Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 6 page

повышение проницаемости капилляров, артериальная гипотония, другие сердечно-сосудистые нарушения, а также нарушения функции почек и печени. П/к препа­раты ИЛ-2 больные вводят самостоятельно. Побочные эффекты при этом менее выражены. Обычно это недо­могание и другие общие симптомы. Оптимальная схема применения препаратов ИЛ-2 пока не выработана. Час­тота ремиссий редко превышает 20%. Длительные пол­ные ремиссии наблюдаются только после высокодоз-ной терапии. Попытка комбинировать препараты ИЛ-2 с другими иммуномодуляторами, например препарата- I ми интерферона а, и цитостатиками не повысила эф­фективность лечения.

Интерферон а — цитокин, оказывающий цитотокси­ческое, иммунорегуляторное и, возможно, антипроли-феративное действие. Он усиливает экспрессию антиге- I нов HLA класса II на поверхности макрофагов, повышая их антигенпредставляющую способность. Препараты интерферона а применяют при раке почки и мочевого пузыря. Их основные побочные эффекты — лихорадка,! недомогание и другие общие симптомы, при примене­нии в высоких дозах возможны угнетение кроветворе­ния, токсическое действие на ЦНС и печень. По данным ряда авторов, монотерапия препаратами интерферона а вызывает ремиссии у 20% больных раком почки. Одна­ко длительные полные ремиссии в отличие от лечения препаратами ИЛ-2 отмечаются редко. Препараты ин­терферона а применяют местно при раке мочевого пу­зыря, когда неэффективна 1-я линия лечения БЦЖ (гл. 21).

Адоптивная иммунотерапия

Адоптивная иммунотерапия подразумевает введение активированных ex vivo эффекторных клеток иммунной системы больного. Цель адоптивной иммунотерапии -стимуляция противоопухолевого иммунитета. Этот ме- | тод обязан своим появлением тому факту, что Т-лимфо-циты, взятые у больных меланомой или раком почки, способны распознавать антиген на клетках первичной опухоли. Таким образом, эти клетки можно взять у боль- 1 ного, активировать ex vivo и ввести обратно. При диссе- I минированном раке почки применялись как LAK-клет- I ки (NK-лимфоциты, стимулированные ИЛ-2), так и I стимулированные ИЛ-2 лимфоциты, инфильтрирующие I опухоль. Нередко одновременно назначались препараты I ИЛ-2. Однако контролируемые клинические испытания I не продемонстрировали повышения частоты ремиссий и 1 выживаемости после адоптивной иммунотерапии. Им- I мунотерапия рака почки описана в гл. 22.

ЛИТЕРАТУРА

Agarwala SS, Kirkwood JM: Interferons in the treatment of solid I tumors. Oncology 1994; 51:129.

Anichini A, Fossati G, Parmiani G: Clonal analysis of the cytolytic I T-cell response to human tumors. Immunol Today 1987; 8:385.

Berd D: Cancer vaccines: Reborn orjust recycled? Semin Oncol 1998; I 25:605.

Глава 20. Иммунология в диагностике и лечении злокачественных опухолей

Berd D et al.: Treatment of metastatic melanoma with an autologous tumor-cell vaccine: Clinical and immunologic results in 64 patients. J Clin Oncol 1990; 11:1858.

Berd D, Maguire HC Jr, Mastrangelo MJ: Induction of cell-mediated immunity to autologous melanoma cells and regression of metastases after treatment with a melanoma cell vaccine preceded by cyclophos­phamide. Cancer Res 1986; 46:2572.

Bukowski RM: Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma: The role of interleukin-2. Cancer 1997; 80:1198.

Fyfe G et al.: Results of treatment of 255 patients with metastatic RCC who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995; 13:688.

Gitlitz BJ, Belldegrun A, Figlin R: Immunotherapy and gene therapy. Semin Urol Oncol 1996; 14:237.

Goedegebuure PS, Eberlen TJ: Vaccine trials for the clinician: Pros­pects for viral and non-viral vectors. Oncologist 1997; 2:300.

