канала через кончик катетера в толщу■ предстательной железы вводят иглы. Иглы являются ис-1 точниками радиоволны, которые нагревают ткани и вы-1 зывают коагуляционный некроз. Метод противотока-1 зан при аденоме в области шейки мочевого пузыря ив I средней доле предстательной железы. Длительных кон­тролируемых клинических испытаний трансуретраль- I ной игольчатой термодеструкции не проводилось. Трансректальная ультразвуковая термодеструкция — это I еще один способ теплового разрушений тканей. В пря- I мую кишку вводят специально сконструированный зощ,И который позволяет проводить УЗ И и является источни- I ком высокоэнергетических ультразвуковых волн, кото­рые подаются короткими импульсами. Именно они на- I гревают ткани и вызывают коагуляционный некроз. I Метод противопоказан при аденоме в области шейки мо- I чевого пузыря и в средней доле предстательной железы. Показано, что трансректальная ультразвуковая термоде­струкция уменьшает клинические проявления и улучша- I ет уродинамические показатели, однако как долго длится I этот эффект, не известно.

Уретральные стенты вводят в предстательную часть мо­чеиспускательного канала, чтобы предупреждать суже- I ние его просвета. Как правило, через 4—6 мес после вве­дения стенты покрываются эпителием. В основном их применяют при низкой продолжительности предстоя­щей жизни, высоком хирургическом и анестезиологи­ческом риске. С появлением других малоинвазивных I методов лечения, требующих только применения тран­квилизаторов или регионарной анестезии, уретральные стенты применяют все реже.

Трансуретральная баллонная дилатация предстательвой железы. Суть метода — расширение предстательной час­ти мочеиспускательного канала, иногда вместе с шейкой мочевого пузыря с помощью баллонного катетера. Это вмешательство особенно эффективно при предстатель­ной железе небольших размеров (менее 40 см³). Субъек- I тивное и объективное улучшение после вмешательства I длится, как правило, недолго, поэтому этот метод сей­час применяют редко.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эпидемиология

Рак предстательной железы — самая распространенная I злокачественная опухоль и вторая по частоте причина I смерти от злокачественных опухолей среди американ­цев. С возрастом заболеваемость раком предстательной I железы увеличивается гораздо быстрее, чем заболевае­мость другими злокачественными опухолями, и вотли-

Глава 23. Опухоли предстательной железы

чие от них не имеет пика. Так, к 50 годам риск случайно­го (обнаруженного при аутопсии у умершего от других причин) выявления рака предстательной железы состав­ляет 40%, риск выявления рака предстательной железы с клиническими проявлениями — 9,5%, смерти от рака предстательной железы — 2,9%. Рак предстательной же­лезы часто протекает бессимптомно, не представляя уг­розы для жизни, но может протекать агрессивно и в от­сутствие своевременных диагностики и лечения приво­дить к смерти. Поскольку предсказать биологическое поведение этой опухоли невозможно, решить, какую тактику лечения выбрать, бывает достаточно сложно.

Выявлено несколько факторов риска рака предста­тельной железы. Выше уже назван один из них — воз­раст. Какие именно изменения в процессе старения способствуют развитию опухоли, не известно. Распро­страненность рака предстательной железы среди муж­чин моложе 40 лет составляет 1 на 10 000, в возрасте 40—59 лет — 1 на 103, в возрасте 60—79 лет — 1 на 8. Не­гры болеют чаще белых, причем заболевание у них ча­ще выявляют на поздних стадиях. Предполагается, что смертность от рака предстательной железы среди негров тоже выше. Риск рака предстательной железы повышен у родственников больных, причем он тем выше, чем раньше возникла опухоль. Так, если рак предстательной железы возник в возрасте 70 лет, то его риск у родствен­ников повышен в 4 раза, если в возрасте 60 лет — то в 5 раз, если в возрасте 50 лет — то в 7 раз. Кроме того, эта опухоль примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, потребляющих много жиров. Еще один возможный фак­тор риска рака предстательной железы — кадмий, кото­рый содержится в табачном дыму, присутствует в акку­муляторах и сварочных материалах. Считалось, что риск рака предстательной железы повышает вазэктомия, но это мнение оказалось ошибочным.

