Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Злокачественные опухоли яичниковСреди злокачественных опухолей яичников (рис. 2-63—2-65) у детей герминогенные опухоли составляют 60—90%. Из остальных опухолей следует отметить стромальные (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, гранулезотекаклеточные и индифферентные новообразования) и эпители- Рис. 2-62. Дермоидная киста слева у 18-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видно кистозное образование с септами и плотным пристеночным участком длиной 19 мм. Лечение: пельвископическое удаление кисты. Гистологическое исследование: киста яичника, содержащая головной бугорок. Рис. 2-63. Мультилокулярная муцинозная цистоаденома, муцинозная пограничная опухоль (случайная находка), Трансабдоминальная со-нограмма: многокамерная, преимущественно эхонегативная кистозная опухоль, достигающая мечевидного отростка, содержит нежные перегородки и единичные папиллярные структуры. альные опухоли. К герминогенным опухолям относятся (в порядке убывания частоты): • дисгерминома; • опухоль эндодермального синуса; • незрелая тератома; • эмбриональный рак; • хориокарцинома. Сонографически не всегда удается распознать эти опухоли. Диагностика основана на выясне-
Рис. 2-64, o-s. Серозно-кистозная опухоль яичника, Трансабдоминальная сонограмма: кистозно-солидное образование правого придатка (19x9x13 см, объем 1163 мл), содержащее краевое по-липовидное образование, Указанные признаки свидетельствуют о злокачественном перерождении. Гистологическое исследование: однокамерная киста, на внутренней стенке которой имеется опухолевидное образование, напоминающее цветную капусту и являющееся папиллярно-полипозным пролифератом стромы. нии органной принадлежности опухоли, ее размеров, внутренней структуры и границ. Последние два критерия диагностики обычно позволяют судить о злокачественном потенциале опухоли. Опыт показывает, что чем большую часть опухоли занимают эхогенные структуры, тем больше вероятность, что она злокачественна, особенно если эти структуры негомогенны и имеют нечеткие границы. О возможной малигнизации говорит также уплотнение перегородок и неровность их контуров. Примерно в половине случаев злокачественных опухолей в прямокишечно-маточном углублении обнаруживают свободную жидкость, а при далеко зашедшем опухолевом процессе также асцит или метастазы в печень. Метастазы в брюшину и тазовые или забрюшинные лимфатические узлы при УЗИ часто остаются незамеченными. С другой стороны, яичники могут стать органом-мишенью для метастазирования опухолей экстрагенитальной локализации (нейробластома, лимфобластома, лейкоз). Часто эти опухоли не достигают размеров пальпируемого образования и обнаруживаются случайно. У детей с упомянутыми опухолевыми заболеваниями следует исследовать половые органы для исключения метастазов в них. Сонографически выявляют диффузное увеличение яичников или опухоль с нечеткими или неровными границами. Метастатические опухоли также могут быть солидными или кистозными. Как и при первичных опухолях яичников, какие-либо специфические признаки на сонограммах при метастатических опухолях отсутствуют. Отмеченное выше означает, что для уточнения природы опухоли, помимо УЗИ, следует основываться на результатах клинического и лабораторного исследования, а также визуальных методов исследования, таких, как КТ и МРТ. Опухоли вульвы и влагалища Кисты влагалища (рис. 2-66 и 2-67) могут образоваться в результате скопления секрета при асимметричной форме удвоения матки. На латеральной стенке влагалища локализуются также киста гартнерова протока, парауретральные кисты, киста мюллерова протока. По эхоструктуре содержимого кисты можно судить о ее природе. Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища в детском возрасте наблюдаются очень
Рис, 2-65, а-г. Дисгерминома обоих яичников у 19-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видна солидная опухоль, занимающая нижний и средний отделы живота до уровня пупка. Определить органную принадлежность не представляется возможным, Кишечник окружен асцитической жидкостью. Васкуляризоция опухоли скудная. Лечение: эксплоративная лапаротомия, двусторонняя аднексэктомия, радикальная лимфаденэктомия, аппендэктомия, оментэктомия, химиотерапия.
