Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
J.Stuart Wolf, Jr., MD, Assistant Professor of Surgery, University of Michigan; Director, Michigan Center for Minimally Invasive Urology, University of Michigan К. Гилфрих 4 pageГлава 2. Эмбриогенез мочевых путей и половых органов
(будущее влагалище) не имеет просвета. Пролифери-рующие здесь клетки оттесняют эпителий мочеполового синуса, образуя мюллеров бугорок (9-я неделя эмбриогенеза, длина плода 33 мм). Слияние мюллеровых протоков и образование маточно-влагалищного канала заканчивается на 13-й неделе (длина плода 63 мм). Из мюллерова бугорка формируются две пазушно-влага-лищные луковицы. Исходно узкий и длинный уретральный отдел мочеполового синуса укорачивается и расширяется, образуя дно половой щели. В результате влагалище и мочеиспускательный канал открываются наружу отдельными отверстиями, а дистальный отдел влагалища смещается ближе к половой щели. Одновременно заметно удлиняется влагалище. Преддверие влагалища формируется из уретрального отдела мочеполового синуса, малые половые губы — из мочеполовых складок. Дис-тальная пятая часть влагалища образуется из пазуш-но-влагалищных луковиц и прилежащего участка мочеполового синуса, остальная часть влагалища и матка — из маточно-влагалищного канала (слившиеся нижние трети мюллеровых протоков). Верхние две трети мюллеровых протоков превращаются в маточные трубы (рис. 2.6). В месте контакта пазушно-влагалищных луковиц и мочеполового синуса формируется девственная плева. Пороки развития Если сеть яичка с обеих сторон не срастается с выносящими канальцами, возникают азооспермия и бесплодие. Нарушения слияния мюллеровых протоков у плодов женского пола приводят к различным вариантам удвоения матки и влагалища. Изредка наблюдается аге-незия матки, влагалища, одной или обеих маточных труб. При задержке развития уретрального отдела мочеполового синуса мочеиспускательный канал и влагалище открываются наружу одним отверстием (мочеполовой синус). НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ Дифференцировка наружных половых органов начинается на 8-й неделе, однако четкие половые различия появляются только на 3-м месяце эмбриогенеза. На индифферентной стадии развития половых органов вентрально от клоакальной мембраны появляется половой бугорок, по бокам — половые складки. На 7-й неделе (длина эмбриона 17 мм) после разрушения клоакальной мембраны на вентральной поверхности полового бугорка появляется отверстие мочеполового синуса. Мужские наружные половые органы От отверстия мочеполового синуса по вентральной поверхности полового бугорка проходит мочеполовая бороздка, ограниченная с обеих сторон мочеполовыми складками. У плодов мужского пола половой бугорок удлиняется, превращаясь в половой член. На 7-й неделе эмбриогенеза в половом бугорке появляются парные мезенхимные образования — будущие пещеристые тела. С 10-й недели мочеполовые складки начиная от отверстия мочеполового синуса постепенно срастаются. В результате на 14-й неделе эмбриогенеза образуется губчатая часть мочеиспускательного канала, а окружающие ее мезенхимные клетки формируют губчатое тело. Головка полового члена образуется после того, как в дистальной части полового члена, где нет ни мочеполовой бороздки, ни мочеполовых складок, появляется циркулярная борозда — будущая шейка головки полового члена. Наиболее дистальная часть мочеиспускательного канала, проходящая через головку полового члена, образуется в результате врастания эктодермаль-ного тяжа (уретральной пластинки), в котором позже образуется просвет. Еще позже оба фрагмента губчатой части мочеиспускательного канала соединяются. На 3-м месяце эмбриогенеза у основания головки полового члена появляется кожная складка, она растет в дисталь-ном направлении и через 2 мес превращается в крайнюю плоть. Губно-мошоночные складки смещаются в каудальном направлении, увеличиваются и сливаются, образуя мошонку. На месте сращения остаются перегородка и шов мошонки. Женские наружные половые органы До 8-й недели единственное отличие женского эмбриона — несколько более короткая мочеполовая бороздка. Половой бугорок изгибается каудально, практически не увеличивается и превращается в клитор. Как и у плодов мужского пола, скопления мезенхимных клетокдиффе-ренцируются в пещеристые тела, а циркулярная борозда отграничивает головку клитора. Каудальная часть мочеполового синуса укорачивается и расширяется, образуя преддверие влагалища. У плодов женского пола мочеполовые складки не соединяются и превращаются в малые половые губы. Губно-мошоночные складки увеличиваются и срастаются только спереди от заднего прохода. В результате формируются большие половые губы и задняя спайка губ. Пороки развития Агенезия и удвоение полового члена или клитора, а также скрытый половой член и транспозиция полового члена и мошонки встречаются редко. Более распространенные пороки развития — микропения и гипертрофия клитора. Они могут наблюдаться изолированно, но более характерны для псевдогермафродитизма. При нарушениях сращения мочеполовых складок возникает гипоспадия. Пороки развития полового члена также встречаются при экстрофии мочевого пузыря и эписпа-дии (см. выше). Глава 2. Эмбриогенез мочевых путей и половых органов
ЛИТЕРАТУРА Allan FD: Essentials of Human Embryology, 2nd ed. Oxford Univ Press, 1969. Amar AD, Hutch JA: Anomalies of the ureter. In: Encyclopedia of Urology, vol. 7, Malformations. Springer, 1968. Ansell JS: Surgical treatment of exstrophy of bladder with emphasis on neonatal primary closure: Personal experience with 28 consecutive cases treated at University of Washington Hospitals from 1962 to 1977. Techniques and results. J Urol 1979; 121:650. Arey LB: Developmental Anatomy: A Textbook and Laboratory Manual of Embryology, 7th ed. Saunders, 1974. Asopa HS: Newer concepts in the management of hypospadias and its complications. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80:161. Austin RF et al.: The prenatal diagnosis of cloacal exstrophy. J Urol 1998; 160(3 Pt2):l 179. Avni EF et al.: Multicystic dysplastic kidney: Natural history from in utero diagnosis and postnatal followup. J Urol 1987; 138:1420. Bartone FF, Schmidt MA: Cryptorchidism: Incidence of chromosomal anomalies in 50 cases. J Urol 1982; 127:1105. Bartsch G, Decristoforo A, Schweikert U: Pseudovaginal perineoscrotal hypospadias: Clinical, endocrinological and biochemical characterization of a patient. Eur Urol 1987; 13:386. Begg RC: The urachus, its anatomy, histology and development. J Anat 1930; 64:170. Belman AB: Hypospadias update. Urology 1997; 49:166. Ben-Chaim J, Gearhart JP: Current management of bladder extrophy. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:103. Blechschmidt E: The Stages of Human Development Before Birth: An Introduction to Human Embryology. Saunders, 1961. Bomalaski MD, Hirschl RB, Bloom DA: Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: Association, treatment options and outcome. J Urol 1997; 157:969. Borzi PA, Thomas DF: Cantwell—Ransley epispadias repair in male epispadias and bladder extrophy. J Urol 1994; 151:457. Burbige KAetal.: Prune belly syndrome: 35 years of experience. J Urol 1987; 137:86. Chevalier RL: Effects of ureteral obstruction on renal growth. Pediatr Nephrol 1995; 9:594. Churchill BM, Abara EQ McLorie GA: Ureteral duplication, ectopy and ureteroceles. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1273. Churchill BM et al.: Emergency treatment and long-term follow-up of posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:343. Chwalle R: The process of formation of cystic dilatations of the vesical end of the ureter and of diverticula at the ureteral ostium. Urol Cutan Rev 1927; 31:499. Clinical diagnosis of cryptorchidism. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1988; 63:587. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB: Polycystic kidney disease in the first year of life. J Pediatr 1987; 111:693. Connor JP et al.: Long-term followup of 207 patients with bladder exstrophy: An evolution in treatment. J Urol 1989; 142:793. Corliss CE: Patten's Human Embryology, 4th ed. Mc-Graw-Hill, 1976. Corrales JG, Elder JS: Segmental multicystic kidney and ipsilateral duplication anomalies. J Urol 1996; 155:1398. Cox R, Strachan JR, Woodhouse CR: Twenty-year follow-up of primary megaureter. Eur Urol 1990; 17:43. Crankson SJ, Ahmed S: Female bladder exstrophy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:98. Decter RM: Renal duplication and fusion anomalies. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1323. DePalma L, Carter D, Weiss RM: Epididymal and vas deferens immaturity in cryptorchidism. J Urol 1988; 140:1166. Diez Garcia R et al.: Peno-scrotal transposition. Eur J Pediatr Surg 1995; 5:222. Dinneen MD, Duffy PG: Posterior urethral valves. Br J Urol 1996; 78:275. Douglas LL, Pott GA: Congenital ureteral diverticulum and solitary kidney. J Urol 1979; 122:401. Duckett JW: The current hype in hypospadiology. Br J Urol 1995; 76 (Suppl3):l. Eagle JR Jr, Barrett GS: Congenital deficiency of abdominal musculature with associated genitourinary abnormalities: A syndrome. Report of nine cases. Pediatrics 1950; 6:721. Elder JS, Isaacs JT, Walsh PC: Androgenic sensitivity of gubernaculum testis: Evidence for hormonal/mechanical interactions in testicular descent. J Urol 1982; 127:170. Elmassalme FN et al.: Duplication of urethra — case report and review of literature. Eur J Pediatr Surg 1997; 7:313. Escham W, Holt HA: Complete duplication of bladder and urethra. J Urol 1980; 123:773. Evans WP et al.: Association of crossed fused renal ectopia and multicystic kidney. J Urol 1979; 122:821. Fallon B, Welton M, Hawtrey C: Congenital anomalies associated with cryptorchidism. J Urol 1982; 127:91. Fine RN: Diagnosis and treatment of fetal urinary tract abnormalities. J Pediatr 1992; 121:333. Fitzgerald MJT: Human Embryology: A Regional Approach. Harper & Row, 1978. Gabow PA: Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 1993; 329:332. Gad YZ et al.: 5 alpha-reductase deficiency in patients with micropenis. J Inherited Metab Dis 1997; 20:95. Gibbs T: Genitourinary embryology and congenital malformations. Part 1. The kidneys and ureters. Urol Nurs 1990; 10(3):16. Gilbert SG: Pictorial Human Embryology. University of Washington Press, 1989. Goh DW, Davey RB, Dewan PA: Bladder, urethral, and vaginal duplication. J Pediatr Surg 1995; 30:125. Gonzales ET Jr: Alternatives in the management of posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:35. Greskovich FJ III, Nyberg LM Jr: The prune belly syndrome: A review of its etiology, defects, treatment and prognosis. J Urol 1988; 140:707. Hadziselimovic F et al.: The significance of postnatal gonadotropin surge for testicular development in normal and cryptorchid testes. J Urol 1986; 136:274. Haralson IP: Double bladder and urethra with imperforate anus and ureterorenal reflux: Case presentation with review of literature. J Urol 1980; 123:776. Higashihara E et al.: Medullary sponge kidney and hyperparathyroidism. Urology 1988; 31:155. Hinman F Jr: Microphallus: Distinction between anomalous and endocrine types. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1979; 71:159. Hinman F Jr: Surgical disorders of the bladder and umbilicus of urachal origin. Surg Gynecol Obstet 1961; 113:605. Honore LH: Unilateral anorchism: Report of 11 cases with discussion of etiology and pathogenesis. Urology 1978; 11:251. Huff DS et al.: Postnatal testicular maldevelopment in unilateral cryptorchidism. J Urol 1989; 142:546. Jaramillo D, Lebowitz RL, Hendren WH: The cloacal malformation: Radiologic findings and imaging recommendations. Radiology 1990; 177:441. Jeffs RD: Exstrophy, epispadias, and cloacal and urogenital sinus abnormalities. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1233. Job J-C et al.: Hormonal therapy of cryptorchidism with human chorionic gonadotrophin (HCG). Urol Clin North Am 1982; 127:508. Johnson P et al.: Inferior vesical fissure. J Urol 1995; 154:1478. Kaplan BS et al.: Polycystic kidney diseases in childhood. J Pediatr 1989; 115:867. Kaplan LM et al.: Association between abdominal wall defects and cryptorchidism. J Urol 1986; 136:645. Keating MA et al.: Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol 1989; 142:636. Kjelberg SR, Ericsson NO, Rudhe U: 77ie Lower Urinary Tract in Childhood: Some Correlated Clinical and Roentgenologic Observations. Year Book, 1957. Koff WJ, Scaletscky R: Malformations of the epididymis in undescended testis. J Urol 1990; 143:340. Глава 2. Эмбриогенез мочевых путей и половых органов