Hewitt H, Blake E, Walder A: A critique of the evidence for active host defense against cancer based on personal studies of 27 murine tumors of spontaneous origin. Br J Cancer 1976; 33:241.

Hoover HC Jr et al.: Adjuvant active specific immunotherapy for human colorectal cancer: 6.5-year median follow-up of a phase III prospectively randomized trial. J Clin Oncol 1993; 11:390.

Hsu FJ, Engleman EG, Levy R: Dendritic cells and their application in immunotherapeutic approaches to cancer therapy. PPO Updates 1997; 11:1.

International Germ Cell Cancer Collaborative Group: International germ cell consensus classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15:594.

Lamm DL: Long-term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 1992; 19:573.

Morales A, Nickel JC: Immunotherapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 1992; 19:549.

Morton DL et al.: Prolongation of survival in metastatic after active specific immunotherapy with a new polyvalent melanoma vaccine. Ann Surg 1992; 216:463.

Osanto S: Vaccine trials for the clinician: Prospects for tumor antigens. Oncologist 1997; 2:284.

Rosenberg SA et al.: Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant interleu­kin-2 to patients with metastatic cancer. N EnglJ Med 1985; 313:1485.

Rosenberg SA et al.: Treatment of 283 consecutive patients with me­tastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus inter­leukin-2. JAMA 1994; 271:907.

Rosenberg SA et al.: Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients with metastatic mela­noma. N EnglJ Med 1988; 319:1676.

Rosenberg SA: New opportunities for the development of cancer im­munotherapies. Cancer J 1998; 4(Suppl 1):S1.

Schlag P et al.: Active specific immunotherapy with Newcastle-di­sease-virus-modified autologous tumor cells following resection of liver metastases in colorectal cancer. Cancer Immunol Immunother 1992; 35:325.

Shepard HM et al.: Monoclonal antibody therapy of human cancer: Taking the HER2 protooncogene to the clinic. J Clin Immunol 1991; 11:117.

Simons JW, Mikhak B: Ex vivo gene therapy using cytokine-transduced tumor vaccines: Molecular and clinical pharmacology. Semin Oncol 1998; 25:661.

Texter JH Jr, Neal CE: The role of monoclonal antibody in the mana­gement of prostate adenocarcinoma. J Urol 1998; 160:2393.

Vanky F, Klein E: Specificity of auto-tumor cytotoxicity exerted by fresh, activated and propagated human T lymphocytes. Int J Cancer 1982; 29:547.

Velders MP, Schreiber H, Kast WM: Active immunization against cancer cells: Impediments and advances. Semin Oncol 1998; 25:697.

21 П. Карролл

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Эпидемиология

У мужчин рак мочевого пузыря встречается в 2,3 раза чаще, чем у женщин: 70% впервые выявленных боль­ных — мужчины, 30% — женщины. У белых заболевание встречается чаще, чем у негров. Рак мочевого пузыря — вторая по частоте злокачественная опухоль мочевых пу­тей и мужских половых органов. Средний возраст боль­ных на момент постановки диагноза составляет 65 лет. Среди впервые выявленных больных у 85% опухоль ог­раничена мочевым пузырем, у 15% имеются регионар­ные или отдаленные метастазы.

Этиология и патогенез

Известно несколько факторов риска рака мочевого пу­зыря. Один из них — курение. Курят 50% мужчин и 31% женщин, больных раком мочевого пузыря. Риск этой опухоли у курильщиков, живущих в разных странах, примерно одинаков. Он напрямую зависит от числа вы­куриваемых сигарет и увеличивается при наличии про­фессиональных вредностей. Считается, что у курильщи­ков рак мочевого пузыря вызывают 1- и 2-нафтиламин, которые выводятся с мочой. У 15—35% мужчин и 1—6% женщин, больных раком мочевого пузыря, отягощен профессиональный анамнез. В группу риска рака моче­вого пузыря входят работники полиграфической, хими­ческой, красильной, резиновой, нефтяной и кожевен­ной промышленности. К промышленным канцерогенам относят бензидин, 2-нафтиламин и 4-аминодифенил. Между первым контактом с канцерогеном и появлени­ем опухоли обычно проходит долгое время. Риск рака мочевого пузыря повышает циклофосфамид. Раньше фактором риска этой опухоли считали употребление за­менителей сахара, однако позже это было опровергнуто. Еще один фактор риска рака мочевого пузыря — повре­ждение эпителия при инфекциях, инструментальных вмешательствах и мочекаменной болезни.

