J.Stuart Wolf, Jr., MD, Assistant Professor of Surgery, Uni­versity of Michigan; Director, Michigan Center for Mini­mally Invasive Urology, University of Michigan К. Гилфрих 6 page

Увеличение почки наблюдается при компенсаторной гипертрофии (при гипоплазии или агенезии контралате-ральной почки), гидронефрозе, опухоли, простой кисте и поликистозе. Следует помнить, что объемное образо­вание в боковых отделах живота может оказаться забрю-шинной опухолью, селезенкой, опухолью ободочной кишки и межкишечным абсцессом, кистой поджелудоч­ной железы и увеличенным желчным пузырем. Опухоли могут быть гладкими и не отличаться по консистенции от нормальных тканей или иметь бугристую поверхность.

50 Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

Рисунок 4.1. Пальпация почки. Одной рукой приподнимают почку, надавливая снизу на реберно-позвоночный угол. При глу боком вдохе, когда почка опускается, другой рукой фиксируют ее чуть ниже реберной дуги. Почка легко пальпируется при уве личении или повышенной подвижности.

При гидронефрозе почка бывает как плотно-, так и мяг-коэластической консистенции, при поликистозе она, как правило, бугристая и плотная.

Болезненность почки при пальпации наблюдается при остром пиелонефрите. Однако напряжение мышц перед­ней брюшной стенки обычно не позволяет выявить этот симптом. Его диагностическую ценность снижает также то, что почки могут быть болезненны при пальпации и в норме. Хотя боль при патологии почек больные обычно описывают как разлитую боль в пояснице, при пальпа­ции и перкуссии болезненность, как правило, четко ог­раничена реберно-позвоночным углом.

Перкуссия

В редких случаях объемное образование, видимое при осмотре в эпи- и мезогастрии, бывает трудно пальпиро­вать, потому что оно не отличается по консистенции от окружающих тканей. Обычно это наблюдается при гид­ронефрозе. В этом случае границы почки легко опреде­лить при перкуссии поясничной области и передней брюшной стенки. Перкуссия — обязательная часть ис­следования почек. Она особенно важна при нарастаю­щей забрюшинной гематоме после травмы почки, когда напряжение мышц передней брюшной стенки ограни­чивает пальпацию.

Диафаноскопия

Диафаноскопию применяют у детей младше 1 года с объемным образованием в боковых отделах живота или надлобковой области. В качестве источника света ис­пользуют гибкий световод от эндоскопических инст­рументов или электрический фонарь с непрозрачным фланцем. Исследование проводят в темной комнате. Источник света прикладывают перпендикулярно коже сбоку, а при объемном образовании в боковых отделах

живота — сзади. Наполненный мочевой пузырь и кис-тозные образования пропускают свет, солидные образо­вания непрозрачны.

Аускультация

Систолический шум в реберно-позвоночном углу и эпи-гастрии выслушивается при стенозе и аневризме почеч­ной артерии. При синдроме Лериша (одна из причин им­потенции) может выслушиваться систолический шум над бедренными артериями.

Дифференциальная диагностика боли при патологии почек и корешковой боли

Корешковая боль обычно локализуется в реберно-по­звоночном углу и подреберье. Она может иррадииро-вать вниз, как бы по ходу мочеточника, поэтому ее часто путают с почечной коликой. У всех больных с жалобами на боль в пояснице следует исключать корешковую боль. Самые частые ее причины — неправильная осанка (ки­фоз, сколиоз), патология реберно-позвоночных и ре-берно-поперечных суставов и укрепляющих их связок, остеоартроз и остеохондроз. Корешковая боль иногда наблюдается после операций косым поясничным дос­тупом (смещенное XII ребро может сдавливать подре­берный нерв). При корешковой боли возникает гипере­стезия в соответствующей зоне кожной иннервации. Ее выявляют с помощью игольчатого валика или при сдав-лении кожи с подкожной клетчаткой пальцами. Уро­вень поражения определяют, надавливая большим паль­цем на реберно-позвоночные суставы.

Боль при опоясывающем лишае с поражением зон кожной иннервации корешков Тh 11—L2 также напоми­нает боль при заболеваниях почек. Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болез­ни, когда нет сыпи.

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У взрослых границы пустого мочевого пузыря опреде­лить невозможно. Верхушку мочевого пузыря можно определить перкуторно, когда в нем содержится не ме­нее 150 мл мочи. При острой или чаще хронической за­держке мочи верхушка мочевого пузыря поднимается выше пупка и легко определяется как при осмотре, так и при пальпации. При хронической задержке мочи стенка мочевого пузыря дряблая, поэтому его границы легче определить перкуторно.

При обнаружении плотного объемного образования в надлобковой области у мальчика грудного или младше­го возраста следует исключать клапаны задней части мочеиспускательного канала. При подозрении на сколь­зящую паховую грыжу, содержащую стенку мочевого пузыря, при наполненном мочевом пузыре сжимают увеличенную половину мошонки. Границы мочевого пузыря при этом увеличиваются. Описаны случаи отеков ног вследствие сдавления подвздошных вен растянутым мочевым пузырем. При опухоли мочевого пузыря пока­зано ректальное или обычное бимануальное исследова­ние, которое лучше проводить под общей анестезией.