Kroovand RL, Al-Ansari RM, Perlmutter AD: Urethral and genital malformations in prune belly syndrome. J Urol 1982; 127:94. Landes RR, Melnick I, Klein R: Vesical exstrophy with epispadias: Twenty-year follow-up. Urology 1977; 9:53. Lattimer JK: Congenital deficiency of the abdominal musculature and associated genitourinary anomalies: A report of 22 cases. J Urol 1958; 79:343. Lockhard JL, Singer AM, Glenn JF: Congenital megaureter. J Urol 1979; 122:310. Loder RT et al.: Musculoskeletal aspects of prune-belly syndrome: Description and pathogenesis. Am J Dis Child 1992; 146:1224. Lustig RH et al.: Ontogeny of gonadotropin secretion in congenital anorchism: Sexual dimorphism versus syndrome of gonadal dysgenesis and diagnostic considerations. J Urol 1987; 138:587. Maatman TJ, DeOreo GA Jr. Kay R: Solitary pseudocrossed renal ectopia. J Urol 1983; 129:128. MacDermot KD et al.: Prenatal diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease (PKD1) presenting in utero and prognosis for very early onset disease. J Med Genet 1998; 35:13. Macfarlane FJ: Genitourinary embryology and congenital malformations. Part 2. The lower urinary tract, gonads, and genital duct system. UrolNurs 1991; U(l):8. Mackie GG: Abnormalities of the ureteral bud. Urol Clin North Am 1978; 5:161. Magee MC: Ureteroceles and duplicated systems: Embryologic hypothesis. J Urol 1980; 123:605. Magee MC: Ureteroceles in single versus duplicated systems: An embryologic hypothesis. Urology 1981; 18:365. Maher ER, Kaelin WG Jr: Von Hippel—Lindau disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76:381. Mandell Jetal.: Ureteral ectopia in infants and children. J Urol 1981; 126:219. Manzoni GA, Ransley PG, Hurwitz RS: Cloacal exstrophy and cloa-cal exstrophy variants: A proposed system of classification. J Urol 1987; 138:1065. Marshall FF: Embryology of the lower genitourinary tract. Urol Clin North Am 1978; 5:3. Marshall FF, Weissman RM, Jeffs RD: Cryptorchidism: Surgical implications of nonunion of epididymis and testis. J Urol 1980; 124:560. Massad CA et al.: Morphology and histochemistry of infant testes in the prune belly syndrome. J Urol 1991; 146:1598. McGillivray ВС: Genetic aspects of ambiguous genitalia. PediatrClin North Am 1992; 39:307. Mesrobian HG, Kelalis PP, Kramer SA: Long-term followup of 103 patients with bladder exstrophy. J Urol 1988; 139:719. Mesrobian HG, Rushton HG, Bulas D: Unilateral renal agenesis may result from in utero regression of multicystic renal dysplasia. J Urol 1993; 150:793. Meyer R: Normal and abnormal development of the ureter in the human embryo: A mechanistic consideration. Anat Rec 1946; 96:355. Mollard P, Basset T, Mure PY: Female epispadias. J Urol 1997; 158:1543. Moore KL: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 3rd ed. Saunders, 1982. Morgan RJ, Williams Dl, Pryor JP: Mullerian duct remnants in the male. Br J Urol 1979; 51:481. Mouriquand PD, Persad R, Sharma S: Hypospadias repair: Current principles and procedures. Br J Urol 1995; 76(Suppl 3):9. Murphy WK, Palubinskas AJ, Smith DR: Sponge kidney: Report of 7 cases. J Urol 1961; 85:866. Nakada T et al.: Unilateral renal agenesis with or without ipsilateral adrenal agenesis. J Urol 1988; 140:933. Newman K, Randolph J, Anderson K: The surgical management of infants and children with ambiguous genitalia: Lessons learned from 25 years. Ann Surg 1992; 215:644. Nguen HT, Kogan BA: Upper urinary tract obstruction: Experimental and clinical aspects. Br J Urol 1998; 81 (Suppl2):13. Nunley JR, Sica DA, Smith V: Medullary sponge kidney and staghorn