Опухолевая трансформация эпителия мочевого пу­зыря — многостадийный процесс. Он начинается в од­ной эпителиальной клетке. На стадии инициации под действием канцерогенов накапливаются необратимые структурные изменения ДНК, которые реализуются в изменении фенотипа клетки. На второй стадии канцеро­генеза — промоции — трансформированная клетка под-

вергается воздействию промотора, стимулирующего ее I пролиферацию. Какие именно генетические механизмы I участвуют в опухолевой трансформации, не известно. | Вероятно, их множество, но среди них, безусловно, -усиление экспрессии протоонкогенов и подавление экс- I прессии генов — супрессоров опухолевого роста. При низкодифференцированном раке мочевого пузыря, в частности, повышается экспрессия протоонкогенов се- I мейства RAS. Гены — супрессоры опухолевого роста J регулируют клеточный цикл, поэтому потеря или инак­тивация обоих аллелей того или иного гена ведет к бес-; контрольной пролиферации клеток. Делеции длинного | плеча 9-й хромосомы наблюдаются при раке мочевого I пузыря разной степени дифференцировки, поэтому эти I генетические изменения, вероятно, возникают на на-чальных стадиях опухолевой трансформации. Делеции 1 короткого плеча 11-й и 17-й хромосом характерны для I низкодифференцированных опухолей. По-видимому, I потеря генов — супрессоров опухолевого роста, распо- I ложенных на этих хромосомах, сопряжена с прогрес- I сированием опухоли. При раке мочевого пузыря часто I обнаруживают делеции и мутации гена ТР53, располо- I женного на 17-й хромосоме и кодирующего белок р53. I

Морфологические изменения эпителия мочевого пу- I зыря в процессе опухолевой трансформации довольно I хорошо изучены у животных. У грызунов рак мочевого I пузыря вызывают с помощью N-[(4-(5-HHTpo-2-tpy- | рил)-2-тиазолил]-формамида. Сначала возникает гипер- I плазия эпителия мочевого пузыря, которая характери- I зуется тканевым атипизмом. Клеточного атипизма при I этом нет. У человека эти изменения соответствуют кис- I тозному циститу и гнездам Брунна. Затем у экспери- I ментальных животных происходит метаплазия переход- I ного эпителия в дифференцированный железистый или I многослойный плоский. На следующем этапе возника- I ют дисплазия и злокачественная опухоль. Возможно, I все эти последовательные морфологические изменения I наблюдаются и у человека, однако известно, что рак мо- I чевого пузыря может развиваться не только на фоне I дисплазии, но и на фоне гиперплазии и метаплазии, а I также из неизмененного эпителия мочевого пузыря.

Злокачественная опухоль мочевого пузыря может рас- Е ти поверхностно, в пределах слизистой, или переходить I к инвазивному росту. Как это происходит, точно не из- I вестно. Согласно одной из гипотез, этот процесс состо- | ит из трех этапов. Вначале опухолевые клетки должны I связаться с базальной мембраной. Для этого на их по- | верхности имеются рецепторы ламинина — гликопро- I теида, входящего в состав базальных мембран. При инва-1 зивных опухолях мочевого пузыря рецепторов ламинина I на поверхности клеток больше, чем при поверхностных, | После связывания с базальной мембраной опухолевые I клетки разрушают ее с помощью протеаз, например кол- I лагеназы типа IV. Затем активно прогрессируют только I опухоли, секретирующие факторы подвижности. Они I стимулируют движение клеток, способствуют инвазив- I ному росту и метастазированию. Как оказалось, содер- I

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

жание аутокринного фактора подвижности в моче при инвазивных опухолях мочевого пузыря выше, чем при поверхностных.

