Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Лабораторное исследованиеУ пациенток с нарушениями развития молочных желез определение концентрации гормонов играет второстепенную роль. Его выполняют в основном, чтобы подтвердить нарушение развития, в основе которого лежат временные или количественные отклонения в секреции гормонов. К таким нарушениям относятся: • преждевременное телархе или дисгенезия гонад (определяют концентрацию эстрогенов); • синдром Каллманна (определяют концентрацию гонадотропинов); • АГС (определяют концентрацию 17а-гидро-ксипрогестерона и ДГЭА); • подозрение на опухоль, продуцирующую анд-рогены при отсутствии телархе (определяют концентрацию тестостерона и дигидротесто-стерона); • макромастия (наблюдается редко; определяют концентрацию гормонов щитовидной железы и пролактина). Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка имеет диагностическое значение лишь в тех случаях, когда возникает подозрение на воспалительный процесс. Дорогостоящие анализы по определению уровня онкомаркеров не назначают. Целесообразность генетического исследования у пациенток с отягощенным по раку молочной железы семейным анамнезом определяют в лечебно-диагностическом центре. Решение о проведении такого исследования должно быть тщательно обосновано. Сканирующие методы исследования До завершения телархе (обычно до возраста 21 год) показания к сканирующим методам исследования возникают редко. На первом месте стоит УЗИ молочных желез. Оно позволяет при достаточном опыте диагностировать кисты, фиброаденому, гематому и воспалительные изменения. Исследование можно дополнить цветным допплеровским картированием.
Если установить диагноз с помощью УЗИ не удается, прибегают к МРТ при необходимости с введением контрастного вещества, когда возникает подозрение на редко встречающийся у девочек рак молочной железы. Термография не дает какой-либо дополнительной информации по сравнению с той, которую можно получить с помощью УЗИ и МРТ. Информативность маммографии в наши дни все более возрастает, однако она связана с облучением, хотя и в малой дозе. Маммографию в возрасте до 25 лет выполняют лишь в том случае, когда у пациентки, у которой подозревают рак молочной железы, перечисленные выше методы не позволили установить диагноз. Исследование выполняют в первой половине менструального цикла и в учреждении, которое обладает достаточным опытом маммографии. Гистологическое исследование Гистологическое исследование, в том числе тонкоигольную биопсию молочной железы, как и цитологическое исследование ее секрета, должен выполнять опытный специалист. Заключение должен давать специально подготовленный в области сенологии патолог, так как в противном случае из-за различий в качестве исследования, проводимого разными специалистами, невозможно правильно выбрать тактику лечения. Безответственно давать заключение в сомнительном случае, не имея достаточного опыта. Если с помощью всех известных неинвазив-ных методов исследования уточнить характер опухоли молочной железы не удается, следует обязательно выполнить гистологическое исследование. Это означает, что после консультации специалиста по поводу очагового поражения молочной железы может потребоваться ее экстирпация даже у девочек. Оперативное лечение Решение об оперативном вмешательстве на молочной железе у пациенток моложе 25 лет должен принимать опытный хирург, только опытному хирургу можно доверить планирование и выполнение такого вмешательства. Помимо косметического результата, следует учитывать необходимость сохранения способности кормления грудью. Наиболее предпочтительным является латераль- ный субмаммарный разрез, если позволяет локализация опухоли. Отпрепаровывают молочную железу от фасции большой грудной мышцы с соблюдением тщательного гемостаза. Это позволяет подойти к пораженному участку молочной железы, подлежащему иссечению, со стороны дорсальной ее поверхности. Этот доступ обеспечивает максимально возможный обзор и позволяет удалить опухоль целиком, щадя соседние неизмененные ткани. Однако он, несомненно, требует большего мастерства от хирурга, чем доступ из периареолярного разреза или циркулярного разреза над самой опухолью. Преимуществами латерального субмаммарного доступа, помимо лучшего обзора, облегчающего идентификацию патологически измененной ткани и проведение гемостаза, являются сохранение целостности млечных протоков, расположенных вблизи соска, лучший косметический результат и меньшая частота послеоперационных осложнений (кровотечение, нагноение, серома). Внутрикожный шов накладывают по возможности атравматично мо-нофиламентной синтетической нерассасываю-щейся нитью 4-0 или 5-0. Дренаж выводят из латерального угла раны, шов дополнительно укрепляют полоской Steristrip. При другом доступе, применяемом при локализации опухоли в наружном верхнем квадранте молочной железы, разрез делают вдоль кожных линий в подмышечной области. Как уже было