J.Stuart Wolf, Jr., MD, Assistant Professor of Surgery, Uni­versity of Michigan; Director, Michigan Center for Mini­mally Invasive Urology, University of Michigan К. Гилфрих 5 page

Боль при патологии предстательной железы

Боль при патологии предстательной железы встречает­ся редко. При остром простатите возможны некоторый дискомфорт и ощущение распирания в промежности или прямой кишке (S2—S4). Изредка наблюдается отра­женная боль в пояснице и крестце. Простатит может проявляться учащенным болезненным мочеиспускани­ем и императивными позывами.

Боль при патологии яичка

При травме, перекруте яичка и орхите наблюдается очень сильная боль в мошонке на стороне поражения, изредка иррадиирующая по ходу семенного канатика в гипогастрий или реберно-позвоночный угол. Неослож-ненные гидроцеле и сперматоцеле, а также опухоли яичка, как правило, не сопровождаются болью. При ва-рикоцеле возможна тупая боль в мошонке, усиливаю­щаяся после физической нагрузки. Отраженная боль в мошонке может быть первым симптомом небольшой косой паховой грыжи, встречается при обструкции верх­ней трети мочеточника.

Боль при патологии придатка яичка

Единственное сопровождающееся болью и довольно частое заболевание придатка яичка — острый эпидиди-мит. Боль при нем локализуется преимущественно в мо­шонке. В начале болезни может наблюдаться боль в па­ховой области или гипогастрий. Эта боль может быть как местной (при сопутствующем фуникулите), так и отра­женной. При поражении правого придатка яичка в этом случае приходится исключать острый аппендицит. Из­редка боль при остром эпидидимите иррадиирует в ре­берно-позвоночный угол, напоминая почечную колику.

Боль в пояснице и ногах

При боли в пояснице, иррадиирующей в ноги, на фоне инфравезикальной обструкции у пожилого мужчины

следует исключать рак предстательной железы с мета­стазами в кости таза.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Желудочно-кишечные нарушения часто сопровождают урологические заболевания и могут быть единственным их проявлением. При остром пиелонефрите помимо бо­ли в пояснице, нарушений мочеиспускания, лихорадки и ознобов наблюдается боль в животе и его вздутие. При отхождении камня по мочеточнику возникают не толь­ко почечная колика и гематурия, но и тошнота, рвота и метеоризм. При яркой клинической картине диагно­стика обычно не представляет трудностей, поскольку симптомы со стороны мочевых путей преобладают. При стертом течении урологических заболеваний в отсутст­вие симптомов со стороны мочевых путей желудоч­но-кишечные проявления становятся причиной диаг­ностических ошибок. Это особенно характерно для хронических болезней (гидронефроз, коралловидные камни, злокачественные опухоли почки, хронический пиелонефрит). В этих случаях часто ошибочно диагно­стируют язвенную болезнь, хронический холецистит, хронический аппендицит или другую патологию ЖКТ. В связи с этим, если обследование по поводу предпола­гаемого заболевания ЖКТ не выявило патологии, сле­дует исключать болезни почек и мочевых путей.

Этиология

Почечно-кишечные рефлексы

Случайное перерастяжение почечной лоханки при введе­нии рентгеноконтрастного средства во время ретроград­ной пиелографии может проявляться тошнотой, рвотой и схваткообразной болью в животе. Эти симптомы обуслов­лены почечно-кишечными рефлексами, которые являют­ся самой частой причиной ошибок при диагностике уро­логических заболеваний. Почечно-кишечные рефлексы возникают из-за общности вегетативной и чувствитель­ной иннервации ЖКТ и мочевых путей (рис. 3.2, 3.3). Афферентные импульсы от почечной капсулы и мышеч­ной оболочки почечной лоханки повышают тонус глад­ких мышц ЖКТ (рефлекторный спазм привратника тре­бует исключения язвенной болезни).

Анатомическая близость мочевых путей и ЖКТ

Правая почка прилежит к правому изгибу ободочной кишки, двенадцатиперстной кишке, головке поджелу­дочной железы, общему желчному протоку, печени и желчному пузырю, левая почка — к левому изгибу обо­дочной кишки, желудку, поджелудочной железе и селе­зенке (рис. 1.3). В связи с этим патология почек может сопровождаться поражением ЖКТ.