Рис. 2-66. Атерома передней комиссуры у 18-летней девушки, Состояние после клиторэктомии в детском возрасте. На трансабдоминальной сонограмме в области передней комиссуры видна однокамерная киста с гомогенными слабыми эхосигналами, Операция: вылущивание атеромы, реконструкция передней комиссуры, Рис. 2-67. Паравагинальная киста слева у 17-летней девушки, по-видимому, исходящая из гартнерова протока. Вагинальная соног-рамма: слева в паравагинальной позиции определяется крупная анэхогенная киста размером 37x34x37 мм, не связанная с брюшной полостью. Операция: трансвагинальная пункция и фенестра-ция кисты,
Рис. 2-68. Эмбриональная рабдомиосаркома влагалища у 8-месячной девочки, а - полиповидная опухоль, исходящая из преддверия влагалища; 6 - трансабдоминальная сонограмма (продольный срез): удлиненная тонкая матка, в правой половине рисунка - влагалище, полностью выполненное эхогенным образованием негомогенной структуры, Дорсальная стенка влагалища, а также влагалищная часть шейки матки имеют гладкую поверхность и четко отграничены от полиповиднои опухоли, После полихимиотерапии отмечена полная регрессия опухоли. редко. Обычно это эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома) — мезодермальная смешанная опухоль, исходящая из влагалища или матки (рис. 2-68). Диагноз ставят обычно на основании клинической картины, для которой характерны быстрый рост опухоли, пролабирова-ние ее из влагалища, вагинальные кровотечения. Сонографически отмечается расширение матки и влагалища гомогенным, умеренно эхогенным образованием. Центральная часть опухоли обладает низкой эхогенностью, что свидетельствует о некрозе опухолевой ткани. Реже встречается светлоклеточный рак влагалища, который возникает обычно у детей в возрасте до двух лет. Часто у таких детей матери в период беременности лечатся диэтилстильбэст-ролом. Специфических сонографических признаков рабдомиосаркома не имеет. 2.7. Воспалительные заболевания Причины воспалительных заболеваний половых органов бывают разные: • все чаще встречающиеся случаи инфекционных заболеваний нижних половых путей, причем в основном у девочек после наступления менархе, которые живут половой жизнью; «распространение инфекции с соседних органов брюшной полости, например при перфоратив-ном аппендиците или абсцессе в результате поражения кишечника (болезнь Крона). В начальной стадии заболевания превалирует клиническая симптоматика. Сонографическая картина довольно скудная. Очертания матки могут быть несколько размытыми, эхогенность ми-ометрия слегка повышена, иногда наблюдается жидкость в полости матки или прямокишечно-маточном углублении. Изменения в области придатков при УЗИ выявляются лишь при выраженных клинических проявлениях и длительном течении заболевания или представляют собой остаточные явления после стихания воспалительного процесса (рис. 2-69— 2-72). При обструкции маточной трубы, обусловленной воспалительным процессом, возможно скопление в ней секрета или гноя. При гидро- и пио-сальпинксе на сонограммах выявляют многокамерную кистозную опухоль. Если при повороте ультразвукового датчика прослеживается расширенная извитая маточная труба, то говорят о «по-строговой трубе» (Posthorntube). При вовлечении в воспалительный процесс маточной трубы и формировании абсцесса на сонограммах обнаруживают одно- или двустороннюю кистозно-со-лидную опухоль в области придатков (тубоова-риальный абсцесс). Вначале на сонограммах ту-боовариальный абсцесс имеет вид плотного образования, в дальнейшем по мере развития некроза и процессов резорбции оно становится ки-стозно-солидным с негомогенной структурой. Характерны также утолщенные неровные стенки и наличие септ. Сонографически отличить тубоо-вариальный абсцесс от злокачественной опухоли почти невозможно. Дифференциальная диагностика основывается на различиях в клинической картине.