Этиология

Сейчас интенсивно изучаются молекулярные механиз­мы развития и прогрессирования рака предстательной железы. Ген, ответственный за семейные случаи этой опу­холи, расположен на 1-й хромосоме. В геноме человека обнаружено несколько районов, где располагаются ге­ны — супрессоры опухолевого роста, изменения экспрес­сии которых считают одной из причин рака предстатель­ной железы. Чаще всего упоминают районы на коротких плечах 8-й и 17-й хромосом и длинных плечах 10, 13 и 16-й хромосом. На размножение и дифференцировку кле­ток предстательной железы, а также метастазирование рака предстательной железы влияют некоторые факторы роста (трансформирующий фактор роста Р, тромбоцитар-ный фактор роста) и нейроэндокринные медиаторы.

Патоморфология

Более 95% злокачественных опухолей предстательной железы являются аденокарциномой, 90% оставшихся —

переходноклеточным раком, еще 10% — АПУДомами и саркомами. В этой главе описана только аденокарцино-ма предстательной железы.

Для опухолевых клеток характерны избыток хрома­тина и крупные ядра с выраженными ядрышками. Не­редко преобладает цитоплазма, поэтому использование ядерно-цитоплазматического соотношения в диагности­ке рака предстательной железы в отличие от других зло­качественных опухолей бесполезно. Цитоплазма базо-фильная, что учитывается при постановке диагноза. Важнейший дифференциально-диагностический при­знак — тканевой атипизм. В отличие от нормальной ткани предстательной железы, аденомы и предраковых состояний при раке отсутствует базальный слой клеток. В сомнительных случаях проводят иммуногистохими-ческое исследование для выявления высокомолекуляр­ного кератина. Поскольку он накапливается преимуще­ственно в базальных клетках, отрицательные результаты этого исследования подтверждают диагноз рака.

Инвазивному раку предстательной железы предшест­вуют предраковые изменения эпителия. Они определя­ются термином PIN (prostatic intraepithelial neoplasia — простатическая интраэпителиальная неоплазия). В от­личие от инвазивного рака при PIN базальный слой со­хранен, хотя цитологическая картина такая же. Выделя­ют две степени тяжести PIN, соответствующие легкой и тяжелой дисплазии (умеренную дисплазию одни авто­ры относят к легкой, другие — к тяжелой PIN). Целесо­образность такого деления подтверждается тем, что тяжелая PIN сочетается с инвазивным раком в 80% случаев, а легкая — только в 20%. Таким образом, если при пункционной биопсии выявлена тяжелая PIN, обя­зательна повторная биопсия для исключения инвазив­ного рака.

Рак предстательной железы в 60—70% случаев воз­никает в периферической зоне, в 10—20% — в переход­ной и в 5—10% — в центральной. Часто наблюдаются множественные опухоли разной степени дифференци-ровки.

Определение стадии и степени дифференцировки

В США степень дифференцировки рака предстатель­ной железы обычно оценивают по системе, предложен­ной Д. Глисоном. В ее основу положено строение желез при микроскопии под малым увеличением. Степень дифференцировки определяют по двум основным гис­тологическим структурам — преобладающей, то есть за­нимающей наибольшую площадь, и второй по величине. Каждую оценивают по 5-балльной шкале. Если строение опухоли однородно, степень дифференцировки обеих структур оценивают одинаково. Складывая две полу­ченные величины, получают сумму баллов — индекс Глисона. Поскольку обе гистологические картины оце­нивают по 5-балльной шкале, индекс Глисона может быть от 2 до 10. При высокодифференцированных опу-

Глава 23. Опухоли предстательной железы

холях он составляет 2—4, при умереннодифференци-рованных — 5—6, при низкодифференцированных — 8—10. Опухоли с индексом Глисона, равным 7, одни ав­торы относят к умереннодифференцированным, дру­гие — к низкодифференцированным. Вероятно, самый важный прогностический фактор — степень дифферен­цировки в преобладающей структуре опухоли. Именно эта величина важна при определении прогноза при опу­холях с индексом Глисона, равным 7. Прогноз неблаго­приятнее, если она равна 4. Однако это подтверждается далеко не всеми авторами.

В опухолях, степень дифференцировки которых оце­нивается в 1—2 балла, железы мелкие, однородные по форме, вплотную примыкают друг к другу, разделены небольшим количеством стромы. Если железы разного размера, рассеяны в строме нормальной структуры, сте­пень дифференцировки оценивают в 3 балла. При этом могут отмечаться особые криброзные разрастания. Они образованы мелкими четко очерченными скоплениями клеток, внутри которых расположены просветы несколь­ких желез, которые выглядят как отверстия. Строма меж­ду железами отсутствует. Оценка 4 балла соответствует нескольким гистологическим картинам рака предста­тельной железы. Для всех характерны не полностью сформированные железы. Иногда железы сливаются, и тогда их просвет разделяет только один клеточный слой. Бывает, что клеточные скопления располагаются в виде слоев или тяжей. Встречаются криброзные разрастания, но они крупнее, а их границы кажутся изъеденными за счет пальцевидных вдавлений. Если железистых струк­тур в опухоли нет, степень дифференцировки оценива­ют в 5 баллов. Криброзный рак с некрозом в центре раз­растаний тоже относят к низкодифференцированным (5 баллов).

