Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Патогенез инфекций мочевых 6 pageЛучевая диагностика Туберкулез мочевых путей и половых органов следует подозревать при наличии описанных выше клинических проявлений и рентгенологических признаков туберкулеза легких. При рентгенографии живота можно выявить одностороннее увеличение почки или размытость теней почки и большой поясничной мышцы вследствие паранефрита. О туберкулезе следует думать при выявлении мелких кальцификатов в паренхиме почек. У 10% больных выявляются почечные камни. Изредка наблюдается обызвествление мочеточника. В пользу туберкулеза свидетельствуют и крупные кальцификаты предстательной железы (определяются в проекции лобкового симфиза). В отличие от них мелкие кальцификаты размером с виноградную косточку с туберкулезом не связаны. Экскреторная урография информативна в отсутствие тяжелого поражения почек (рис. 15.2). Характерны следующие изменения: 1) изъеденность контуров пораженных чашечек, 2) облитерация одной или нескольких чашечек, 3) расширение чашечек вследствие стриктуры мочеточника, 4) сообщающиеся с чашечками полости (каверны), 5) одиночные или множественные стриктуры мочеточника, вторичное расширение мочеточника проксимальнее стриктуры, а также укорочение и выпрямление мочеточника, 6) выключение почки при окклюзии мочеточника. Если при экскреторной урографии обнаружены признаки туберкулеза почки, ретроградная пиелография на этой стороне не проводится, так как существует опасность гематогенной и лимфогенной диссеминации возбудителя при повышении давления в лоханке. Ретроградная пиелография может быть полезна для уточнения состояния контралатеральной почки. Отсутствие ее поражения подтверждается, если в моче, полученной при катетеризации мочеточника на этой стороне, нет лейкоцитов и Mycobacterium tuberculosis. Инструментальные исследования Цистоскопия позволяет уточнить распространенность поражения, поэтому она показана во всех случаях туберкулеза мочевых путей даже тогда, когда диагноз подтвержден результатами посева мочи и экскреторной урографии. При осмотре на слизистой мочевого пузыря видны туберкулезные бугорки или язвы. При необходимости производят их биопсию. Можно выявить значительное уменьшение емкости мочевого пузыря. Во время цистоскопии можно катетеризировать мочеточники и получить мочу для исследования. Цис-тография подтверждает наличие пузырно-мочеточни-кового рефлюкса. Дифференциальная диагностика Туберкулез может долгое время скрываться под маской хронического цистита или пиелонефрита, тем более что в 15—20% случаев он осложняется вторичной бактериальной инфекцией. В связи с этим, если хроническая инфекция не исчезает после антимикробной терапии, обязательно исключают туберкулез. Для туберкулеза характерно безболезненное поражение придатка яичка и обнаружение при цистоскопии бугорков и язв на слизистой мочевого пузыря. Важную роль в дифференциальной диагностике играет экскреторная урография. Непростой бывает дифференциальная диагностика туберкулеза придатка яичка с острым или хроническим неспецифическим эпидидимитом в тех случаях, когда туберкулез придатка яичка начинается остро, с болью. При этом следует учитывать, что в отличие от туберкулеза при неспецифическом эпидидимите семенные пузырьки обычно не изменены при пальпации. Диагноз подтверждается при выделении Mycobacterium tuberculosis из мочи. В отдельных случаях диагноз туберкулеза устанавливается только при гистологическом исследовании удаленного придатка яичка. Абактериальный цистит обычно начинается остро. Заболеванию предшествуют выделения из мочеиспускательного канала. Для абактериального цистита, как и для туберкулеза, характерна стерильная лейкоцитурия, однако в отличие от туберкулеза посев мочи и микроскопия мазков, окрашенных по Цилю—Нильсену, не выявляет Mycobacterium tuberculosis. При цистоскопии на слизистой мочевого пузыря можно обнаружить эрозии. При экскреторной урографии бывают видны расширение мочеточников и даже умеренный гидронефроз, но характерная для