сказано, при больших периареолярных разрезах кровоснабжение соска может сильно пострадать, вплоть до частичного его некроза. Кроме того, такие разрезы нарушают чувствительную иннервацию соска и могут осложниться образованием келоида. В тех случаях, когда невозможно избежать периареолярного разреза, его следует выполнять справа между 6 и 10 или 2 и 6 ч условного циферблата, а слева соответственно между 2 и 6 или 6 и 10 ч. Выполнение разрезов в этих зонах позволяет сохранить кровоснабжение соска (в 75% случаев артериальное кровоснабжение осуществляется через циркулярное сосудистое сплетение) и ветвь латерального кожного нерва, идущую к соску. Необходимы тщательный гемостаз, который в этом случае нелегко осуществить, и дренирование раны с выведением трубки в области латеральной субмаммарной кожной складки. Кожу ушивают внутрикожным швом или швом Альго-вера нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-0 или 5-0. После завершения операции молочную железу перевязывают эластичным бинтом на 24 ч. При
необходимости эластичную повязку можно наложить вновь, после чего для фиксации повязки и молочной железы используют хлопчатобумажный спортивный или специальный бюстгальтер. Дренажную трубку оставляют до тех пор, пока количество раневого отделяемого по ней не станет меньше 40 мл в сутки. Антибиотики с профилактической целью можно не вводить. 9.5. Нарушение развития молочных желез, обусловленное расстройством эндокринной регуляции Приобретенные нарушения развития молочных желез бывают обусловлены в основном расстройством эндокринной регуляции. Их можно разделить на две группы: нарушения, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития, и нарушения, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием молочных желез (табл. 9-2 и 9-3). Таблица 9-2. Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез • Дисгенезия гонад (синдром Ульриха-Тер- • Недостаточность 5а-редуктазы (АТС, см. с. 152, 212) • Гипоталамическая овариальная недостаточ- ность (олфактогенитальная дисплазия: синдром Каллманна) • Задержка полового развития (pubertas tarda) • Агенезия яичников • Дисгенезия яичников (синдром Суайера, см. с. 131) • Ятрогенная овариальная недостаточность Таблица 9-3. Эндокринопатии, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием молочных желез • Преждевременное телархе • Инфантильная макромастия • Пубертатная макромастия • Галакторея • Гормонально-активные опухоли яичников Эндокринопатии, проявляющиеся задержкой или отсутствием развития молочных желез При синдроме Ульриха—Тернера (см. с. 108, 130) отмечается первичная овариальная недостаточность вследствие быстрой регрессии фолликулов и ко времени наступления пубертатного периода в яичниках не остается фолликулов и яйцеклеток. Недостаточная выработка эстрогенов обусловливает отсутствие развития молочных желез. Лечение Лечение, как и при других нарушениях развития молочных желез, обусловленных эндокринными расстройствами, заключается в назначении заместительной гормональной терапии. • При дисгенезия гонад в возрасте 11 — 12 лет проводят заместительную эстрогенную терапию в течение 1 года (конъюгированные эстрогены в возрастающих дозах — от 0,3 до 0,6 мг/сут). Со второго года лечения к эстрогенам добавляют гестагены (например, медроксипрогесте-рона ацетат 2,5—5 мг/сут) по схеме, имитирующей менструальный цикл (с 14-го по 25-й день цикла). • При АГС, помимо заместительной терапии кортизоном (дексаметазон 0,5 мг/сут), при необходимости назначают сначала эстрогенную, а затем комбинированную эстроген-гестаген-ную терапию. • При синдроме Каллманна примерно с 12-летнего возраста начинают заместительную терапию гонадотропинами. • При идиопатической задержке полового развития наступление пубертатного периода стимулируют заместительной терапией гонадолибе-рином в пульсирующем режиме (см. с. 109). • При ятрогенной овариальной недостаточности, обусловленной лучевой или химиотерапией в детском возрасте (см. с. 130), назначают заместительную гормональную терапию, как при дисгенезии гонад. Эндокринопатии, характеризующиеся преждевременным или чрезмерным развитием молочных желез Преждевременное телархе является следствием частичной активации гипоталамуса или редко встречающихся гормонально-активных опухолей. Эндокринопатии не являются изолированными