Определение стадии

Чаще всего используют две классификации стадий рака мочевого пузыря. Одна из них предложена X. Джуэттом и Дж. Стронгом в 1946 г. и основана на данных о частоте регионарных и отдаленных метастазов в зависимости от глубины инвазии стенки мочевого пузыря. При прорас­тании подслизистого слоя (стадия А) и мышечной обо­лочки (стадия В) метастазы встречаются редко (0 и 13% случаев соответственно), при выходе опухоли за преде­лы мочевого пузыря — гораздо чаще, в 87% случаев. В

1952 г. В. Маршалл усовершенствовал эту классифика­цию, разделив поверхностные опухоли на ограниченные слизистой (стадия 0) и прорастающие собственную пла­стинку слизистой (стадия А). Кроме того, он выделил два этапа метастазирования. Метастазы в регионарные лимфоузлы теперь стали обозначаться как стадия Dl, a отдаленные метастазы — как стадия D2. Вторая широко используемая классификация стадий рака мочевого пу­зыря — это классификация по системе TNM, разрабо­танная Международным противораковым союзом. В ней одновременно отражено состояние первичной опухоли (Т), регионарных лимфоузлов (N) и других органов (М). Сравнение этих классификаций приведено на рис. 21.1. И та, и другая позволяют довольно точно оценить рас­пространенность опухоли и определить тактику лече-

Рисунок 21.1. Стадии рака мочевого пузыря.

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

ния. Однако клиническая стадия, диагностированная на основании результатов физикального исследования и лучевой диагностики, часто не совпадает с морфоло­гической, которая определяется после гистологическо­го исследования удаленных мочевого пузыря и регио­нарных лимфоузлов. Клиническая стадия редко бывает завышенной, чаще (до 53% случаев) она оказывается, напротив, заниженной.

Патоморфология

Эпителиальными являются 98% злокачественных опу­холей мочевого пузыря, большинство из них представ­ляют собой переходноклеточный рак.

Нормальный эпителий мочевого пузыря

Мочевой пузырь выстлан переходным эпителием, ко­торый состоит из 3—7 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. В состав базальной мембраны вхо­дят коллаген, гликопротеиды и гликозаминогликаны (рис. 21.2, А). Клетки переходного эпителия различают­ся по внешнему виду. Ближе к базальной мембране рас­положены базальные клетки. Они делятся и диффе­ренцируются в поверхностные клетки. Внешний вид поверхностных клеток, пожалуй, — наиболее важный признак нормального эпителия мочевого пузыря. Эти клетки крупнее базальных, имеют куполообразную фор­му и прочно связаны между собой. Под базальной мем­браной находится собственная пластинка слизистой. Она образована рыхлой соединительной тканью, в ко­торой могут встречаться пучки гладкомышечных кле­ток. Последние следует отличать от мышечной оболоч­ки. Мышечная оболочка мочевого пузыря — детрузор — лежит глубже. Она состоит из разнонаправленных пуч­ков гладких мышц. Вблизи шейки мочевого пузыря они образуют четко различимые три слоя: внутренний и на­ружный продольные и средний циркулярный.

Папиллома

По определению ВОЗ, папиллома мочевого пузыря — это папиллярная опухоль, имеющая тонкую содини-тельнотканную основу, содержащую кровеносные со­суды, и покрытая нормальным переходным эпителием. Папилломы мочевого пузыря встречаются нечасто и со­ставляют примерно 2% всех опухолей, исходящих из пе­реходного эпителия. Прогноз благоприятный, озлока-чествление наблюдается примерно у 16% больных.

Переходноклеточный рак

На долю переходноклеточного рака приходится около 90% злокачественных эпителиальных опухолей мочево­го пузыря. Макроскопически переходноклеточный рак чаще всего представляет собой экзофитную папилляр­ную опухоль (рис. 21.2, Б), реже опухоль на широком ос­новании или изъязвленный узел. Папиллярные опухоли часто поверхностные, опухоли на широком основании — инвазивные. Согласно ВОЗ, в зависимости от числа ми-

Рисунок 21.2. Гистологическое строение эпителия мочевого пузыря в норме и при злокачественных опухолях. А. Нормаль­ный эпителий (х125). Б. Умереннодифференцированный пе­реходноклеточный рак (х60). В. Рак in situ (x200).