Рис. 2-69. Сактосальпинкс у 17-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме отмечается кистозное образование с характерным для «построговой трубы» переходом одной кисты в другую. Рис. 2-70, а-в. Воспалительный конгломерат в левом придатке матки вследствие абсцедирующего перитифлита у 15-летней девушки. В области левой латеральной стенки малого таза пальпируется бугристая опухоль размером с кулак. На вагинальных сонограммах видно кистозно-солидное образование в области левого придатка размером 71x56x62 мм и объемом 129 мл с плотной периферической, богато васкуляризированной частью, Предположительный диагноз: злокачественная опухоль придатка матки, При нижней срединной лапаротомии выявлен опухолевидный конгломерат, состоящий из сактосальпинкса и кистозно-солидных образований, яичник макроскопически не идентифицируется,
Рис. 2-71. Вагинальная сонография у той же пациентки, что и на рис. 2-70, спустя 1 год. Тубоовариальный абсцесс, Анэхогенная киста яичника, латеральнее которого видна расширенная маточная труба с гипоэхогенным содержимым и утолщенной стенкой, 2.8. УЗИ молочных желез у девочек При исследовании молочных желез у девочек УЗИ предпочтительнее по сравнению с рентгенологическим исследованием (маммография). В отличие от молочных желез у взрослых женщин молочные железы у девочек содержат меньше жировой ткани и больше железистой, которая на со-нограммах имеет высокую эхогенность (рис. 2-73). Поэтому на сонограммах гипоэхогенные очаговые образования отчетливо видны. Показания к маммографии: • пальпируемое уплотнение в ткани молочной железы; • боли; • признаки воспаления молочной железы; • выделения из соска; • отягощенный семейный анамнез. Для УЗИ молочных желез необходимо иметь датчик, работающий с частотой 7,5 мГц или высокочастотный линейный датчик. Изменения в молочных железах у девочек, как правило, носят доброкачественный характер и не требуют хирургического вмешательства. Ювенильные кисты Развитие молочных желез начинается с сосковой области и роста молочных протоков. При нарушении секреторной активности железы или Рис. 2-72. Подозрение на хламидиоз у 4-летней девочки. 6 мес назад появились кровянистые выделения из влагалища, боли внизу живота, Стадия развития по Таннеру В1, МО. На трансабдоминальной сонограмме (продольный срез через матку, имеющую нормальные размеры (л)) видны тонкий атрофичный эндометрий, небольшая серометра (16x6x9 мм), Рис. 2-73, о и б. Одностороннее увеличение молочной железы у 11-летней девочки. Стадия развития по Таннеру В1 (справа), В2 (слева), А1, МО. Начинающееся телархе, нерезко выраженная болезненность левой молочной железы, Маммосонография: молочные железы имеют вид гипоэхогенных овальных тел размером 17x14x5 мм (левая), 10x8x4 см (правая). Размеры молочных желез на сонограмме соответствуют определяемым пальпаторно.
Рис. 2-74. Эктазия протоков правой молочной железы с выделением секрета. Плотноэластическая опухоль под левой ареолой у 13-летней девочки, Маммосонография: 4 мелких анэхогенных гладко-стенных кисты диаметром около 10 мм без усиления эхосигнала от дорсальной стенки, латеральные звуковые тени, При пункции кисты получено 6 мл желтоватого секрета, цитологическое исследование которого патологических изменений (кровь, пенистые клетки) не выявило, Рис. 2-75. Макромастия у 20-летней девушки, Сонограмма до пластической операции, выполненной для уменьшения размера молочной железы: ювенильная молочная железа с эктазией рет-роареолярных молочных протоков. ее повышении в области соска могут образоваться болезненные узелковые уплотнения в области соска, которые при сонографии имеют вид анэ-хогенных ретро- или перимамиллярных кист (рис. 2-74 и 2-75). При уплотнении содержимого кист появляются отраженные эхосигналы. Если на сонограммах кисту с гомогенным содержимым невозможно отличить от солидной опухоли, для уточнения диагноза следует выполнить тонкоигольную биопсию под ультразвуковым контролем. У юных пациенток при обнаружении кисты молочной железы, если она не причиняет болей, к лечению приступают после некоторого периода наблюдения. При ювенильных кистах из-за задержки секрета в выводных млечных протоках может возникать острый воспалительный процесс в области соска молочной железы (рис. 2-76 и 2-77). В таких случаях однократная пункция кисты с посевом ее содержимого и последующая антибио-тикотерапия с учетом чувствительности возбудителей часто позволяют избежать хирургического вмешательства, которое может отрицательно сказаться на развитии растущей молочной железы. Доброкачественные солидные опухоли молочной железы Несмотря на гистологические различия, соног-рафическая картина доброкачественных опухолей молочных желез одинакова, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Однако это обстоятельство не столь важно, так как по своему клиническому значению эти опухоли не отличаются. В связи с тем что у юных пациенток с доброкачественной опухолью молочной железы следует избегать хирургического вмешательства, необходим тщательный контроль за динамикой опухоли с помощью УЗИ. Фиброаденома, липома, фиброма и аденома молочной железы Фиброаденома — наиболее частая доброкачественная опухоль молочной железы, имеющая эпителиально-мезотелиальное происхождение. Она образуется в основном в раннем детском возрасте и выявляется обычно по мере взросления девочки (рис. 2-78—2-81). В 10—15% случаев фиброаденомы имеют мультифокальный характер. Типичными сонографическими признаками фиброаденомы являются: горизонтально распо-
