Холедохолитиаз. Клиника. Диагностика. Лечение.

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем желчном протоке

— одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц

пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза чаще.

Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком

широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря

или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пузырем

и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4 %) возможно

первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Диагностика

Диагностическое значение имеет повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и гаммаглутамилтрансферазы, характерное для внепеченочной обструкции, особенно у пациентов с признаками острого холецистита. УЗ И может верифицировать камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке. Холедох расширен (> 6 мм в диаметре, если желчный пузырь не удалялся; > 10 мм после холецистэктомии). Если расширение холедоха отсутствует (например, в первый день), то камни, вероятно, мигрировали. Если остается сомнение, следует выполнить более информативную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для диагностики остаточных конкрементов. ЭРХПГ выполняется в случае неинформативности МРХПГ; это исследование может быть одновременно и лечебным, и диагностическим. КТ менее информативна, чем УЗИ. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значительно

ниже, чем при исследовании желчного пузыря. Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиогра-

фии (достоверность 70—85 %), особенно при внутривенном введении контрастного

вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие

дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и

стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретроградная

панкреатохолангиорентгенография, чрескожно-чреспе-

ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных путей

под контролем УЗИ или лапароскопии.

Лечение

Наиболее часто при холедохолитиазе проводится экстракция конкрементов желчных протоков при РХПГ. Во время эндоскопии через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень. Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию. Методика ЭРХПГ позволяет удалить камень в 85% случаев. Конкременты размером больше 18 мм предварительно подвергают дроблению. Делают это с помощью механического литотриптора, методом лазерной либо магнитно-волновой литотрипсии. После дробления эффективность экстракции конкрементов желчных протоков при РХПГ повышается до 90%.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургическому вмешательству. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят холедохотомию или полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Удалять желчный пузырь рекомендуют во всех случаях повторного возникновения холедохолитиаза. Консервативное лечение холедохолитиаза проводится редко, только в тех случаях, если оперативное вмешательство невозможно.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это диагностическая и терапевтическая процедура, которая сочетает в себе эндоскопию и рентгенографию и используется для изучения желчных протоков. Это исследование применяется для удаления желчных камней, опухолей или расширения суженных участков желчных протоков.