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

Рисунок 3.2. Схема вегетативной иннервации ЖКТ, мочевых путей и половых органов.

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

Рисунок 3.3. Схема чувствительной иннервации ЖКТ, мочевых путей и половых органов.

44 Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

Раздражение брюшины

Спереди обе почки покрыты брюшиной, поэтому при остром пиелонефрите возникают симптом Щеткина—Блюмберга и напряжение мышц передней брюш­ной стенки.

НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

Учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурия

Мочеиспускание учащается при уменьшении емкости мочевого пузыря (в норме она составляет около 400 мл). Значительное уменьшение емкости происходит при ост­ром цистите. Это обусловлено болью, которая возника­ет при минимальном растяжении мочевого пузыря, а также ригидностью его стенки на фоне отека. Уменьше­ние емкости мочевого пузыря наблюдается также при инородных телах и камнях (они не только механически раздражают слизистую, но и способствуют развитию цистита), при опухолях мочевого пузыря, наличии оста­точной мочи (уменьшается функциональная емкость), а также при фиброзе мочевого пузыря (вследствие тубер­кулеза, лучевого или интерстициального цистита, моче­полового шистосомоза). Учащенное мочеиспускание только в дневное время (в том числе в виде эпизодов по нескольку часов) в отсутствие никтурии характерно для невроза. Учащение мочеиспускания может вызывать слишком кислая (при хронических обструктивных за­болеваниях легких) или щелочная (при гипервентиля­ции) моча.

В норме человек может произвольно подавлять мо­чеиспускательный рефлекс. При остром цистите по достижении функциональной емкости возникают им­перативные позывы на мочеиспускание. Дальнейшее растяжение мочевого пузыря вызывает нестерпимую боль и непроизвольное мочеиспускание. В тяжелых случаях императивные позывы ощущаются постоян­но, хотя при каждом мочеиспускании выделяется по нескольку капель мочи.

Сочетание учащенного мочеиспускания и импера­тивных позывов (симптомы раздражения мочевого пу­зыря) наблюдается при лучевом, интерстициальном и остром бактериальном цистите, простатите, неврозе, перекруте ножки или разрыве кистозного образования яичников, инородном теле мочевого пузыря. Между тем при хроническом цистите эти симптомы часто отсутст­вуют. Учащенное болезненное мочеиспускание и им­перативные позывы наблюдаются при попадании раз­дражающих веществ и мыла в наружное отверстие мо­чеиспускательного канала. Обычно это наблюдается у маленьких девочек, часто принимающих ванны с пено-образующими средствами.

Никтурия встречается при снижении концентраци­онной способности почек. У пожилых, не находящихся

на постельном режиме, днем может происходить за- держка жидкости. Она обусловлена легкой сердечной недостаточностью или варикозным расширением вен ног. Ночью задержавшаяся жидкость выводится, и воз- никает никтурия. У здоровых никтурия наблюдается после употребления на ночь большого количества жид- кости, особенно алкогольных напитков и кофе, обла­дающих мочегонным действием.

Болезненное мочеиспускание

Болезненное мочеиспускание характерно для острых цистита, уретрита и простатита. Больные обычно опи- сывают этот симптом как жжение в мочеиспускатель- ном канале (у мужчин обычно в его дистальной части), возникающее во время мочеиспускания. Боль в надлоб­ковой области в конце мочеиспускания характерна для цистита. Она может быть более интенсивной в начале мочеиспускания или наблюдается на всем его протяже- нии. Болезненное мочеиспускание часто является пер- вым симптомом инфекций мочевых путей, нередко со- четается с учащением мочеиспускания и императивны- ми позывами.

Ночное недержание мочи

В первые 2—3 года жизни ночное недержание мочи не

считается патологией. Оно бывает функциональным

(вследствие задержки развития нервно-мышечного aп-

парата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала)

и органическим (при инфекциях мочевых путей, стено-

зе дистального отдела мочеиспускательного канала уде-

вочек, клапанах задней части мочеиспускательного ка-

нала у мальчиков, гиперактивном мочевом пузыре),

Обследование показано, если ночное недержание мочи сочетается с недержанием мочи в дневное время или с
другими симптомами урологических заболеваний либо
наблюдается в возрасте старше 5—6 лет. У взрослых
ночное недержание мочи может смениться никтурией в
отсутствие какой-либо органической патологии.