Рис. 2-76, о и б. Абсцесс молочной железы у 15-летней девочки, Правосторонний мастит, Лечение бромокриптином и антибиотиками. На маммосонограммах у края околососкового кружка видно анэхогенное образование с ровными плотными стенками, размером 33x10x27 мм с усилением от дорсальной стенки. При пункции кисты получено 2 мл мутного желтоватого секрета, Рис. 2-77. Маммосонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-76. Контрольное исследование через 6 мес. Расширенные перима-миллярные млечные протоки, Очаговые изменения отсутствуют. Рис. 2-78. Рецидивная фиброаденома правой молочной железы у 13-летней девочки. Год назад ей удалили большую фиброаденому. Маммосонограмма: типичная небольшая фиброаденома, имеющая вид овального гипоэхогенного образования с ровными контурами и гомогенной структурой, Отмечаются усиление эхосигнала от дорсальной стенки и билатеральные звуковые тени, ложенное образование овальной формы, с четкими ровными границами, обычно размером 2— 3 см; опухоль имеет гомогенную структуру и низкую эхогенность, хорошо проводит ультразвук, часто отмечается билатеральная звуковая тень. Фиброаденомы пальпаторно имеют различную плотность. Внутренняя структура других опухолей (липома, фиброма и аденома) отличается разнообрази-
Рис. 2-79. Пальпируемые, легко смещаемые супрамамиллярные узелки у 19-летней девушки, Маммосонограмма: овальное образование с четкими границами, усилением эхосигнала от дорсальной стенки и латеральными звуковыми тенями. Рис. 2-80. Маммосонограмма 18-летней девушки. На фоне эхо-генной ткани молочной железы видны несколько гипоэхогенных округлых образований с ровными краями и гомогенной структурой; отмечаются частичное дорсальное затухание эхосигнала, латеральные звуковые тени,
Рис. 2-81. Маммосонограмма 19-летней девушки: дольчатая фиброаденома левой молочной железы, Пальпаторно определяется уплотнение. ем и зависит от соотношения соединительной, жировой и железистой ткани. Сонографическая картина этих опухолей сходна с таковой фиброаденомы. Мастопатические узлы Фиброзно-кистозная мастопатия (рис. 2-82 и 2-83) у девушек занимает второе место по частоте среди других заболеваний молочных желез. Для нее характерны предменструальные боли и чувство напряжения в молочных железах. При образовании интрадуктальных папиллом могут появиться кровянистые выделения из соска. Соединительнотканное замещение паренхимы молочной железы обычно имеет диффузный характер. При УЗИ обнаруживают фиброзно-изменен- Рис. 2-82. Мастопатия, небольшая фиброаденома левой молочной железы у 16-летней девушки. На маммосонограмме два округлых образования с ровными четкими границами, негомогенной гипоэхогенной структурой, дорсальным усилением эхосигнала и латеральными звуковыми тенями. ную паренхиму, имеющую высокую эхогенность. Наиболее выраженные изменения отмечаются в ретромамиллярной области. Кроме того, возможно образование микрокист и расширение молочных протоков. Иногда образуются единичные или множественные опухолевые узлы, которые по клиническим и сонографическим признакам на-
Рис. 2-83, о-в. Мастопатия, мелкая ретроареолярная киста и подозрение на «масляную» кисту у 19-летней девушки. На маммо-сонограмме видны плотная узловатая ткань молочной железы, ретроареолярное кистозное образование с четкими границами, размером 5x5x4 мм, эхогенное образование (осадок) на одной стороне кисты, дорсальное усиление эхосигнала, поминают фиброаденому. Поэтому точный диагноз возможен лишь после пункции опухоли или во время оперативного вмешательства. При пролиферативной мастопатии сонографи-чески обнаруживают неровность молочных протоков и повышенную эхогенность железы. Достоверно отличить атипичную пролиферативную мастопатию от интрадуктальной карциномы с помощью УЗИ невозможно. Для уточнения диагноза выполняют пункцию опухоли под ультра- Рис. 2-84, о и б. Большая фиброаденома правой молочной железы у девочки 14 лет 8 мес, Дифференциальный диагноз: филлоид-ная цистосаркома (быстро растущая опухоль) правой молочной железы. На маммосонограмме почти весь наружный нижний квадрант выполнен опухолью размером 55x39x48 мм, имеющей четкие границы и по строению напоминающей луковичную шелуху, Гистологическое исследование: фиброаденома. звуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата. Филлоидная цистосаркома Филлоидная цистосаркома чаще встречается у молодых женщин и обычно протекает доброкачественно, хотя и характеризуется быстрым ростом и высокой частотой местных рецидивов (рис.