calculi. Urol Int 1990; 45:118. Orvis BR, Bottles K, Kogan BA: Testicular histology in fetuses with the prune belly syndrome and posterior urethral valves. J Urol 1988; 139:335. Osathanondh V, Potter EL: Pathogenesis of polycystic kidneys: Survey of results of microdissection. Arch Pathol 1964; 77:510. Osathanondh V, Potter EL: Pathogenesis of polycystic kidneys: Type 4 due to urethral obstruction. Arch Pathol 1964; 77:502. Pagon RA: Diagnostic approach to the newborn with ambiguous genitalia. PediatrClin North Am 1987; 34:1019. Parkhouse HF, Woodhouse CR: Long-term status of patients with posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 7:373. Peters CA et al.: Congenital obstructed megaureters in early infancy: Diagnosis and treatment. J Urol 1989; 142:641. Pujol A et al.: The value of bilateral biopsy in unilateral cryptorchidism. Eur Urol 1978; 4:85. Rajfer J et al.: Hormonal therapy of cryptorchidism: A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and go-nadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1986; 314:466. Rajflfer J, Walsh PC: Testicular descent: Normal and abnormal. Urol Clin North Am 1978; 5:223. Randall A, Campbell EW: Anomalous relationship of the right ureter to the vena cava. J Urol 1935; 34:565. Reddy PP, Mandell J: Prenatal diagnosis. Therapeutic implications. Urol Clin North Am 1998; 25:171. Reinberg Y et al.: Prune belly syndrome in females: A triad of abdominal musculature deficiency and anomalies of the urinary and genital systems. J Pediatr 1991; 118:395. Robson WL, Leung AK, Rogers RC: Unilateral renal agenesis. Adv Pediatr 1995; 42:575. Rosenfeld В et al.: Type III posterior urethral valves: Presentation and management. J Pediatr Surg 1994; 29:81. Ross JH, Kay R: Ureteropelvic junction obstruction in anomalous kidney. Urol Clin North Am 1998; 25:219. Scherz HC et al.: Ectopic ureteroceles: Surgical management with preservation of continence. Review of 60 cases. J Urol 1989; 142:538. Shapiro E: Embryologic development of the prostate: Insights into the etiology and treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1990; 17:487. Share JC, Lebowitz RL: Ectopic ureterocele without ureteral and calyceal dilatation (ureterocele disproportion): Findings on urography and sonography. AJR 1989; 152:567. Sharma AK et al.: Megalourethra: A report of four cases and review of the literature. Pediatr Surg Int 1997; 12:458. Shima H et al.: Developmental anomalies associated with hypospadias. J Urol 1979; 122:619. Snell RS: Clinical Embryology for Medical Students, 3rd ed. Little, Brown, 1983. Soderdahl DW, Shiraki IW, Schamber DT: Bilateral ureteral quad-ruplication. J Urol 1976; 116:255. Sohrabi Aet al.: Duplication of male urethra. Urology 1978; 12:704. Stephens FD: Congenital Malformations of the Rectum, Anus and Genitourinary Tracts. Livingstone, 1963. Stephens FD: Congenital Malformations of the Urinary Tract Praeger, 1983. Stephens FD: Embryopathy of malformations. J Urol 1982; 127:13. Stephens FD: The female anus, perineum and vestibule: Embryo-genesis and deformities. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 8:55. Tanagho EA: Developmental anatomy and urogenital abnormalities. In: Raz S (editor): Female Urology. Saunders, 1983. Tanagho EA: Development of the ureter. In: Bergman H (editor): The Ureter, 2nd ed. Springer-Verlag, 1981. Tanagho EA: Embryologic basis for lower ureteral anomalies: A hypothesis. Urology 1976; 7:451. Tanagho EA: Embryologic development of the urinary tract. In: Ball TP (editor): AUA Update Series. American Urological Association, 1982. Tanagho EA; Ureteroceles: Embryogenesis, pathogenesis and management. J Cont Educ Urol (Feb) 1979; 18:13. Thomsen HS et al.: Renal cystic diseases. Eur Radiol 1997; 7:1267. Глава 2. Эмбриогенез мочевых путей и половых органов