Симптомы инфравезикальной обструкции

Затрудненное начало мочеиспускания

Затрудненное начало мочеиспускания — один из пер­вых симптомов инфравезикальной обструкции. По ме­ре нарастания обструкции он становится все более вы- раженным — чтобы начать мочиться, больной вынужден натуживаться. Чаще всего затрудненное начало мочеис- пускания наблюдается при аденоме предстательной же- лезы и стриктуре мочеиспускательного канала.

Вялая и тонкая струя мочи

Струя мочи становится тонкой и вялой, когда повыше- ние внутрипузырного давления не компенсирует со-

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

противление току мочи в мочеиспускательном канале. Объемную скорость мочеиспускания измеряют при урофлоуметрии. В норме при максимальном наполне­нии мочевого пузыря она составляет не менее 20 мл/с.

Подтекание мочи после мочеиспускания

Подтекание мочи после мочеиспускания появляется по мере нарастания инфравезикальной обструкции и боль­ше всего беспокоит больных.

Императивные позывы

Императивные позывы на мочеиспускание наблюдают­ся при обструкции нижних мочевых путей, остром цис­тите и гиперактивном мочевом пузыре. Большинству больных удается кратковременно контролировать им­перативные позывы. Однако в ряде случаев возможно непроизвольное отхождение небольшого количества мо­чи (неудержание мочи).

Острая задержка мочи

Острая задержка мочи — это внезапная потеря способ­ности к самостоятельному мочеиспусканию. Это состоя­ние сопровождается нестерпимой болью в надлобковой области и сильными императивными позывами на мо­чеиспускание. Возможно вьделение небольших коли­честв мочи.

Хроническая задержка мочи

Хроническая задержка мочи обычно не вызывает боль, хотя резко затруднено начало мочеиспускания, а струя мочи вялая и тонкая. По мере увеличения объема оста­точной мочи мочевой пузырь перерастягивается и моча начинает подтекать постоянно (парадоксальная ишурия).

Прерывистое мочеиспускание

Внезапное прерывание мочеиспускания в сочетании с появлением сильной боли в мочеиспускательном кана­ле характерно для камней мочевого пузыря.

Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

Больные могут чувствовать, что после мочеиспускания в мочевом пузыре осталась моча.

Симптомы острого цистита

При рецидивирующем цистите следует исключать на­личие остаточной мочи в мочевом пузыре.

Недержание мочи

Причин недержания мочи множество. Важное место в дифференциальной диагностике занимает тщательный сбор анамнеза (гл. 31).

Недержание мочи

Недержание мочи — это непроизвольное отхождение мочи без позыва на мочеиспускание, бывает постоян-

ным или преходящим. При физикальном исследовании можно выявить такие причины недержания мочи, как экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, пузырно-вла-галищный свищ, эктопия мочеточника. Недержание мо­чи также наблюдается после повреждения сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во вре­мя простатэктомии или родов, а также при нервных бо­лезнях.

Недержание мочи при напряжении

Недержание мочи при напряжении (например, при каш­ле или смехе) возникает при повышении внутрибрюш-ного давления, когда внутрипузырное давление превы­шает давление закрытия мочеиспускательного канала. Чаще всего недержание мочи при напряжении наблю­дается после многократных родов из-за ослабления опорных структур шейки мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала. Характерно, что в положении ле­жа недержание мочи отсутствует. Недержание мочи при напряжении может сочетаться с неудержанием мочи.

Неудержание мочи

Неудержание мочи возникает при императивных позы­вах. Этот симптом достаточно часто встречается при ост­ром цистите, особенно у женщин из-за относительной слабости сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспуска­тельного канала. У женщин неудержание мочи бывает и в отсутствие инфекции — при тревожных расстройствах. Неудержание мочи — частое проявление поражения кор­ковых мотонейронов.

Парадоксальная ишурия

Причины парадоксальной ишурии — хроническая за­держка мочи и нейрогенная дисфункция мочевого пузы­ря гипоактивного типа. Моча начинает подтекать, когда внутрипузырное давление превышает сопротивление то­ку мочи в мочеиспускательном канале.