Классификация стадий рака предстательной железы по системе TNM представлена в табл. 23.3. Согласно этой классификации состояние первичной опухоли (ин­декс Т) оценивают по результатам пальцевого ректально­го исследования и УЗИ ректальным датчиком, а не по ре­зультатам биопсии. К чему это приводит на практике, поясним на примерах. Если изменения в предстательной железе при пальпации определяются только в одной до­ле, а при биопсии выявлено поражение обеих долей, со­стояние первичной опухоли все равно определяется как Т2а. Если при пальцевом ректальном исследовании па­тологии нет, а при УЗИ выявлено поражение одной доли, то состояние первичной опухоли тоже Т2а. При опухолях Tic отрицательны результаты как пальпации, так и УЗИ.

Другая классификация стадий рака предстательной железы, широко применявшаяся в прошлом, была пред­ложена В. Уитмором и X. Джуэттом. Чтобы помочь чи­тателю разобраться в старых публикациях, посвящен­ных раку предстательной железы, в табл. 23.4 приведен вариант модифицированной классификации Уитмо-ра—Джуэтта. Эта классификация разработана до появ­ления УЗИ ректальным датчиком, поэтому не учитыва­ет его результаты.

Прогрессирование

Факторы риска прогрессирования рака предстательной | железы хорошо известны. Чем крупнее опухоль и чем I ниже степень ее дифференцировки, тем выше вероят-И ность прорастания капсулы железы или семенных пу- 1 зырьков и метастазирования. Небольшие высокодиф- I ференцированные опухоли (степень дифференцировки I 1—2 балла), как правило, офаничены предстательной I железой, крупные (больше 4 см³) или низкодифферен- I

Таблица 23.3. Классификация стадий рака предста­тельной железы по системе TNM

American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual, 5thed. Lippincott-Raven, 1997.

Глава 23. Опухоли предстательной железы

Таблица 23.4. Классификация стадий рака предста­тельной железы Уитмора—Джуэтта

Стади и Определение ___________________________

А1 Не более 3 очагов рака с поражением не более 5%

ткани предстательной железы, удаленной по пово­ду аденомы, индекс Глисона не более 7

А2 Более 3 очагов рака с поражением более 5% ткани

предстательной железы, удаленной по поводу аде­номы, индекс Глисона 7 и более

BI Пальпируемый узел диаметром не более 1,5 см в

пределах капсулы предстательной железы

В2 Пальпируемый узел диаметром более 1,5 см в пре-

делах капсулы предстательной железы

С1 Опухоль, выходящая за пределы капсулы предста-

тельной железы

С2 Опухоль, прорастающая семенные пузырьки

DO Метастазов по данным обследования, в том числе

сцинтиграфии костей, нет, но отмечается повы­шение активности щелочной фосфатазы в сыво­ротке

D1 Метастазы в тазовые лимфоузлы

D2 Метастазы в кости

D3 Опухоли, резистентные к гормональной терапии

цированные (степень дифференцировки 4—5 баллов) обычно местнораспространенные или диссеминирован-ные, с метастазами в регионарные лимфоузлы или кости. Прорастание капсулы предстательной железы наблюда­ется достаточно часто и происходит по ходу нервов. По­ражение семенных пузырьков нередко сочетается с ре­гионарными или отдаленными метастазами. Возможны поражение треугольника мочевого пузыря и обструкция мочеточника. Прямая кишка поражается редко, так как росту опухоли в этом направлении препятствует прямо­кишечно-пузырная перегородка.

Лимфогенные метастазы чаще всего локализуются в запирательных, реже в общих подвздошных, крестцовых и парааортальных лимфоузлах, отдаленные метастазы — вкостях, чаще в поясничных позвонках, реже в прокси­мальных отделах бедренных костей, тазовых костях, грудных позвонках, ребрах, грудине, черепе и плечевых костях. Большинство костных метастазов остеопласти-ческие. При поражении длинных трубчатых костей воз­можны патологические переломы, при поражении тела позвонка — сдавление спинного мозга. Среди внутрен­них органов метастазы чаще всего обнаруживаются в лег­ких, печени и надпочечниках. ЦНС поражается в основ­ном вторично на фоне метастазов в кости черепа.