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

тозов, тканевого и клеточного атипизма выделяют вы­соко-, умеренно- и низкодифференцированный пере-ходноклеточный рак мочевого пузыря.

Рак in situ макроскопически представляет собой плос­кое объемное образование, лишенное ножки. Клетки крупные, с крупными ядрышками, отмечается тканевой иклеточныйатипизм, однако инвазии нет (рис. 21.2, В). Рак in situ может встречаться у больных с поверхност­ными или инвазивными опухолями, реже наблюдается изолированно. Поражение слизистой при раке in situ может быть как очаговым, так и диффузным. Клиниче­ское течение рака in situ разное, нередко возникает ин­вазия. Сочетание рака in situ с поверхностными опухо­лями повышает риск прогрессирования последних.

Риск прогрессирования зависит от степени дифферен-цировки опухоли. При высокодифференцированном пе-реходноклеточном раке мочевого пузыря частота про­грессирования 10—20%, при умереннодифференциро-ванном — 19—37%, при низкодифференцированном — 33—67%. Такая же тенденция прослеживается и при ана­лизе выживаемости. Так, 10-летняя выживаемость при высокодифференцированных опухолях 98%, а при низ-кодифференцированных — только 35%.

Другие эпителиальные опухоли

Аденокарцинома. На долю аденокарциномы приходится менее 2% злокачественных эпителиальных опухолей мо­чевого пузыря. Аденокарцинома мочевого пузыря обычно муцинозная, может развиваться на фоне цистита или ме­таплазии. Излюбленная локализация — дно мочевого пу­зыря. Аденокарцинома, локализующаяся в верхушке мо­чевого пузыря, как правило, исходит из мочевого протока. Независимо от локализации на момент постановки диаг­ноза, как правило, имеется инвазия мышечной оболоч­ки, однако регионарных и отдаленных метастазов обыч­но нет. Пятилетняя выживаемость не превышает 40%. Плоскоклеточный рак. В США плоскоклеточный рак ди­агностируется у 5—10% больных раком мочевого пузы­ря, особенно с хроническими инфекциями мочевых пу­тей, камнями и постоянной катетеризацией мочевого пузыря в анамнезе. Фактором риска плоскоклеточного рака мочевого пузыря считают мочеполовой шистосо-моз (возбудитель — Schistosoma haematobium), посколь­ку в районах, где это заболевание распространено (Еги­пет и другие африканские страны, Ближний Восток), около 60% всех злокачественных эпителиальных опухо­лей мочевого пузыря приходится на плоскоклеточный рак. Макроскопически плоскоклеточный рак обычно имеет вид узла. К моменту постановки диагноза, как правило, уже имеется инвазия мышечной оболочки. Это низкодифференцированная опухоль, состоящая из по­лигональных клеток с характерными межклеточными мостиками и небольшими участками ороговения (могут отсутствовать).

Недифференцированный рак встречается редко. Его час­тота менее 2%. Опухоль представлена недифференци­рованными эпителиальными клетками. Описаны зло-

качественные опухоли мочевого пузыря, напоминаю­щие мелкоклеточный рак легкого. Смешанные опухоли встречаются у 4—6% больных раком мочевого пузыря. В опухоли одновременно присутству­ют участки, имеющие строение переходноклеточного и плоскоклеточного рака, реже недифференцированного рака и аденокарциномы. На момент диагностики эти опухоли, как правило, крупные и инвазивные.

Редкие злокачественные опухоли мочевого пузыря

Описаны ворсинчатый полип, карциноид, меланома, карциносаркома, феохромоцитома, лимфомы, хорио-карцинома, гемангиосаркома, остеосаркома и лейомио-саркома мочевого пузыря. Кроме того, поражение моче­вого пузыря за счет непосредственного распространения опухоли возможно при раке предстательной железы, шейки матки и прямой кишки. В мочевой пузырь мета-стазируют меланома, лимфомы, рак желудка, молочной железы, почки и легкого (перечислены в порядке убы­вания частоты).