Рис. 2-85, а и б. Подозрение на филлоидную цистосаркому правой молочной железы у девочки 11 лет 3 мес. Моммосонограмма: солидная, четко отграниченная опухоль правой молочной железы размером 41x41x17 мм с внутренней структурой, напоминающей луковичную шелуху; видны мелкие кисты. Гистологическое исследование: филлоидная ювенильная фиброаденома. 2-84 и 2-85). При подозрении на филлоидную цистосаркому или невозможности отдифференцировать ее от фиброаденомы прибегают к хирургическому иссечению опухоли. При УЗИ обнаруживают овальную, горизонтально расположенную опухоль больших размеров с дольчатым строением. Внутренняя структура опухоли негомогенная, отчасти кистозно изменена. Между опухолевыми узлами прослеживаются пространства, содержащие жидкость. Другие доброкачественные опухоли молочной железы Помимо упомянутых типичных опухолей, в молочной железе развиваются также опухоли, которые наблюдаются и в других частях тела. К ним относятся гемангиома, интрамаммарные лимфатические узлы, жировой некроз и гематомы. Злокачественные опухоли молочной железы Рак молочной железы у девочек встречается очень редко. В мировой литературе опубликованы лишь единичные сообщения о раке молочной железы у девочек до 15 лет. Имеются также сообщения о других злокачественных опухолях у девочек, в частности о рабдомиосаркоме, лимфо-ме, нейробластоме, а также метастатическом поражении молочных желез. К клиническим признакам, позволяющим заподозрить злокачественную опухоль, относятся: плотная консистенция узла, ограниченная его под- вижность, изменение кожи над узлом, быстрое прогрессирование этих признаков. При выявлении указанных признаков следует выполнить гистологическое исследование. Если с помощью УЗИ опухолевый узел невозможно отдифференцировать от доброкачественной опухоли, можно прибегнуть к тонкоигольной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим (при необходимости) хирургическим иссечением опухоли. Литература Andre С, Le Bihan В. Pelvic echography // Pediatric Ultrasonography / Ed. G. Kalifa. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokyo: Springer, 1986. - P. 208-231. Bernaschek G, Lubec G, Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rienzwischen dem 1.-14. Lebensjahr// Geburtshilfe Frauen-heilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 727-730. Bundscherer F., Deeg K.H. Die sonographische Beurtei-lung der Uterus- entwicklung im Kindesalter // Monatss-chr. Kinderheilkd. - 1988. - Bd 136. - S. 246-250. Bundscherer F., Freundl K. Sonographische Beurteilung der pubertaren Entwicklung beim Madchen // Gynakol. Prax. - 1994. - Bd 18. - S. 75-82. Fedele L., Dorta M. Diagnostic imaging // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, PA. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. Gutsche I. Sonographic des weiblichen Genitale — Tu-moren des inneren Genitale // Pad. — 2000. — Bd 6. — S. 24-30. Hackeloer B.J., Nitschke-Dabelstein S. Ovarian imaging by ultrasound: an attempt to define a reference plane // J. Clin. Ultrasound. - 1980. - Vol. 8. - P. 497-500.
Hauffa В. P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. Heinz M. Storungen der Geschlechtsentwicklung // Gynakologie im Kindes- und Jugendalter. 2 Aufl. / Heinz M. (Hrsg). - Leipzig: Thieme. 1989. - S. 67-87. Hofmann V. Ultraschalldiagnostik in Padiatrie und Kinderchirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Gustav Fischer, 1989. — S. 240-243. Kallmann F. Das Ullrich-Turner-Syndrom // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 215-232. Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertals- und ju-gendlichen Erwachsenenalter// Ibid. — S. 108—118. Madjar H. Kursbuch Mammasonographie. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1999. O'Dea L.S.L., Siegel S.F., Lee P.A. Pubertal disorders: precocious and delayed puberty // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. — P. 53— 76. Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des nor-malen und gestorten inneren Genitale beim Madchen mil besonderer Berucksichtigung neuer Diagnostik- und Thera-pieverfahren beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Habilitationsschrift. — Universitat Dusseldorf, 1990. Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des inneren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50. Siegel M.J. Female pelvis // Pediatric Sonography / Ed. M.J. Siegel. - N.Y.: Raven, 1991. - P. 311-344. Siegel S.F., Berga S., Lee P.A. Abnormal sexual differentiation and hypogonadism: management and therapy // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. - P. 104-127. Stolecke H. Primare und sekundare Amenorrhoe // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 199-231. Stolecke H. Pramature Teilentwicklung // Ibid. — S. 161-163. Terinde R. Die ultrasonographische Beurteilung von Adnextumoren im Kindesalter // Aktuelle Fragen aus der Kinder- Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme. 1991. - S. 51-63. Terrahn V. Fehlbildungen des weiblichen Genitale im Kindes- und Jugendalter und ihre Behandlung // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 41-68.