туберкулеза почек изъеденность чашечек отсутствует. Интерстициальный цистит проявляется учащенным мочеиспусканием, никтурией и болью в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря. Лейкоцитурия отсутствует. Нефрокальциноз при туберкулезе приходится дифференцировать с нефрокальцинозом другой этиологии. Для туберкулеза характерны множественные мелкие кальцификаты в паренхиме почек, которые могут сочетаться с камнями мочевых путей. С туберкулезом приходится дифференцировать некроз почечных сосочков. При этом заболевании чаще поражаются несколько почечных сосочков. Поражение может быть как одно-, так и двусторонним. В участках некроза откладывается кальций. Тщательное исследование мочи позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза. Множественные мелкие кальцификаты наблюдаются при губчатой почке. Заострение чашечек на экскреторных урограммах — пожалуй, единственное, чем губчатая почка напоминает туберкулез. Поражение почек и придатка яичка возможно Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции
при диссеминированном кокцидиоидозе. По клинической картине это заболевание напоминает туберкулез. Большое сходство с туберкулезом имеет мочеполовой шистосомоз. Для обоих заболеваний характерны симптомы раздражения мочевого пузыря, а также фиброз мочевого пузыря, приводящий к резкому учащению мо- чеиспускания. При обоих заболеваниях часто наблюдается гематурия. Мочеполовой шистосомоз встречается в эндемических районах. Диагноз подтверждают при обнаружении яиц паразита в моче. Важную роль в дифференциальной диагностике играют цистоскопия и экскреторная урография.
Рисунок 15.2. Рентгенологические признаки туберкулеза. А. На экскреторной урограмме видны кальцификаты и изъеденность контуров чашечек верхних полюсов обеих почек. Верхняя треть правого мочеточника выпрямлена и расширена. Б. Экскреторная урография выявила изъеденность и расширение чашечек левой почки. В. На рентгенограмме живота видны кальцификаты в правой почке, надпочечниках и селезенке (больной страдает туберкулезом правой почки и первичной надпочечниковой недостаточностью). Г. На экскреторной урограмме определяются расширение чашечек, расширение и выпрямление верхней трети правого мочеточника. Стрелками показано нечетко очерченное скопление казеозных масс. Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции
Осложнения Поражение почек Паранефрит может приводить к образованию крупных затеков в забрюшинном пространстве. При пальпации в проекции почки определяется объемное образование, на рентгенограммах живота — размытость теней почки и большой поясничной мышцы. Информативны УЗИ и КТ. Туберкулез почек может осложняться вторичной бактериальной инфекцией и образованием камней. В терминальной стадии болезни при поражении обеих почек развивается уремия. Поражение мочеточников Наиболее частое осложнение туберкулеза мочеточников — стриктуры нижней трети мочеточников, приводящие к гидронефрозу. Окклюзия мочеточника приводит к утрате функции почки. Поражение мочевого пузыря В тяжелых случаях наблюдается фиброз мочевого пузыря, сопровождающийся значительным уменьшением его емкости. Фиброз мочевого пузыря способствует развитию стриктур мочеточников, пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса и гидронефроза. Поражение половых органов Туберкулез придатка яичка обычно осложняется окклюзией протока придатка яичка. При двусторонней окклюзии развивается бесплодие. В тяжелых случаях наблюдается распространение инфекции на яичко и поражение сперматогенного эпителия, а также формирование свища с наружным отверстием на мошонке. Лечение Несмотря на то что первичный очаг туберкулеза, теоретически, может заживать самопроизвольно, при лечении туберкулеза мочевых путей и половых органов следует учитывать возможность активного туберкулеза другой локализации. В связи с этим основой лечения является применение противотуберкулезных средств, а хирургическое лечение служит лишь дополнением к медикаментозному лечению. Большое значение в лечении туберкулеза