ИССЛЕДОВАНИЕ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Половой член

Осмотр

Обязательно обнажают головку полового члена. У боль­ного с жалобами на зловонные выделения при осмотре можно выявить баланит или рак полового члена. При фимозе показано круговое обрезание или рассечение крайней плоти по дорсальной поверхности. Рубцы на половом члене могут свидетельствовать о перенесенном сифилисе. При наличии открытой язвы показаны бак­териологическое и серологические исследования и при необходимости биопсия. Везикулы, эрозии и поверхно­стные язвы характерны для герпеса половых органов. При осмотре полового члена можно обнаружить также остроконечные кондиломы.

Если родители отмечают пятна крови на пеленках, у мальчиков грудного возраста в первую очередь исклю­чают стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иногда он настолько выражен, что приводит к двустороннему гидронефрозу. В этом случае показана меатотомия.

При осмотре полового члена обязательно обращают внимание на положение наружного отверстия мочеис­пускательного канала. При эписпадии оно расположе­но на дорсальной, а при гипоспадии — на вентральной поверхности полового члена. И в том, и в другом случае половой член обычно искривлен — дорсально при эпи­спадии и вентрально при гипоспадии. Гипоспадия не-

редко сочетается со стенозом наружного отверстия моче­испускательного канала. При осмотре оценивают также размеры полового члена.

При жалобах на вялую струю мочи у детей исключают нервные болезни и клапаны задней части мочеиспуска­тельного канала, у взрослых — стриктуру мочеиспуска­тельного канала и патологию предстательной железы.

Пальпация

При болезни Пейрони на дорсальной поверхности поло­вого члена пальпируются плотные бляшки, фиксирован­ные к пещеристым телам. Болезненные уплотнения по ходу мочеиспускательного канала характерны для стрик­туры мочеиспускательного канала и периуретрита.

Выделения из мочеиспускательного канала

Самые распространенные причины выделений из моче­испускательного канала — гонорея и хламидиоз. При гонококковом уретрите выделения обильные, густые, желтого или серо-коричневого цвета. При неспецифи­ческом уретрите, в том числе хламидийном, они обычно скудные, прозрачные, жидкие или слизистые. В любом случае исключают все ЗППП, поскольку они нередко сочетаются. Уретроррагия встречается, как правило, при инородном теле, стриктуре и опухоли мочеиспуска­тельного канала. Чтобы выявить выделения из мочеис­пускательного канала, больного просят до осмотра не мочиться.

Мошонка

Отек Квинке, инфекции, дерматиты и злокачествен­ные опухоли с поражением кожи мошонки наблюда­ются редко. Могут встречаться мелкие эпидермальные кисты и небольшие легко кровоточащие гемангиомы. При промежностной и члено-мошоночной гипоспадии мошонка расщеплена. При нарушении лимфооттока развивается слоновость мошонки. Она часто встречает­ся в тропических странах, где распространены филя-риатозы, может возникать после паховой лимфаденэк-томии. В последнем случае наблюдается и слоновость полового члена.

Яичко

Яичко пальпируют обеими руками. При обнаружении любого объемного образования исключают злокачест­венную опухоль. Кроме того, при любом объемном об­разовании мошонки обязательно выполняют диафано-скопию. Исследование проводят в темной комнате. В качестве источника света используют гибкий световод от эндоскопических инструментов или электрический фонарь. Источник света размещают сзади. Гидроцеле в отличие от солидных опухолей пропускает свет и при диафаноскопии выглядит красным. Поверхность опу­холи при пальпации может быть как гладкой, так и буг­ристой. Пораженное яичко несколько тяжелее нор-

Глава 4. Физикальное исследование при болезнях мочевых путей и половых органов

мального. При полном замещении нормальной ткани опухолью или гуммой яичко утрачивает чувствитель­ность и безболезненно при пальпации. Примерно у 10% больных с опухолью яичка развивается вторичное гид­роцеле. В таких случаях пальпацию проводят после ас­пирации гидроцеле.

При истинном и ложном крипторхизме одно или оба яичка в мошонке отсутствуют. Если яичка в мошонке нет, то пальпируют паховый канал. При атрофии (после орхипексии, перекрута яичка и орхита) яичко обычно плотное и безболезненное, реже дряблое и болезненное при пальпации. Атрофия яичка может нарушать спер­матогенез, не влияя на секрецию андрогенов.

Придаток яичка

Придаток яичка может быть плотно сращен с задней по­верхностью яичка или пальпироваться отдельно. При пальпации придатка яичка определяют его размеры и консистенцию. Уплотнение придатка яичка характерно для эпидидимита (первичные опухоли придатка яичка очень редки). При остром эпидидимите яичко и прида­ток яичка резко болезненны, не различимы при паль­пации, могут быть фиксированы к гиперемированной коже мошонки. Самые частые возбудители — Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Escherichia coli.

Длительно существующее безболезненное уплотнение придатка яичка наблюдается при туберкулезе, мочеполо­вом шистосомозе, реже при хроническом неспецифиче­ском эпидидимите. Среди других признаков туберкулеза мочевых путей и половых органов следует отметить сте­рильную лейкоцитурию, уплотнение одного или обоих семенных пузырьков, неровную поверхность и участки уплотнения в предстательной железе и четкообразное утолщение семявыносящего протока.