Половая гигиена и половое воспитание 3.1. Социокультурные предпосылки В 1989 г. Берглер изучил точки зрения на гигиену тела, бытующие у разных народов, и выдвинул в качестве главного тезиса следующее: Основой «здорового» поведения в широком смысле является чувствительность тела и его гигиена. Лишь в тех случаях, когда повседневная гигиена станет само собой разумеющейся частью жизни человека и неотъемлемым его качеством, появится также мотивация для профилактического стиля жизни и вместе с ним «здорового» поведения (Берглер, 1989). Он считает, что соблюдение гигиены тела является процессом обучения, который начинается с привития маленьким детям навыков туалета, а результат зависит от: • примера, который взрослые подают своим поведением; • обучения правилам поведения; • систематического контроля за гигиеническим воспитанием ребенка. В качестве факторов, определяющих гигиенически ориентированное поведение, Берглер указывает следующие: • биография: качество и интенсивность гигиенического воспитания родителями и другими лицами, а также общественными институтами, включая средства массовой информации; • представление о своем теле и способность чувствовать его;
• осознание ролей и самопонимание; • собственная мотивация достижения; • знания о гигиене и здоровье. В классическом труде «Детская гинекология» Peter и Vesely в главе, посвященной половому воспитанию, сказано, что «профилактическое значение детской гинекологии основывается на том, что девочек, в том числе с гинекологической патологией, с самого раннего возраста следует воспитывать в русле гигиенических мероприятий в самом широком смысле. Половое воспитание можно незаметно для ребенка увязать с процессом целенаправленного последовательного его воспитания». Кроме того, авторы указывают на то, что лечение ребенка на всех этапах неотъемлемо связано с воспитательной деятельностью, которая по существу служит профилактике (Peter и Vesely, 1966). Таким образом, детская гинекология и гигиена имеют важную профилактическую направленность. Наша задача заключается в том, чтобы с раннего детства привить девочке гигиенически ориентированное поведение, которое является залогом ее здоровья в целом и здоровья половых органов в частности. Половому воспитанию в семьях, а также медицинскими работниками пока еще уделяется недостаточно внимания. Поэтому неудивительно, что наши девочки, не имеющие достаточных знаний о своем теле, становясь взрослыми, встре-
чают женщин самого разного возраста с неправильными гигиеническими навыками, над которыми они еще не задумывались. Ежедневная гигиена в раннем возрасте становится обычным явлением, поэтому инструктаж детей приобретает особую важность. При проведении профилактических осмотров и во время консультаций врач имеет возможность проведения разъяснительной работы. Использование этой возможности не только отвечает интересам здоровья растущей девочки, но и является активным вкладом в половое воспитание. Профилактический и педагогический аспекты воспитания дополняют друг друга. В период детства и ранней юности имеется ряд причин, требующих актуализации вопросов, связанных с гигиеной. Это обусловлено необходимостью принимать все новые меры, решать новые проблемы для укрепления здоровья и повышения качества жизни. В эти «чувствительные» периоды возникает повышенная потребность в разъяснительных беседах и получении информации сначала от родителей, а позднее от воспитателей и педагогов в детском саду и школе и, наконец, от сверстниц. Таковы предпосылки, облегчающие восприятие советов врача. Далее мы подробнее остановимся на этих предпосылках и покажем, каким образом и в каком объеме гинеколог может и должен повлиять на половое воспитание девочек. Грудные дети У новорожденных и детей грудного возраста гигиене тела и особенно половых органов следует уделять большое внимание. Навыкам ухода за грудными детьми подробно обучают родителей и нянек, приобретение этих навыков является неотъемлемой частью курсов матери, а также главной темой различных справочников, издаваемых в больших количествах. Уход за телом концентрируется на половых органах. Основным требованием при уходе за грудными детьми является содержание половых органов чистыми, сухими и их проветривание (рис. 3-1). Правда, на практике осуществление такого ухода напоминает поиск квадратуры круга, так Рис. 3-1. Даже при хорошем уходе за ягодицами желательно купать ребенка в ванне 2-3 раза в неделю, При сидении ребенка в ванне вода омывает все складки и труднодоступные части вульвы. Весьма практичным является использование полотенец для купания. Не следует удалять маслом водорастворимые загрязнения. как младенец 24 ч в сутки мочится в пеленки и несколько раз испражняется. И поскольку оптимальный подход найти невозможно, то без компромисса здесь не обойтись. Важнейшим требованием независимо от используемой техники ухода является по возможности частая смена пеленок, с тем чтобы выделения ребенка не вызвали раздражение кожи. Результаты исследования, проведенного в детских яслях, показали, что в тех случаях, когда матерчатые пеленки заменяют разовыми, обсе-мененность окружающих предметов и детских игрушек фекальной микрофлорой увеличивается (рис. 3-2). Требованию защитников окружающей среды не выкидывать в мусор более 5—6 детских
штанишек с пластиковой пеленкой возражают, что стирка и многократное полоскание матерчатых пеленок отнимает много сил и также загрязняет окружающую среду. Кроме того, матери и лица, ухаживающие за детьми, справедливо требуют облегчения своего труда, особенно если освобождающееся время идет на пользу ребенку. На приеме у врача ребенка распеленывают, с тем чтобы врач смог оценить состояние здоровья ребенка, в том числе половых органов и анальной области. Уход за грудными детьми обычно ведется тщательно и добросовестно, поэтому лишь иногда врачу приходится вмешаться и внести коррективы. Он может, однако, внести важный вклад в половое воспитание, используя корректные обозначения при описании матери найденных им изменений со стороны половых органов, которая в дальнейшем будет их использовать в обращении с ребенком. Таким образом создается предпосылка для усвоения ребенком в процессе языкового развития понятий, связанных с половой сферой, которые он начнет изучать в школе лишь примерно в десять лет. Этим в какой-то мере восполняется языковой пробел, существующий у детей в половой сфере. И чем естественнее это происходит, тем больше пользы от этого матери, которая станет непринужденнее в отношениях с ребенком.