Диагностика

Клиническая картина

На ранних стадиях в большинстве случаев рак предста­тельной железы не проявляется. Наличие жалоб харак­терно для местнораспространенных и диссеминирован-

ных опухолей. При прорастании мочеиспускательного канала, шейки или треугольника мочевого пузыря воз­можны симптомы обструкции мочевых путей или раз­дражения мочевого пузыря. При метастазах в кости возникает боль в костях. Поражение позвоночника со сдавлением спинного мозга может проявляться паре­стезией, вялым нижним парапарезом, недержанием мо­чи и кала.

Физикальное исследование должно обязательно вклю­чать пальцевое ректальное исследование. О злокачест­венной опухоли следует думать при наличии уплотнения в предстательной железе. В этом случае показано даль­нейшее обследование: определение уровня ПСА, УЗИ ректальным датчиком, биопсия. При массивном пора­жении регионарных лимфоузлов бывает лимфатический отек ног. Симптомы сдавления спинного мозга зависят от уровня поражения. Возможны вялый или спастиче­ский нижний парапарез и усиление бульбокавернозного рефлекса.

Лабораторные исследования

При двусторонней обструкции мочеточников из-за про­растания опухолью или сдавления метастазами в лимфо­узлы возможна ХПН. На стадии диссеминации бывает анемия. При метастазах в кости может повышаться ак­тивность щелочной фосфатазы, а при выходе опухоли за пределы предстательной железы — активность кислой фосфатазы в сыворотке.

ПСА. Определение уровня ПСА в сыворотке коренным образом изменило диагностику рака предстательной железы. Сейчас она основана на результатах пальцевого ректального исследования, определения уровня ПСА, УЗИ ректальным датчиком и при необходимости био­псии. К сожалению, ПСА неспецифичен для рака пред­стательной железы, так как его уровень повышается при аденоме предстательной железы, простатите и после раз­личных трансуретральных вмешательств. Диагностика последних двух причин повышения уровня ПСА не пред­ставляет трудностей, чего нельзя сказать о дифференци­альной диагностике аденомы и рака предстательной же­лезы.

Чтобы улучшить диагностику рака предстательной железы с использованием ПСА и уменьшить число лож -ноположительных результатов, предложено несколько расчетных показателей. Они позволяют повысить спе­цифичность и предсказательную ценность положи­тельного результата исследования, а также избежать ненужной биопсии, лишних расходов и осложнений диагностических процедур. Среди этих показателей сле­дует отметить скорость прироста уровня ПСА, плотность ПСА (отношение уровня ПСА к объему предстательной железы), возрастные нормы ПСА (этот показатель учи­тывает увеличение предстательной железы и вероятно­сти ее различной патологии с возрастом) и уровни сво­бодного и связанного ПСА.

Скорость прироста уровня ПСА. Согласно ретроспектив­ному исследованию, у больных раком предстательной

Глава 23. Опухоли предстательной желези

железы прирост уровня ПСА за годы, предшествующие выявлению опухоли, происходит быстрее, чем у здоро­вых мужчин. На риск рака предстательной железы ука­зывает повышение уровня ПСА на 0,75 нг/мл/год и бо­лее. Чувствительность этого показателя составляет 72%, специфичность — 90%, в то время как аналогичные по­казатели при диагностике рака предстательной железы по уровню ПСА составляют 78 и 60% соответственно. Однако делать выводы на основании скорости прироста уровня ПСА нужно осторожно. Чтобы результат был достоверным, уровень ПСА должна измерять одна и та же лаборатория несколько раз в течение по крайней ме­ре 18 мес.

Плотность ПСА. При увеличении массы предстатель­ной железы на 1 г уровень ПСА возрастает примерно на 0,12 нг/мл, именно поэтому уровень ПСА повышается при аденоме предстательной железы. Отношение уров­ня ПСА к объему железы называют плотностью ПСА. Некоторые авторы считают, что биопсия предстатель­ной железы показана только тогда, когда плотность ПСА превышает 0,1—0,15 нг/мл/см³, другие полагают, что этот показатель неинформативен. Трудности ис­пользования этого показателя объясняются тем, что со­отношение стромы и эпителия в предстательной железе индивидуально, а ПСА вырабатывается только в эпите­лии, и тем, что при расчетах объема предстательной железы ошибка может достигать 25%. Информатив­ность определения уровня и плотности ПСА при не-пальпируемом раке предстательной железы представ­лена в табл. 23.5.