Tokunaka S et al.: Morphological study of ureterocele: Possible clue to its embryogenesis as evidenced by locally arrested myogenesis. J Urol 1981; 126:726. Uehling DT: Posterior urethral valves: Functional classification. Urology 1980; 15:27. Van Savage JG et al.: An algorythm for the management of anterior urethral valves. J Urol 1997; 158(3 Pt 2): 1030. Vaughan ED Jr, Middleton GW: Pertinent genitourinary embryology: Review for practicing urologist. Urology 1975; 6:139. Wakhlu AK et al.: Congenital megalourethra. J Pediatr Surg 1996; 31:441. Walsh PC: The differential diagnosis of ambiguous genitalia in the newborn. Urol Clin North Am 1978; 5:213. Watson ML, Macnicol AM, Wright AF: Adult polycystic kidney disease. Br Med J 1990; 300:62. Wespes E et al.: Blind ending, bifid, and double ureters. Urology 1983; 21:586. Woodhouse CR, Reilly JM, Bahadur G: Sexual function and fertility in patients treated for posterior urethral valves. J Urol 1989; 142:586. Workman SJ, Kogan BA: Fetal bladder histology in posterior urethral valves and the prune belly syndrome. J Urol 1990; 144:337. Zaontz MR, Packer MG. Abnormalities of the external genitalia. Pediatr Clin North Am 1997; 44:1267. Zerres К et al.: Autosomal recessive polycystic kidney diasese. Contrib Nephrol 1997; 122:10. Дж. Маканинч СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Анамнез — важнейшая часть обследования любого больного. Качество полученной при этом информации зависит не только от того, насколько подробно больной рассказывает о своем состоянии, но и от того, насколько врач умеет собрать и проанализировать хотя и субъективные, но абсолютно необходимые для диагностики сведения. В этой главе описаны только те симптомы болезней мочевых путей и мужских половых органов, по поводу которых больные обращаются к врачу. Эти симптомы могут наблюдаться постоянно, возникать остро или повторно. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ При сборе анамнеза обязательно выясняют, нет ли у больного таких симптомов, как лихорадка, похудание, недомогание и слабость. Появление лихорадки на фоне инфекции мочевых путей позволяет уточнить локализацию поражения. Так, неосложненный острый цистит никогда не сопровождается лихорадкой. Высокая лихорадка (до 40°С) часто с потрясающими ознобами характерна для острого пиелонефрита или простатита. У детей грудного и младшего возраста лихорадка может быть единственным симптомом острого пиелонефрита (при этом обязательно бактериологическое исследование мочи). Приступы лихорадки неизвестного происхождения в анамнезе также могут указывать на пиелонефрит. Следует помнить, что отсутствие лихорадки не исключает это заболевание и характерно для его хронического течения. Высокая лихорадка (до 39°С и выше) встречается при раке почки. Похудание наблюдается при злокачественных опухолях поздних стадий, возможно при ХПН на фоне обструкции или инфекций мочевых путей. Хроническую обструкцию и инфекции мочевых путей исключают у детей с задержкой роста. При злокачественных опухолях, хроническом пиелонефрите и ХПН отмечаются также недомогание и слабость. При сочетании всех перечисленных выше симптомов обязательно исключают ВИЧ-инфекцию (гл. 16). МЕСТНАЯ И ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ Болезни мочевых путей и половых органов проявляются как местной, так и отраженной болью. Причем последняя бывает достаточно часто. Местная боль соответствует локализации патологического процесса. Так, при патологии почки она наблюдается в реберно-позво- ночном углу, на уровне XII ребра, при орхите — в мошонке. Отраженная боль возникает в зонах, отдаленных от пораженного органа, но иннервируемых теми же чувствительными нервами. При почечной колике вследствие обструкции верхней трети мочеточника наблюдается сильная боль в ипсилатеральной половине мошонки, поскольку яичко и проксимальный отдел мочеточника имеют общую иннервацию (корешки Th 11— Тh 12) (рис. 3.1). При остром цистите наблюдается отраженная боль при мочеиспускании в дистальной части мочеиспускательного канала (рис. 3.2,'3.3). ■ Боль при патологии почек Для патологии почек характерна постоянная тупая ноющая боль в ипсилатеральном реберно-позвоночном углу латерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Часто отмечается иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий (рис. 3.1). Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника. Между тем многие урологические заболевания — хронический пиелонефрит, коралловидные камни, гидронефроз, злокачественные опухоли, туберкулез и поликистоз почек — протекают без боли, поскольку сопровождаются очень медленным растяжением почечной капсулы. Корешковая боль Патология межпозвоночных, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов может приводить к сдав-лению и повреждению спинномозговых корешков. Чаще всего это происходит в шейном и грудном отделах позвоночника, особенно на уровне Th10—Тh12. Сдавление корешков на этом уровне вызывает боль в реберно-позвоночном углу с иррадиацией в ипсилатеральную половину гипогастрия. Появление и интенсивность корешковой боли зависят от позы. Как правило, боль возникает внезапно после поднятия тяжести, удара в поясницу или падения на ягодицы. Корешковую боль провоцирует нагрузка на позвоночник, поэтому она отсутствует утром и усиливается к вечеру, особенно после тяжелой физической работы или тряской езды. Нередко больные просыпаются от боли, когда лежат в определенной позе (например, на правом боку), после изменения позы боль стихает. Корешковую боль следует дифференцировать с болью в пояснице при патологии почек и почечной коликой. Следует помнить, что боль при патологии почек в большинстве случаев не связана с движениями. Почечная колика Почечная колика чаще всего обусловлена острой обструкцией мочеточника камнем или сгустком крови. Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов
Резкое растяжение почечной капсулы вызывает боль в пояснице, а усиленная перистальтика и спазм гладких мышц почечной лоханки и мочеточника, направленные на изгнание инородного тела, — интенсивную схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, ирради-ирующую вниз по ходу мочеточника. У мужчин наблюдается также боль в надлобковой области и мошонке, у женщин — боль в области вульвы. Как уже упоминалось выше, почечную колику следует дифференцировать с корешковой болью. По остроте и иррадиации боли можно определить уровень и степень обструкции мочеточника. Если камень локализуется в верхней трети, боль иррадиирует в мошонку, так как почка, верхняя треть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию (корешки Thll— Тh12). При камне в средней трети правого мочеточника боль иррадиирует в точку Мак-Бернея, напоминая боль при остром аппендиците. Почечную колику при обструкции средней трети левого мочеточника нужно дифференцировать с дивертикулитом и другими заболеваниями нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (корешки Thl2—L1). Если камень находится в дистальной части мочеточника, возникают отек его устья и симптомы раздражения мочевого пузыря — императивные позывы и учащенное мочеиспускание. При неполной обструкции мочеточника (например, при врожденном стенозе) ни постоянной боли в пояснице, ни почечной колики, как правило, нет. Боль при патологии мочевого пузыря Нестерпимой болью в надлобковой области сопровождается острая задержка мочи. Постоянная боль этой локализации, не связанная с мочеиспусканием, нехарактерна для урологических заболеваний. Боль в надлобковой области, усиливающаяся при наполнении и
Рисунок 3.1. Отраженная боль при патологии почки (точки) и (штриховка). Глава 3. Симптомы болезней мочевых путей и половых органов
стихающая после опорожнения мочевого пузыря, наблюдается при таких редких заболеваниях, как интер-стициальный цистит и язвы мочевого пузыря при туберкулезе и мочеполовом шистосомозе. При хронической задержке мочи, вызванной инфравезикальной обструкцией или гипоактивным мочевым пузырем, боли обычно не бывает, несмотря на то что мочевой пузырь достигает уровня пупка. Самая частая причина боли при патологии мочевого пузыря — инфекция. При этом боль ощущается не столько в надлобковой области, сколько в дистальной части мочеиспускательного канала и возникает обычно во время мочеиспускания. Боль в конце мочеиспускания может быть основной жалобой больных с острым циститом.
|