Диагностика

Клиническая картина

В 85—90% случаев больные обращаются к врачу в связи с микро- или макрогематурией. Она может быть посто­янной, но, как правило, носит преходящий характер. Гематурия может сочетаться с учащенным болезнен­ным мочеиспусканием и императивными позывами. Нарушения мочеиспускания особенно характерны для диффузного поражения мочевого пузыря при раке in situ. При раке мочевого пузыря поздних стадий возмож­ны боль в пояснице при метастазах в лимфоузлы или об­струкции мочеточника и боль в костях.

Поскольку на момент постановки диагноза у боль­шинства больных имеются поверхностные опухоли, ка­ких-либо изменений при физикальном исследовании, как правило, нет. Однако при крупных или инвазивных опухолях во время ректального или обычного биману­ального исследования под общей анестезией можно вы­явить утолщение стенки или объемное образование мо­чевого пузыря. Крупные поверхностные и инвазивные опухоли Т2—ТЗа после ТУР обычно не пальпируются. Опухоли, пальпируемые после ТУР, соответствуют ин­дексу ТЗЬ—Т4 по системе TNM. Опухоль, смещаемая в переднезаднем направлении, соответствует индексу ТЗЬ, не смещаемая или прорастающая в соседние органы (пря­мую кишку, предстательную железу или влагалище) — ин­дексу Т4. Увеличение печени и надключичных лимфоуз­лов свидетельствует о диссеминации. При метастазах в тазовые лимфоузлы возможен лимфатический отек ног.

Лабораторные исследования Общий анализ мочи и крови. Самая частая находка в об­щем анализе мочи — гематурия. При вторичной инфек-

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

ции мочевых путей она может сочетаться с леикоциту-рией. При обструкции мочеточника из-за прорастания опухолью или сдавления лимфоузлами возможна ХПН. Вследствие хронической кровопотери или метастазов в костный мозг может развиваться анемия. Цитологическое исследование мочевого осадка и проточ­ная цитофлюориметрия. Нормальные и измененные клет­ки эпителия мочевого пузыря хорошо видны при микро­скопии мочевого осадка. Когда клеток в препарате мало, мочевой пузырь осторожно промывают физиологиче­ским раствором, который вводят через катетер или цис­тоскоп. Цитологическое исследование мочевого осадка или смыва из мочевого пузыря применяют при обследо­вании лиц с высоким риском рака мочевого пузыря, об­следовании больных с подозрением на рак мочевого пу­зыря, наблюдении за больными и оценке эффективности лечения. Чувствительность цитологического исследова­ния зависит от метода сбора мочи, числа клеток в препа­рате, а также степени дифференцировки и размеров опу­холи.

Взвесь клеток наносят на предметное стекло, фикси­руют и окрашивают. При цитологическом исследовании чаще всего выявляют низкодифференцированные и ин-вазивные опухоли. При высокодифференцированных и поверхностных опухолях информативность метода ни­же. Поскольку при раке мочевого пузыря в большинстве случаев имеется хотя бы один клон анеугатоидных кле­ток, в ряде клиник для диагностики используют проточ­ную цитофлюориметрию. Осадок центрифугируют в градиенте плотности, пропускают через фильтры и ок­рашивают специальными красителями, связывающи­мися с Д Н К. Затем образец исследуют в проточном ци-тофлюориметре, в котором по интенсивности флюо­ресценции определяют содержание ДНК в клетках. В зависимости от наличия анеуплоидии результат интер­претируют как отрицательный, сомнительный или поло­жительный. Чувствительность проточной цитофлюори-метрии в диагностике рака мочевого пузыря составляет примерно 80%. Как и при цитологическом исследова­нии, она тем выше, чем ниже степень дифференцировки