Олигурия и анурия

Олигурия и анурия — это симптомы ОПН. Она может быть преренальной (обусловлена нарушением крово­снабжения почек), ренальной (обусловлена заболевани­ем почек) и постренальной (обусловлена двусторонней обструкцией мочеточников или обструкцией мочеиспус­кательного канала).

Пневматурия

Пневматурия — это выделение с мочой газа. При этом симптоме в первую очередь исключают свищ между ки­шечником и мочевыми путями (чаще мочеиспускатель­ным каналом и мочевым пузырем, реже мочеточником и почечной лоханкой). В большинстве случаев пузыр-но-кишечные свищи возникают при раке сигмовид­ной кишки, дивертикулите с абсцедированием, болез­ни Крона и травме. Свищи между кишечником и моче-

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

испускательным каналом, как правило, врожденные. Изредка пневматурия обусловлена инфекцией моче­вых путей, вызываемой газообразующими микроорга­низмами.

Мутная моча

Больные часто жалуются на помутнение мочи. В боль­шинстве случаев оно вызвано осаждением фосфатов в щелочной среде. Моча может быть мутной и зловонной при инфекциях мочевых путей. Основную роль в диффе­ренциальной диагностике играет общий анализ мочи.

Хилурия

Моча с примесью лимфы похожа на молоко. Лимфа по­падает в мочевые пути из лимфатических сосудов почек через свищи, которые образуются при обструкции лим­фатических сосудов с последующим истечением лим­фы в почечные чашечки или лоханку. Это наблюдается при филяриатозах, туберкулезе, забрюшинных опухо­лях, травме.

Гематурия

Гематурия — тревожный симптом и показание к обсле­дованию. Гематурией проявляются рак почки и мочево­го пузыря, мочекаменная болезнь и инфекции мочевых путей. Обязательно уточняют, сочетается ли гематурия с болезненным или учащенным мочеиспусканием и императивными позывами и когда — в начале, в конце или на всем протяжении мочеиспускания — появляет­ся кровь. Исключают ложную гематурию, когда окра­шенная в красный цвет моча не содержит эритроцитов. Это наблюдается после употребления свеклы, приема слабительных, содержащих фенолфталеин, избыточного употребления кондитерских изделий и прохладительных напитков, содержащих пищевой краситель родамин В (последнее обычно у детей). Ложная гематурия наблю­дается также при гемоглобинурии.

Дифференциальная диагностика

Гематурия в сочетании с почечной коликой наблюда­ется при обструкции мочеточника камнем или реже сгустком крови при раке почки. Гематурия бывает при остром цистите, туберкулезе мочевого пузыря и моче­половом шистосомозе. Часто проявляются гематурией камни мочевого пузыря. Однако они возникают, как правило, на фоне инфравезикальной обструкции, ги-поактивного мочевого пузыря или цистоцеле и ослож­няются вторичной инфекцией. Гематурия и вторичная инфекция могут сопутствовать распадающейся опухо­ли мочевого пузыря. В связи с этим ее всегда исключа­ют при сочетании гематурии и симптомов раздражения мочевого пузыря. Другой причиной гематурии являет­ся повреждение расширенных вен шейки мочевого пу­зыря при инфравезикальной обструкции. Поврежде-

ние вен происходит при натуживании во время мочеис­пускания.

При изолированной гематурии в первую очередь ис- ключают рак мочевого пузыря или почки. При опухолях гематурия, как правило, преходящая, поэтому ее исчез­новение не должно успокаивать врача. Реже изолиро­ванная гематурия обусловлена коралловидным камнем, простой кистой или поликистозом почек, серповидно-клеточной анемией, гидронефрозом. Гематурия в от­сутствие боли — частый симптом острого гломеруло-нефрита. У детей гематурия может быть обусловлена геморрагическим васкулитом. У здоровых преходящая протеинурия и гематурия бывает после бега и других физических нагрузок.