3.3. Дети младшего возраста Несмотря на внимание, которое уделяется ано-генитальной области грудных детей, уход за ней оказывается вне поля зрения, как только отпадает необходимость в пеленании ребенка. Этого не следует допускать, так как именно в этом возрасте следует начинать прививать ребенку навыки здорового образа жизни. Трех-четырехлетние дети отличаются инициативой и энергичностью, стремлением к самостоятельности, которая проявляется и в отношении в своему телу: они могут ухаживать за собой, умываться и вытираться. Такие амбиции должны быть подхвачены взрослыми и использованы для привития навыков самостоятельной дефекации и мочеиспускания и связанных с ними привычек, способствующих здоровому образу жизни. Это особенно ценно, так как в этом возрасте из-за недостаточно развитой защитной функции половых органов, в частности влагалища, важны гигиенические мероприятия по предупреждению инфекции, заносимой втиранием. Рис. 3-2. При пеленании ребенка крайне важно часто менять пеленки во избежание образования пролежней, о- разовая пеленка; 6 - матерчатая пеленка. О появлении опрятности у ребенка мы говорим тогда, когда он начинает избегать пачкаться. На смену периоду, когда ребенка удерживают над горшком (рис. 3-3, а) и высаживают на горшок (рис. 3-3, б), приходит период, когда ребенок начинает привыкать ходить в туалет.
Рис. 3-3. Неправильное положение ребенка над горшком, а - неправильным на этом рисунке, взятом из старого руководства по уходу за грудными детьми, является не только отвлечение внимания ребенка, но и положение его тела, при котором наружное отверстие уретры располагается таким образом, что моча легко может затекать во влагалище; б - неправильное положение тела, показанное на рис. 3-3, о, может наблюдаться не только при удерживании ребенка над горшком, но и при высаживании его на горшок. Следует стремиться по возможности раньше приучить ребенка к унитазу, Положение тела при мочеиспускании должно быть таким, чтобы моча, не попадая на наружные половые органы, кратчайшим путем достигала унитаза. Моча не должна перетекать через мостик между уретрой и влагалищем и попадать во влагалище. Уретровагинального заброса, если он обусловлен неправильным положением тела, лучше всего избежать, оборудуя туалет таким образом, чтобы ребенок сам выбрал правильное положение тела, в частности используя скамеечку для ног или подставку, которая уменьшает сиденье унитаза (рис. 3-4). Таким образом девочка учится сидеть на унитазе без напряжения, слегка разведя бедра и несколько наклонившись вперед. Без использования указанных приспособлений ребенок принимает положение, при котором колени оказываются высоко приподнятыми, а небольшая задняя часть тела глубоко свисает в унитаз или ребенок сидит, плотно сомкнув ноги. К чему это приводит, показали исследования Беале (1989): ребенок не контроли-
Рис. 3-4. Приспособления для высаживания ребенка на унитаз, а - подставка для ног позволяет добиться правильного положения тела ребенка на унитазе; б - подставка для сиденья, которая уменьшает апертуру унитаза, препятствуя глубокому свисанию в него задней части тела,
рует направление струи мочи, которая смачивает половые губы. Эта неспособность «прицельно» мочиться отмечается и у многих женщин, когда им надо получить чистую среднюю порцию мочи. После стула промежность следует вытирать в направлении спереди назад, но не наоборот. Это следовало бы знать всем, однако многие взрослые женщины, совершая туалет промежности, не соблюдают этот принцип. Муляж таза женщины, показанный на рис. 3-5, поясняет сказанное: при неправильном вытирании промежности сильно обсемененный патогенной микрофлорой материал может попасть во влагалище и уретру и привести к развитию инфекции. У девочек младшего возраста матери должны позаботиться о практичной одежде, так как дети часто садятся на землю или песок, расставив ноги. При этом короткие штанишки, выкроенные не по шагу ребенка, недостаточно изолируют бедра ребенка, что может послужить причиной попадания во влагалище инородных тел, таких, как трава, песок, насекомые. При выявлении