заболеваниями молочных желез, их лечение было описано в других главах (см. с. 103). Под инфантильной макромастией понимают вновь появляющееся в детском возрасте (после периода новорожденности) обычно двустороннее увеличение молочных желез до размеров сливы, которое обусловлено абортивным созреванием овоцитов. Какого-либо лечения не требуется, так как размеры молочных желез, как правило, в течение нескольких месяцев спонтанно уменьшаются до нормальных. Причиной пубертатной макромастии может быть недостаточность желтого тела при одновременном усилении секреции пролактина. Лечение Оправдано лечение антагонистами пролактина или даназолом, которое приводит к замедлению или остановке роста молочных желез. Хотя уменьшения размеров молочных желез при лечении этими препаратами не происходит, это позволяет остановить дальнейшее увеличение молочных желез до наступления зрелости, когда можно выполнить хирургическое вмешательство. Лишь в исключительных случаях, например при ортопедических осложнениях (развитие кифоза), можно прибегнуть к хирургической редукции молочных желез до 21 года. Но при этом следует проводить терапию, направленную на коррекцию эндокринопатии. При галакторее после уточнения диагноза назначают антагонисты пролактина. При гормонально-активных опухолях яичника показано удаление опухоли. 9.6. Аномалии и нарушения развития молочных желез Клиническая оценка многочисленных аномалий и нарушений развития молочных желез в значительной степени носит субъективный характер (табл. 9-4). Это особенно касается асимметрии, гипоплазии, увеличения, а также опущения молочных желез. Перечисленные в таблице нарушения встречаются относительно редко, но в некоторых случаях имеют важное клиническое значение у юных пациенток, так как обычно отчетливо проявляются в период полового созревания, когда они особенно ранимы. Таблица 9-4. Аномалии развития молочных желез • Амастия и ателия • Полимастия и полителия • Гипоплазия молочных желез • Ювенильная макромастия • Ювенильные стрии молочных желез • Ювенильный птоз молочных желез • Хоботообразные (трубчатые) молочные железы • Асимметрия молочных желез • Воронкообразная грудная клетка • Синдром Полэнда • Втянутый сосок (койломастия) • Гиперплазия сосков • Гиперплазия желез Монтгомери Поэтому девушки с этими нарушениями нуждаются не только в консультации и помощи врача (например, рецепт для протезов для укладывания в бюстгальтер), но и в психологической поддержке. У пациенток с амастией, ателией, добавочными молочными железами или полителией следует исключить дисгенезию почек. Эти аномалии развития часто сочетаются. Так, при амастии или ателии часто отмечается аплазия почки на той же стороне. А у пациенток с добавочной молочной железой или полителией обнаруживают удвоение почки. _____________________________________________ Амастия и ателия Амастия (врожденное отсутствие одной или обеих молочных желез) и ателия (врожденное отсутствие сосков молочной железы) встречаются очень редко и могут быть одно- или двусторонними. Причины В настоящее время обсуждаются точки зрения на амастию и ателию как на спонтанные аномалии развития или следствие влияния андрогенов в эмбриональном периоде. Лечение Хирургическую коррекцию желательно отложить до 17 лет или лучше до 21 года. Размеры и форму молочной железы, а также расположение
и диаметр сосково-ареолярного комплекса можно откорректировать с учетом аналогичных параметров контралатеральнои молочной железы и особенностей тела лишь по достижении этого возраста. Если использование тканей пациентки для коррекции аномалии [поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM-flap), торакодор-сальный лоскут, верхний лоскут на прямой мышце живота] оказывается недостаточным, применяют также протезы из искусственных материалов. У очень стройных пациенток операция может ограничиться лишь субпекторальной имплантацией протеза. Перед окончательным оставлением протеза объемом 250 мл прибегают к постепенному растяжению кожи. Косметический результат в первое время после операции обычно бывает хорошим, однако со временем по мере наступления возрастных изменений, в частности птоза другой молочной железы, возникает необходимость в повторной хирургической коррекции, которая часто затрагивает обе молочные железы. Мы по-прежнему применяем силиконовые протезы, так как они дают наилучший результат и редко вызывают осложнения. Оперативную реконструкцию соска выполняют обычно с помощью звездообразного разреза или разреза в виде мальтийского креста либо путем резекции контралатерального гиперплазиро-ванного соска. Околососковый кружок можно сформировать из тканей контралатеральнои молочной железы или с помощью кожного трансплантата, выкроенного на внутренней поверхно- сти бедра. Можно выполнить также татуировку изолированно или в сочетании с трансплантацией кожи. Разумеется, молодых женщин с изолированной ателией следует предупредить, что в случае беременности не следует прикладывать ребенка к груди. Полимастия При полимастии следует различать аберрантные и добавочные молочные железы (рис. 9-8, а и б). • Аберрантная молочная железа лишена соска и располагается вне млечной линии. • Добавочная железа имеет сосок и исходит из млечной линии, инволюция которой в эмбриональном периоде была нарушена. ; Причины Причину полимастии усматривают в задержке развития или в недостаточной инволюции эмбриональных зачатков молочных желез (млечных пунктов). Клиническая картина К осложнениям полимастии относятся выделения из добавочных молочных желез, а также инфекционно-воспалительный процесс в них, ко-