Тип гематурии

По типу гематурии часто удается установить источник кровотечения. Инициальная гематурия характерна для патологии подвижного отдела мочеиспускательного ка­нала (передний уретрит, стриктура мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала у мальчиков), терминальная гематурия — для заболеваний фиксированного отдела мочеиспуска­тельного канала, треугольника мочевого пузыря, пред­стательной железы (задний уретрит, полипы и рак шейки мочевого пузыря). Тотальная гематурия возникает при патологии мочевого пузыря и верхних мочевых путей (мочекаменной болезни, опухолях, туберкулезе, гломе-рулонефрите).

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

Выделения из мочеиспускательного канала

Выделения из мочеиспускательного канала у мужчин — одна из самых частых жалоб, с которой сталкиваются урологи. Как правило, это симптом гонореи или хла-мидиоза. Выделения обычно сопровождаются жжени­ем в мочеиспускательном канале, чаще при мочеис­пускании (гл. 16).

Поражение кожи наружных половых органов

При язве в области головки или тела полового члена исключают сифилис, мягкий шанкр, герпес половых органов и рак. Мужчины нередко обращаются к уроло­гу по поводу остроконечных кондилом полового члена (гл. 16 и 43).

Объемное образование

Больные могут самостоятельно выявлять у себя объем­ное образование. Объемное образование в эпи- и мезо-гастрии наблюдается при гидронефрозе, раке и поли-

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

кистозе почек. Увеличение шейных лимфоузлов воз­можно при опухолях предстательной железы и яичка, паховых — при раке полового члена, мягком шанкре, си­филисе и венерической лимфогранулеме. Достаточно часто наблюдаются безболезненные объемные образо­вания мошонки. Они могут быть обусловлены гидроце-ле, варикоцеле, сперматоцеле, хроническим эпидиди-митом, паховой грыжей и опухолью яичка.

Отеки

Отеки ног могут быть обусловлены сдавлением под­вздошных вен при метастатическом поражении тазо­вых лимфоузлов (например, при раке предстательной железы). Отеки наружных половых органов наблюда­ются при филяриатозах.

Гемоспермия

Кровь в сперме появляется при простатите и везикулите.

Гинекомастия

Инволюционная гинекомастия часто наблюдается у по­жилых мужчин и не является патологией. Среди других причин гинекомастии можно отметить лечение эстро­генами рака предстательной железы, опухоли яичка (хо-риокарцинома, некоторые андробластомы) и эндокрин­ные болезни (например, синдром Клайнфельтера).

Аномальные размеры полового члена у детей

Микропения развивается при дефиците тестостерона во время внутриутробного развития (гл. 44), мегалопенис — при избытке андрогенов, обусловленном андрогенсекре-тирующими опухолями надпочечников, врожденной ги­перплазией коры надпочечников (гл. 32) или опухолями яичка (гл. 24).

Бесплодие

Мужчин часто направляют к урологу по поводу бес­плодия. Больного подробно расспрашивают о половой жизни, исключают воздействие факторов, влияющих на сперматогенез, например ионизирующего излучения, и такие болезни, как орхит (в том числе при эпидемиче­ском паротите), перекрут яичка, эпидидимит (гл. 46).

Симптомы сексуальных расстройств

Многие мужчины стыдятся своей мужской неполно­ценности и стесняются признаться в этом даже врачу. Часто они обращаются с просьбой «полечить предста­тельную железу», надеясь, что врач догадается об истин­ной причине их беспокойства. Основные симптомы на­рушения половой функции у мужчин — импотенция,

недостаточно длительная эрекция, отсутствующая или преждевременная эякуляция, утрата полового влечения.

Женщины, страдающие так называемым «психоген­ным циститом», очень часто не удовлетворены половой жизнью. Они замечают, что учащенное мочеиспускание и боль в мочеиспускательном канале и во влагалище возникают на следующий день после полового акта, не завершившегося оргазмом. Многие женщины осозна­ют, что причина их жалоб — именно неполноценная по­ловая жизнь. Однако многие врачи либо не спрашивают об этом, либо не придают этому значения.