мочевых путей и половых органов имеет полноценное питание. Поражение почек Следует строго придерживаться схемы лечения. Предпочтительно назначение комбинации противотуберкулезных средств. На первом этапе лечения применяются следующие препараты: 1) изониазид, 200—300 мг внутрь 1 раз в сутки, 2) рифампицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки, 3) этамбутол, 25 мг/кг/сут внутрь в течение 2 мес, затем 15 мг/кг/сут, 4) стрептомицин, 1 г в/м 1 раз в сутки, 5) пиразинамид, 1,5—2 г внутрь 1 раз в сутки. Начи- нать лечение лучше с комбинации изониазида, рифам-пицина и этамбутола. При развитии устойчивости Mycobacterium tuberculosis к одному из этих препаратов его меняют на другой, не применявшийся ранее. При устойчивости к средствам выбора назначают аминосали- I циловую кислоту, капреомицин, циклосерин, этион- Г амид, пиразинамид, виомицин. Эти препараты должны применять врачи, имеющие опыт диагностики и лече- I ния их побочных действий. Долгое время считалось, что туберкулез следует лечить не менее 2 лет, а если возбудитель из мочи не исче- ] зает, то — дольше. Однако в конце 1970-х гг. было показано, что стойкое излечение туберкулеза возможно и после 6-месячного курса противотуберкулезной тера-пии. Была рекомендована следующая схема лечения: рифампицин, 600 мг/сут внутрь, изониазид, 300 мг/суг внутрь, пиразинамид, 1 г/сут внутрь, и аскорбиновая кислота, 1 г/сут внутрь. Препараты в этих дозах применяют в течение 2 мес. Затем назначают рифампицин в дозе 900 мг, изониазид в дозе 600 мг и аскорбиновую кислоту в дозе 1 г. Все препараты принимают внутрь 3 раза в неделю в течение 4 мес. Следует помнить, что все входящие в эту комбинацию противотуберкулезные средства, особенно пиразинамид, обладают гепатотоксиче- i ским действием. Если после 3 мес лечения из мочи продолжает выделяться Mycobacterium tuberculosis и сохраняются рент-: генологические признаки тяжелого поражения почки, показано выполнение нефрэктомии. Нефункционирую-щую почку следует удалять после 1—2 мес медикаментозного лечения. При поражении обеих почек, подтвержденном посевом мочи, полученной при катетеризации мочеточников, и методами лучевой диагностики, возможно только медикаментозное лечение. Исключения из этого правила составляют септический синдром, интенсивная больв пояснице, кровотечение из одной почки (нефрэктомияв этих случаях выполняется по жизненным показаниям или с паллиативной целью), а также тяжелое поражение одной почки при минимальных изменениях другой. Поражение мочевого пузыря Мочевой пузырь при туберкулезе всегда поражается вторично: возбудитель попадает в него из почек или предстательной железы. В связи с этим излечение первичного по отношению к мочевому пузырю очага в большинстве случаев приводит к быстрому устранению возбудителя и из мочевого пузыря. При длительно незаживающих язвах показана трансуретральная электрокоагуляция. Заживлению язв способствует введение в мочевой пузырь 0,2% раствора оксихлорозена. При уча- ] щенном и болезненном мочеиспускании проводят симптоматическое лечение. При значительном уменьшении емкости мочевого пузыря выполняют различные операции по отведению мочи или субтотальную резекцию мочевого пузыря с последующей илео-, илеоцеко-или сигмоцистопластикой. Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции
Поражение придатка яичка Туберкулез придатка яичка никогда не бывает изолированным. У больных всегда имеется поражение предстательной железы и, как правило, почек. Распространение инфекции на яичко наблюдается очень редко. Лечение обычно медикаментозное. Если после нескольких месяцев лечения скопление казеозных масс или свищ не исчезают, показано выполнение эпидидимэк-томии. Поражение предстательной железы и семенных пузырьков При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков показано медикаментозное лечение, хотя некоторые урологи и рекомендуют выполнять операцию. Эффективность лечения оценивается по результатам посева спермы. Лечение осложнений При паранефрите, который обычно развивается