и больше распространенность опухоли. Так, проточная цитофлюориметрия выявляет папилломы мочевого пу­зыря лишь в 50% случаев, опухоли Tis — в 89%, Та - в 82%, инвазивные — в 90% случаев. Специфичность про­точной цитофлюориметрии можно повысить, используя моноклональные антитела к эпителию мочевых путей. Это позволяет не анализировать присутствующие в виде примеси лейкоциты и бактерии. И проточную цито­флюориметрию, и цитологическое исследование можно использовать для выявления рецидивов и оценки эффек­тивности внутрипузырной или лучевой терапии. Другие исследования. Чувствительность цитологическо­го исследования мочевого осадка зависит от ряда фак­торов: числа исследованных образцов мочи, стадии и степени дифференцировки опухоли, а также от опыта цитолога. В настоящее время разрабатывают новые, бо­лее объективные методы диагностики рака мочевого пу­зыря, основанные на исследовании мочи или мочевого осадка. Среди них определение антигена ВТА, качест­венная и количественная проба на комплементоподоб-ный белок, определение белка 22 ядерного матрикса, продуктов деградации фибрина в моче, экспрессии ан­тигена Le^x и активности теломеразы. Уже имеются рабо­ты, посвященные изучению информативности этих ис­следований в диагностике рака мочевого пузыря и их использованию при наблюдении за больными после ле­чения (табл. 21.1).

В большинстве проведенных исследований новые ме­тоды оценивали у больных с подтвержденной первичной или рецидивной опухолью мочевого пузыря и сравнива­ли полученные результаты с показателями у здоровых лиц. Пока эти методы можно использовать лишь какдо-полнение к традиционным. Для широкого применения их можно будет рекомендовать, когда накопится доста­точно данных в пользу их надежности. Если новые ме­тоды окажутся достаточно чувствительными и специ­фичными, обследование и наблюдение за больными раком мочевого пузыря могут существенно измениться. Кроме того, эти методы позволят более тщательно изу­чить течение рака мочевого пузыря.

Таблица 21.1. Сравнение разных методов диагностики рака мочевого пузыря

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

Предполагается, что существует зависимость между экспрессией определенных антигенов групп крови и ста­дией опухоли, а также риском прогрессирования. Анало­гичные данные получены относительно некоторых опу­холевых антигенов.

Лучевая диагностика

Хотя рак мочевого пузыря можно выявить с помощью разных методов лучевой диагностики, для подтвержде­ния диагноза обязательно выполняют цистоскопию и биопсию. Лучевая диагностика применяется в основ­ном для исследования верхних мочевых путей, для оценки глубины инвазии мышечной оболочки, выяв­ления регионарных и отдаленных метастазов. Обсле­дование больных с гематурией чаще всего начинают с экскреторной урографии. Папиллярная опухоль моче­вого пузыря выглядит как дефект наполнения мочево­го пузыря (рис. 21.3). При этом нередко видна ножка опухоли. Гидронефроз наблюдается, как правило, при глубокой инвазии стенки мочевого пузыря.

УЗИ абдоминальным или уретральным датчиком тоже выявляет опухоли мочевого пузыря и патологию верхних мочевых путей. Исследование проводят при максималь-

ном наполнении мочевого пузыря. Опухоль видна как эхогенное образование в просвете мочевого пузыря, ин­вазия — как гипоэхогенный участок в стенке. УЗИ урет­ральным датчиком информативнее УЗИ абдоминаль­ным датчиком. Однако это инвазивное исследование не имеет особых преимуществ перед цистоскопией и ТУР опухоли, которые обязательно выполняются больным. При опухолях Tis—Та, когда диагноз подтвержден при ТУР и бимануальном исследовании под общей анестези­ей, дальнейшее обследование можно не проводить. При опухолях более поздних стадий клиническая стадия час­то оказывается заниженной, что требует проведения до­полнительных исследований. КТ и МРТ позволяют уточнить глубину инвазии и оценить состояние тазовых лимфоузлов (рис. 21.4). Точность определения стадии рака мочевого пузыря при КТ составляет 40—85%, при МРТ — 50—90%. МРТ имеет ряд преимуществ по срав­нению с КТ. Она не требует в/в введения рентгенокон-трастных средств, точнее отличает опухоль от нормаль­ных тканей, а лимфоузлы от сосудов. Кроме того, МРТ позволяет получить изображение в разных плоскостях. Среди недостатков МРТ — снижение качества изображе­ния при движениях больного, невозможность проведе-