При подозрении на сексуальное расстройство больно­го подробно расспрашивают о детстве и подростковом возрасте (половое воспитание, опыт половой жизни), супружеской жизни, взаимоотношениях с родственни­ками, коллегами и друзьями. Даже при явной психоген­ной природе заболевания обязательно проводят физи-кальное и лабораторные исследования. Если органиче­ская патология исключена, сообщают об этом больному. Хотя снижение половой активности с возрастом — явле­ние вполне закономерное, многие здоровые мужчины и женщины продолжают вести половую жизнь и возрасте 70-80 лет.

Вообще следует помнить, что любые субъективные симптомы могут иметь психогенную природу. Многие больные признают, что выраженность симптомов на­прямую зависит от эмоционального состояния и усили­вается при психическом перенапряжении или тревож­ности. С другой стороны, эмоциональное состояние может усугублять течение соматического заболевания. У женщин симптомы урологических заболеваний (как функциональных, так и органических) могут появлять­ся только во время менструации. В любом случае все жалобы больных требуют тщательного анализа и об­следования.

ЛИТЕРАТУРА

Abarbanel J et al.: Sports hematuria. J Urol 1990; 143:887.

Ahn JH, Morey AF, McAninch JW: Workup and management of traumatic hematuria. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:145.

Andreoli SP: Renal manifestations of systemic diseases. Semin Neph­rol 1998; 18:270.

Barry MJ: Epidemiology and natural history of benign prostatic hy­perplasia. Urol Clin N Am 1990; 17:495.

Bartlow BG: Microhematuria: Picking the fewest tests to make an accurate diagnosis. Postgrad Med 1990; 88(4):51,58,61.

Clack AJ, Norman RW: «Mirror pain» as an unusual presentation of renal colic. Urology 1998; 51:116.

De Vries CR, Freiha FS: Hemorrhagic cystitis: A review. J Urol 1990; 143:1.

Edwards BD, Eastwood JB, Shearer RJ: Chyluria as a cause of haema-turia in patients from endemic areas. Br J Urol 1988; 62:609.

Feld LG et al.: Hematuria. An integrated medical and surgical app­roach. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1191.

Friedman RM, King LR: Valve of Guerin as a cause of dysuria and hematuria in young boys: Presentation and difficulties in diagnosis. J Urol 1993; 150:159.

HannoPetal.: Diagnosis of interstitial cystitis. J Urol 1990; 143:278.

Hansson S et al.: Lower urinary tract dysfunction in girls with untrea­ted asymptomatic or covert bacteriuria. J Urol 1990; 143:333.

Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов

Hinman F Jr: Differential diagnosis of flank pain. Probl Urol 1989; 3:179.

Hjalmas K: Nocturnal enuresis: Basic facts and new horizons. Eur Urol 1998;33(Suppl3):53.

Kirsh GM, et al.: Diagnosis and management of vesicoenteric fistulas. Surg Gynecol Obstet 1991; 173:91.

Kurowski K: The women with dysuria. Am Fam Physician 1998; 57(9):2155.

Lieu ТА, Grasmeder HM III, Kaplan BS: An approach to the eva­luation and treatment of microscopic hematuria. Pediatr Clin North Am 1991; 38:579.

Mann EM: Nocturnal enuresis. West J Med 1991; 155:520.

McCarthy JJ: Outpatient evaluation of hematuria: Locating the source ofbleeding. Postgrad Med 1997; 101 (Feb; 2):125, 131.

Paajanen H, Tainio H, Laato M: A chance of misdiagnosis between acute appendicitis and renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996; 30:363.

Pappas PG: Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am 1991; 75:313.

Payne CK: Epidemiology, pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder. Urology 1998; 51(2A Suppl):3.

Punekar SV et al.: Surgical disconnection of lymphorenal commu­nication for chyluria: A 15-year experience. BrJ Urol 1997; 80:858.

Resnick NM, Yalla SV: Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med 1985; 313:800.

Rockall AG et al.: Haematuria. Postgrad Med J 1997; 73(Mar; 857):129.

Samm BJ, Dmochowski RR: Urologic emergencies. Conditions af­fecting the kidney, ureter, bladder, prostate, and urethra. Postgrad Med 1996; 100(Oct;4):177, 183.

SayerJ, McCarthy MP, SchmidtJD: Identification and significance of dysmorphic versus isomorphic hematuria. J Urol 1990; 143:545.

Seeds JW, Mandell J: Congenital obstructive uropathies: Pre- and postnatal treatment. Urol Clin North Am 1986; 13:155.