при полном замещении почки казеозными массами, показано дренирование паранефральной клетчатки и длительное медикаментозное лечение. Для предотвращения образования свища одномоментно или отсрочен но выполняют нефрэктомию. При стриктурах мочеточников проводят бужирование. Это вмешательство эффективно более чем у половины больных. Фиброз мочевого пузыря нередко приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, причем рефлюкс обычно наблюдается на менее пораженной стороне. В этих условиях выполнение уретероцистонеостомии, как правило, невозможно и требуется отведение мочи одним из способов. Для выявления перечисленных осложнений во время медикаментозного лечения регулярно проводят экскреторную урографию. Прогноз Прогноз зависит от числа пораженных органов и тяжести их поражения, но в целом в течение 5 лет умирают не более 2% больных. Во время лечения каждые полгода проводят посев мочи, после излечения его повторяют ежегодно в течение 10 лет. При рецидиве возобновляют лечение. Нефрэктомия выполняется в редких случаях. При заживлении возможно развитие стриктур мочеточников и фиброз мочевого пузыря, которые служат показанием к хирургическому лечению. АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ Абактериальный цистит — редкое заболевание с острым началом, для которого характерны выраженные симптомы раздражения мочевого пузыря. Несмотря на то 4то это заболевание по клинической картине напоминает инфекцию, выявить его возбудителя пока не удалось. Абактериальный цистит наблюдается у мужчин и реже у детей, как правило, у мальчиков. Этиология В большинстве случаев абактериальный цистит возникает вскоре после полового контакта. Иногда из мочи больных выделяют Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia spp. У детей, больных острым геморрагическим циститом, из мочи выделен аденовирус. Патогенез Заболевание начинается остро. Характерны выраженные симптомы раздражения мочевого пузыря, часто наблюдается терминальная гематурия. Слизистая мочевого пузыря гиперемирована, отечна, бывают эрозии. Она обычно покрыта тонкой пленкой фибрина. Сходные изменения могут наблюдаться в фиксированном отделе мочеиспускательного канала. Паренхима почек не поражена, возможна лишь легкая гиперемия слизистой лоханок и мочеточников. В ряде случаев, возможно, в связи с циститом, развивается расширение мочеточников в нижней трети. Однако все эти изменения быстро исчезают после излечения. При гистологическом исследовании каких-либо изменений, характерных для абак-териального цистита, нет. Слизистая и подслизистый слой инфильтрированы нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. Часто наблюдаются под-слизистые кровоизлияния, возможны эрозии. Диагностика Клиническая картина Абактериальный цистит характеризуется только симптомами поражения мочевого пузыря, общие симптомы отсутствуют. Первыми проявлениями у взрослых могут быть слизистые, реже гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Императивные позывы, учащенное и болезненное мочеиспускание возникают внезапно и бывают очень выраженными. Нередко наблюдается терминальная гематурия. Возможны неприятные ощущения или боль в надлобковой области, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря и исчезающие после мочеиспускания. При абактериальном цистите наблюдается болезненность при пальпации надлобковой области. Предстательная железа не изменена. Массаж предстательной железы в остром периоде противопоказан. При проведении массажа вне острого периода возбудитель в секрете предстательной железы не определяется. Лабораторные исследования Характерна лейкоцитурия, возможна гематурия. При микроскопии и посеве возбудителя выявить не удается. Иногда при абактериальном цистите обнаруживаются Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. и Chlamydia trachomatis, однако их роль в развитии этого заболевания не ясна. Mycobacterium tuberculosis в моче отсутствует. В выделениях из мочеиспускательного канала возбуди- Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции
тель также отсутствует. Функция почек при абактериальном цистите не нарушается. Возможен незначительный лейкоцитоз. Лучевая диагностика При экскреторной урографии иногда наблюдается расширение мочеточников в нижней трети, которое полностью исчезает после излечения абактериального цистита. Мочевой пузырь небольшой, его емкость значительно снижена. При цистографии можно выявить пузырно-мо-четочниковый рефлюкс. Инструментальные исследования В острой фазе цистита цистоскопию не проводят. Исключение составляют случаи, когда диагноз не ясен и нельзя исключить туберкулез мочевого пузыря. При абактериальном цистите наблюдаются гиперемия и отек, иногда эрозии слизистой. Емкость мочевого пузыря значительно снижена. Гистологическое исследование био-птатов не выявляет специфических изменений. Дифференциальная диагностика Симптомы раздражения мочевого пузыря могут наблюдаться при туберкулезе мочевых путей, однако они появляются постепенно и становятся выраженными только при изъязвлении слизистой. В пользу туберкулеза свидетельствует наличие безболезненного при пальпации увеличения придатка яичка. Несмотря на то что и при туберкулезе, и при абактериальном цистите наблюдается стерильная лейкоцитурия, специальные микробиологические исследования позволяют выявить Mycobacterium tuberculosis. При туберкулезе на слизистой хорошо видны бугорки, а язвы при этом заболевании глубокие и хронические, в то время как при абактериальном цистите дефекты слизистой поверхностные (эрозии) и острые. Выявление на экскреторных урограммах изъеденности контуров почечных чашечек также свидетельствует в пользу туберкулеза. Неспецифический острый и абактериальный циститы сходны по клинической картине, однако при гнойном цистите всегда удается выявить возбудителя при микроскопии мазков мочи, окрашенных метиленовым синим, или посеве мочи. При интерстициальном, как и при абактериальном, цистите могут наблюдаться выраженные симптомы раздражения мочевого пузыря. Однако интерстициальный цистит обычно возникает у женщин в постменопаузе, а единственным изменением в общем анализе мочи бывает микрогематурия. Диагноз подтверждается при цистоскопии. Стерильная лейкоцитурия возможна при цистите на фоне хронического неспецифического простатита. Диагноз подтверждается при пальцевом ректальном исследовании, обнаружении лейкоцитов в секрете предстательной железы и эффективности антимикробной терапии. Изъязвление, вторичная инфекция и кровотечения возможны при опухолях мочевого пузыря. Однако в от- личие от абактериального цистита при опухолях эти симптомы обычно сочетаются с бактериурией. При сомнениях в диагнозе проводят цистоскопию. Осложнения Осложнения абактериального цистита редки. Иногда наблюдается уменьшение емкости мочевого пузыря с развитием пузырно-мочеточникового рефлкжса. Лечение Медикаментозное лечение Применяют тетрациклины или хлорамфеникол. Последний назначают в дозе 1 г/сут внутрь в несколько приемов в течение 3—4 сут. Эти препараты эффективны у 75% больных. Можно применять стрептомицин, 1—2 г/сут в/м в течение 3—4 сут. Эффективен неоарс-фенамин, однако препараты мышьяка сняты с производства. Пенициллины и сульфаниламиды при абактериальном цистите неэффективны. Абактериальный цистит у детей обычно проходит самопроизвольно. Общие рекомендации Местное симптоматическое лечение в тяжелых случаях практически неэффективно. Для устранения боли назначают анальгетики, вплоть до наркотических. Все симптомы несколько уменьшаются после горячей сидячей ванны. При абактериальном цистите рекомендуют вводить в мочевой пузырь 0,1% раствор оксихлорозена. Прогноз Прогноз благоприятный. КАНДИДОЗ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Candida albicans — дрожжевой гриб, представитель нормальной микрофлоры дыхательных путей, ЖКТ и влагалища. Интенсивное лечение современными антибиотиками способствует нарушению баланса между представителями нормальной микрофлоры и колонизации условно-патогенными микроорганизмами, к которым относятся и Candida spp., тех органов, где в норме бактерии отсутствуют, например мочевого пузыря или реже почек, В тяжелых случаях Candida albicans вызывает грибковый сепсис. Поражение кожи наружных половых органов, вызванное этим возбудителем, описано в гл. 43. Кандидоз мочевых путей проявляется циститом или пиелонефритом. В моче невооруженным глазом могут быть видны скопления возбудителя. Диагноз подтверждается при обнаружении нитей псевдомицелия или почкующихся клеток в мазке или посеве мочи. При экскреторной урографии могут выявляться дефекты наполнения почечных чашечек и обструкция мочеточников скоплениями возбудителя. Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекции
При кандидозном цистите эффективно ощелачивание мочи натрия бикарбонатом. Степень ощелачивания контролируется больным с помощью тест-полосок. Оптимальный рН мочи — 7,5. При неэффективности этого метода назначают амфотерицин В: 50 мг препарата разводят в 1 л стерильной воды. Полученный раствор в дозе 1 л/сут вводят в мочевой пузырь в 3 приема. При поражении почек эффективно введение амфоте-рицина В в почечные лоханки (раствор готовят так же, как для введения в мочевой пузырь). Амфотерицин В можно вводить в/в. В этом случае его применяют в дозе 1 мг/кг/сут. Препарат разводят в 5% растворе глюкозы до концентрации 0,1 мг/мл. К недостаткам амфотери-цина В относятся необходимость в/в введения и нефро-токсичность. При грибковом сепсисе применяют фтор-цитозин, 100 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов в течение 1 нед. Хорошие результаты дает лечение кето-коназолом, 200—400 мг/сут внутрь в течение 2—3 нед и более в зависимости от результатов посева. Токсичность этого препарата невысока. АКТИНОМИКОЗ Актиномикоз — это хроническая инфекция, для которой характерны образование гранулем и гнойное расплавление тканей с формированием свищей и последующим фиброзом. Возбудитель актиномикоза — Actinomyces israelii. Поражение почек, мочевого пузыря и яичек при актиномикозе встречается редко. Возбудитель попадает в эти органы гематогенным путем из первичного очага инфекции. Первичный очаг актиномикоза иногда локализуется на коже мошонки и полового члена. В этом случае возбудитель проникает в ткани при повреждении кожи. Поражение мочевого пузыря может быть вызвано распространением инфекции из аппендикса, толстой кишки или маточных труб. Клиническая картина Патогномоничных признаков актиномикоза нет. Диагноз устанавливают при выявлении в гнойном отделяемом из свищей или в моче при микроскопии друз — мелких желтоватых крупинок, представляющих собой инкапсулированные колонии возбудителя. Некоторые авторы рекомендуют получать материал для микроскопии при пункции пораженных тканей. Помимо обнаружения друз информативна микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю—Нильсену (модифицированный метод). Выделение возбудителя при посеве подтверждает диагноз. Изменения на экскреторных урограммах напоминают таковые при туберкулезе (изъеден ность контуров почечных чашечек) и опухолях поч ки (объемное образование). Лечение Препарат выбора — бензилпенициллин, 18—24 млн ед/сут в/в в течение 4—6 нед. Затем применяют феноксиметил- пенициллин внутрь длительно. При вторичной инфекции к пенициллинам добавляют сульфаниламиды или стрептомицин. Антибиотики широкого спектра действия показаны только при устойчивости возбудителя к пенициллинам. Может быть необходимо дренирование абсцессов или удаление пораженного органа. Прогноз Антимикробная терапия эффективна даже при генерализованном актиномикозе. Длительное лечение и высокие дозы препаратов значительно снижают риск рецидива. МОЧЕПОЛОВОЙ ШИСТОСОМОЗ Шистосомозы — паразитарные заболевания, вызываемые шистосомами, относящимися к классу трематод. Шистосомозы распространены в странах с жарким климатом, ими поражены около 350 млн человек. Schistosoma mansoni широко распространена в Африке, Южной и Центральной Америке, в Пакистане, Индии, Schistosoma japonicum — на Дальнем Востоке, a Schistosoma haematobium — преимущественно на севере Африки, в Саудовской