Возрастные нормы ПСА. Диапазон уровней П СА у здоро­вых мужчин разного возраста представлен в табл. 23.6. Как полагают, уровень ПСА с возрастом увеличивается из-за роста предстательной железы при аденоме, рас­пространенности бессимптомного простатита и все ча­ще обнаруживаемых бессимптомных микроочагов рака. При использовании данных показателей следует пом­нить, что они получены при наблюдении белых муж­чин, жителей Среднего Запада США. Диагностика рака предстательной железы у представи­телей разных рас. Хотя расовые различия в заболеваемо­сти раком предстательной железы и смертности от него доказаны более чем убедительно, публикаций об осо­бенностях диагностики этой злокачественной опухоли

Таблица 23.6. Возрастные нормы ПСА

Oesterling JE et al.: Serum prostate-specific antigen in a community-based population ol healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993; 270:860.

у мужчин разных рас до недавнего времени не былИ Лишь относительно недавно появились результаты рет-Ш роспективного исследования норм ПСА для белых Я негров разного возраста. Были обследованы 297 мужчин ■ (97 негров и 200 белых). Всем определяли уровень ПСА;Я плотность ПСА и выполняли биопсию предстателыкм железы. За верхнюю границу нормы плотности ПСАЯ было принято значение 0,1 нг/мл/см³. При этом толшИ у одного негра, больного раком предстательной железы, I плотность ПСА оказалась ниже этого значения (5%Я Между тем определение этого показателя позволило бы 1 избежать биопсии у 200 (67%) обследованных. Среди 1 белых результаты были хуже. Если бы показания к био- I псии определялись на основании плотности ПСА, то было бы пропущено 14% случаев рака предстательной 1 железы, хотя биопсии удалось бы избежать у 76% боль- I ных. Если результаты данного исследования подтвердят- I ся, то плотность ПСА более 0,1 нг/мл/см³ можно будет I использовать в качестве показания к биопсии предста- } тельной железы у негров.

Уровень свободного и связанного ПСА. Самое последнее достижение в определении ПСА при раке предстатель­ной железы — обнаружение двух его форм — свободной I и связанной с белками. В норме в сыворотке 90% ПСА I связано с а,-антихимотрипсином, остальная часть на­ходится в свободной форме или связана с а₂-макрогло-булинами. В ПСА, связанном с а₂-макроглобулинами, I скрыты антигенные детерминанты для взаи модействия с I антителами, поэтому современными методами он не вы- | является, в то время как в ПСА, связанном с а,-антихи- I мотрипсином, из пяти антигенных детерминант с анти- I телами реагируют две. По данным первых исследований,

Таблица 23.5. Определение уровня и плотности ПСА при раке предстательной железы в отсутствие изменений при пальцевом ректальном исследовании

Глава 23. Опухоли предстательной железы

доля свободного ПСА при раке предстательной железы меньше, чем при аденоме. Была изучена также диагно­стическая ценность определения свободного ПСА при раке предстательной железы (табл. 23.7). По данным крупного кооперированного исследования, если за ниж­нюю границу нормы принять долю свободного ПСА 25%, то у мужчин с нормальной при пальпации предста­тельной железой и уровнем общего ПСА 4—10 нг/мл можно выявить 95% случаев рака предстательной желе­зы и избежать биопсии у 20% обследуемых. Высокое со­держание свободного ПСА (выше 25%) наблюдается у больных раком предстательной железы старческого воз­раста. Заболевание в этом случае протекает, как прави­ло, благоприятнее благодаря высокой степени диффе-ренцировки и небольшому размеру опухоли. Понятно, что необходимы исследования, в которых будут окон­чательно установлены нормы свободного и связанного ПСА в сыворотке и их расовые различия.

Биопсия предстательной железы

Чаще всего выполняется шеститочечная биопсия пред­стательной железы. При этом материал для исследова­ния берут в 3 точках с каждой стороны (на уровне вер­хушки, средней части и основания железы), которые находятся на вертикальной линии, проведенной через середину расстояния между латеральной границей пред­стательной железы и срединной линией. Биопсию вы­полняют под контролем УЗИ ректальным датчиком. Шеститочечную биопсию используют в основном для верификации диагноза рака предстательной железы. Однако показано, что она может применяться также для диагностики местного распространения опухоли и оп­ределения риска рецидива после радикальной простат -эктомии.