Stalens JP et al.: «Milky» urine—a child with chyluria. Eur J Pediatr 1992; 151:61.

Tapp AJ, Cardozo L: The postmenopausal bladder. Br J Hosp Med 1986; 35:20.

Thrasher JB, Snyder JA: Post-nephrolithotomy chyluria. J Urol 1990; 143:578.

Walsh A: Renal colic. Probl Urol 1989; 3:210.

Э. Танаго

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Объем физикального исследования определяют исходя из жалоб. Например, при выделениях из мочеиспуска­тельного канала детальное физикальное исследование обычно не требуется, а при безболевой гематурии оно показано. Эта глава в основном посвящена исследова­нию мочевых путей и половых органов.

ОБЩИЙ ОСМОТР Гинекомастия

Гинекомастия встречается часто и, как правило, не нуж­дается в лечении. По данным исследования, в которое вошли результаты 447 аутопсий, частота гинекомастии составляет 40%. Причины гинекомастии — лечение рака предстательной железы эстрогенами, тестикулярная не­достаточность, гормонально-активные опухоли надпо­чечников, врожденная гиперплазия коры надпочечни­ков, некоторые андробластомы, заболевания щитовидной железы, печеночная недостаточность и сахарный диабет. При гинекомастии у молодых мужчин следует исключать хориокарциному яичка и синдром Клайнфельтера.

Гемигипертрофия

Гемигипертрофия — крайне редкая патология, соче­тающаяся с различными опухолями. При обследова­нии 7 больных с гемигипертрофией у 3 на стороне пора­жения была выявлена нефробластома, у 2 — опухоли надпочечника и еще у 1 — нейробластома.

Сочетание пороков развития почек и других органов

О пороках развития почек следует думать при односто­ронних пороках развития ушной раковины и лицевого черепа (изменена ипсилатеральная почка), широко рас­ставленных сосках (двусторонняя гипоплазия почек), сочетании врожденного кифосколиоза и атрезии пря­мой кишки.

Другие находки

При осмотре можно выявить симптомы эндокринных заболеваний (например, гипертрофию клитора, гирсу-

тизм). Повышение АД наблюдается при феохромоцито-ме и реноваскулярной гипертонии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК Осмотр

При осмотре можно отметить одностороннее выбуха­ние в реберно-позвоночном углу. Оно встречается при опухолях (например, при нейробластоме у детей) и па­ранефрите. В последнем случае складки простыни ос­тавляют на отечной коже поясничной области долго не исчезающие вдавления. В связи с этим при подозрении на паранефрит под поясничную область подкладывают грубое полотенце и смотрят, остаются ли следы на коже.

Пальпация

Высокое положение почек под диафрагмой ограничи­вает возможности их пальпации. У мужчин почки менее подвижны, чем у женщин, и более развиты мышцы пе­редней брюшной стенки, поэтому их труднее пальпиро­вать. Правая почка оттеснена сверху печенью и распо­ложена несколько ниже левой, поэтому обычно удается пальпировать только нижний полюс правой почки. Ле­вая почка пальпируется, как правило, только при увели­чении или опущении.

Почки лучше всего пальпировать в положении боль­ного лежа на спине на жесткой кушетке (рис. 4.1). Од­ной рукой приподнимают почку, надавливая снизу на реберно-позвоночный угол. При глубоком вдохе, когда почка опускается, другой рукой фиксируют ее чуть ни­же реберной дуги. Когда почка на выдохе возвращается в первоначальное положение, этой рукой определяют размер, форму и консистенцию органа.

Почки можно пальпировать также стоя позади сидяще­го больного и в положении больного лежа на боку. В по­следнем случае почка (правая в положении лежа на левом боку и левая в положении лежа на правом боку) смещается вниз и медиально и становится доступной пальпации.

Описан очень эффективный метод пальпации почек у новорожденных. Четыре пальца руки помещают на ре­берно-позвоночный угол, а спереди большим пальцем пальпируют почку. Метод позволяет осуществить паль­пацию в 95% случаев. Предложившие его авторы обсле­довали таким образом 11 000 новорожденных, у 0,5% обследованных выявили пороки развития почек.