Аравии, Израиле, Иордании, Ливане и Сирии. В связи с эмиграцией из эндемических районов шистосомозы все чаще встречаются в Европе и в США. Заболеваемость шистосомозами в эндемических районах растет из-за строительства современных ирригационных систем. Это создает благоприятные условия для размножения пресноводного моллюска — промежуточного хозяина шистосом. Schistosoma haematobium поражает преимущественно мочевые пути и половые органы: мочевой пузырь, мочеточники, семенные пузырьки, реже у мужчин — мочеиспускательный канал и предстательную железу. Schistosoma mansoni и Schistosoma japonicum паразитируют в кишечнике. Этиология и патогенез Заражение происходит при контакте с водой, содержащей мелкие инвазионные личинки шистосом — церка-рии (при купании в ирригационных каналах или сельскохозяйственных работах). Церкарии имеют раздвоенный хвост, который утрачивается после их проникновения через кожу. В тканях церкарии становятся шистосомула-ми. Шистосомулы по кровеносным и лимфатическим сосудам мигрируют в легкие, а затем — в воротную вену, где происходит копуляция половозрелых шистосом. Schistosoma haematobium затем мигрирует в венулы мочевого пузыря или мочеточников и начинает откладывать яйца. Взрослая Schistosoma haematobium — раздельнополая трематода, обитающая в венулах мочевых путей. Размеры самца составляют 1x10 мм. На теле самца имеется глубокая продольная складка — брюшной желоб, в котором находится самка паразита размером 0,25 х 20 мм. Глава 15. Туберкулез, грибковые и паразитарные инфекция
В венулах самка отделяется от самца, частично проникает в ткани пораженного органа, где и откладывает яйца. Затем самка возвращается к самцу, и пара шистосом дальше перемещается по кровеносному руслу. Яйца шистосом обнаруживаются в основном в под слизистом слое и интерстициальной ткани пораженных органов и крайне редко в просвете мелких сосудов. Вокруг скоплений яиц образуются гранулемы. Яйца шистосом выделяют ферменты, разрушающие ткани. Это, а также сокращения детрузора способствуют попаданию яиц в просвет мочевого пузыря и выделению их с мочой. Из яиц, попавших в воду, развиваются снабженные ресничками личинки — мирацидии. Они внедряются в ткани пресноводного моллюска. В нем мирацидии превращаются в спороцисты, из которых затем выходят редии. Через некоторое время редии начинают выделять в окружающую воду церкариев. Церка-рии покидают тело моллюска и попадают в воду, где и происходит заражение человека. Патоморфология Выделение яиц шистосом через эпителий мочевых путей сопровождается незначительным повреждением тканей. Если же яйца паразита остаются в тканях, то вокруг них наблюдается выраженная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, эозинофилами и гигантскими клетками. При этом формируются бугорки и узелки, которые затем замещаются соединительной тканью. Фиброз вызывает деформацию и уменьшение емкости мочевого пузыря, а также стриктуры мочеточников. Фиброз и массивные скопления яиц шистосом нарушают кровоснабжение слизистой и способствуют образованию хронических язв. Характерна метаплазия эпителия, повышен риск плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Частым осложнением мочеполового шистосомоза является трудно поддающаяся лечению вторичная инфекция. Погибшие яйца обызвествляются, в результате чего в подсли-зистом слое мочеточников и мочевого пузыря, а также в семенных пузырьках появляются множественные кальцификаты. Диагностика Клиническая картина Внедрение церкариев характеризуется аллергическими реакциями, которые чаще наблюдаются у приезжих. У коренных жителей эндемических очагов они обычно не встречаются. Наблюдаются гиперемия, папулы, зуд. Во время миграции паразита отмечаются недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, потливость, головная боль и боль в спине. При массивном заражении возможен пневмонит. Когда яйца шистосом начинают выделяться с мочой, появляется терминальная гематурия. Кровотечение обычно сопровождается умеренной болью, может быть обильным. Долгое время, пока не раз-
|