Рис. 9-8. Полимастия, а- фото спереди; 6- фото сбоку,
торый обычно проявляется в послеродовом периоде. Вопрос о злокачественном перерождении добавочных (аберрантных) молочных желез недостаточно изучен. При развитии злокачественной опухоли в добавочной молочной железе, расположенной в подмышечной области (наиболее частая локализация), прогноз неблагоприятный из-за близости к регионарным лимфатическим узлам. Лечение Показанием к оперативному удалению добавочных (аберрантных) молочных желез является развитие осложнений, а также отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы. В случае инфекционных осложнений операцию выполняют в спокойном периоде. Полителия Под полителией понимают наличие множественных сосково-ареолярных комплексов без железистой ткани, расположенных в проекции млечных линий (рис. 9-9, а). Эта аномалия развития, в отличие от других перечисленных в табл. 9-4, встречается сравнительно часто (1,5%). Особым вариантом ее является интраареолярная полителия (рис. 9-9, б). Лечение Хирургическую коррекцию при этой аномалии также производят во взрослом периоде, так как до этого неясно, на каком соске открываются млечные протоки, и можно ошибочно удалить функционирующий сосок. Как и при операции по формированию соска, также следует заранее определить высоту расположения соска и обозначить место разреза в положении пациентки стоя. Несмотря на кажущуюся простоту операции, ее также следует тщательно планировать и выполнять при достаточном опыте пластической хирургии. Гипоплазия молочных желез Молочную железу считают гипопластичной, если после созревания ее объем оказывается меньше 250 мл. С другой стороны, следует при этом учитывать также размеры тела и осанку пациентки. Поэтому заключение о гипоплазии молочной железы основывается на субъективной оценке пациентки, ее партнера, а также самого врача (рис. 9-10). Лечение Поскольку при гипоплазии молочных желез по существу речь идет не об аномалии развития, а о конституциональном варианте, пластическую операцию следует выполнять по строгим показаниям. Альтернативой хирургической коррекции является гормональная терапия, позволяющая временно увеличить размер молочных желез на 30%. Обычно для этого внутримышечно вводят эстра-диола валерат по 40 мг/нед в комбинации с 17-гидроксипрогестерона ацетатом в дозе 250 мг/нед. После прекращения инъекций гормонов молочные
Рис. 9-9. Полителия, о - расположение добавочного соска вне околососкового кружка; б - интраареолярная полителия (фотография предоставлена F. Peters, г. Майнц).
Рис. 9-10. Гипоплазия молочных желез, о- вид до операции; б- вид после операции. железы быстро уменьшаются в размере. Следует также учесть, что введение этих гормонов юным пациенткам способствует окостенению эпифизар-ной зоны роста костей и прекращению роста тела в длину. Поэтому гормональное лечение можно назначать только после завершения периода роста. В возрасте от 17 лет до 21 года, прежде чем решиться на операцию, следует воспользоваться этим давно известным методом и проанализировать его результаты и связанные с ним осложнения.. Для выполнения хирургической коррекции следует выждать до 21 года. Помимо формирования окончательных контуров молочных желез, к этому возрасту завершается также формирование пациентки как личности и становление ее независимости. В зависимости от индивидуальных особенностей пациентки доступ осуществляют из небольшого подмышечного разреза или разреза по суб-маммарной кожной складке. Эндоскопический метод операции каких-либо преимуществ при этой патологии не имеет и затрудняет наполнение имплантата. Протез, как правило, удается установить позади молочной железы на фасции большой грудной мышцы. Лишь при выраженной гипоплазии протез укладывают субпекторально. Независимо от вида оперативного вмешательства пациентке следует не позднее чем за 48 ч до его выполнения дать подробную информацию о нем, об осложнениях, связанных с имплантируемым протезом, особенно силиконовым. Пациентка должна дать письменное согласие на операцию. В руках опытного хирурга осложнения после операции наблюдаются относительно редко. Помимо осложнений в раннем послеоперационном периоде, которые наблюдаются в 15% случаев, возможна также контрактура капсулы протеза (рис. 9-11). Ювенильная макромастия При ювенильной макромастии молочные железы в течение нескольких месяцев могут значительно увеличиться, достигнув массы 6—8 кг с каждой стороны. Это может вызвать различные ортопедические нарушения из-за резко возрос- Рис. 9-11. Контрактура капсулы после препекторальной увеличительной пластики молочной железы протезом.
Рис. 9-12. Ювенильная макромастия. а - вид спереди; б - вид сбоку, шей нагрузки на еще не сформировавшийся окончательно скелет (рис. 9-12). Гистопатология При гистологическом исследовании ткани молочной железы обнаруживают превалирование мезенхимального компонента и выраженный ин-терстициальный отек.
|