врачом инфекции ему следует наряду, а в некоторых случаях до проведения каких-либо лечебных мероприятий тщательно обсудить вопросы, связанные с личной гигиеной ребенка, поскольку обычно инфекция бывает обусловлена втиранием. Во время обследования, когда ребенок начинает раздеваться, можно получить ценную информацию о нем. Так, если он сбрасывает штанишки на обувь и снимает их поверх нее (а потом копошится в сумке с провизией), значит, гигиеническое воспитание поставлено неважно и ребенок нуждается в обучении. Часто при осмотре аногенитальной области можно обнаружить признаки недостаточной гигиены, например следы кала, расчесы (гельминты!), прыщи, проявления вульвита. Следует помочь матери, чтобы она правильно наставляла ребенка. Осмотр наружных половых органов является частью клинического обследования ребенка. Даже если уже установлено, что у девочки нет атрезии влагалища и других пороков развития, осмотр наружных половых органов необходим, от него не следует отказываться, если ребенок уже не пользуется подгузниками. Лишь так можно выявить сращения половых губ или субклинически протекающий вальвулит и принять меры, направленные на коррекцию поведения девочки. Если восприятие гигиенических навыков ребенком происходит неудовлетворительно, следует выяснить причину. Все эти тривиальности являются частью вначале небольшой, но вскоре увеличивающейся ответственности, которую ребенок несет перед самим собой за «здоровое» поведение. «Помоги мне — ты сам должен помочь себе!» Эти слова принадлежат итальянскому врачу и
Рис. 3-5. Матери и дочери должны научиться вытирать промежность в направлении спереди назад, но не наоборот! В противном случае можно легко инфицировать влагалище и уретру, о - правильно; б - неправильно.
педагогу Марии Монтессори и применимы как в отношении личной гигиены, так и других сторон жизни и деятельности ребенка. Атрезию девственной плевы относительно легко установить начиная с пятилетного возраста. Этому возрасту (60—64 мес) соответствует срок проведения последнего (U9) профилактического обследования, направленного на раннее выявление аномалий развития. У девочек 6 лет и старше большее значение имеет анамнез и беседа, в то время как осмотр проводится по специальным показаниям. 3.4. Поступление в школу К моменту поступления в школу к ребенку появляются новые требования. Ему приходится действовать вначале в чуждой для него обстановке. В этом возрасте регулярное контролируемое мочеиспускание и стул должны войти в привычку. Ребенок должен научиться оставлять за собой чистый туалет, такой, каким вы хотите его видеть. Он должен знать, как пользоваться туалетной бумагой, не вытягивать ее так, чтобы она свисала до пола, не использовать в большом количестве, чтобы не вызвать засорения. Если всем детям привить эти знания и навыки, то с поступлением их в школу не будет так много жалоб на загрязнение школьного туалета и зловоние в нем, из-за которых многие дети бывают вынуждены сдерживать позывы на мочеиспускание и дефекацию и отправлять нужду по прибытии домой. Такое положение вещей вредно сказывается на здоровье детей. Каждый, кому приходится регулярно обследовать детей, знает, что им существенно недостает «здорового» поведения и гигиенических навыков. Они у многих не соответствуют современным требованиям. Об этом свидетельствуют результаты опроса 9000 учеников (табл. 3-1). Таблица 3-1. «Какая часть тела вечером является наиболее грязной?» Результаты опроса, проведенного среди учеников начальных классов школы, оказались ошеломляющими (журнал «Eltern» 1989, № 10)
19% детей считают, что утром моются для того, И все же результаты другого опроса 1955 детей показали, что 55% из них считают чистоплотность важнейшим качеством культурного человека (журнал «Eltern», 2001). Недостаточное гигиеническое воспитание и факты применения насилия в семье, а также возможность изнасилования и развратных действий по отношению к ребенку диктуют необходимость полностью раздевать его при проведении осмотра. Кроме того, объясняя девочке, что осмотр половых органов также входит в задачу врача при обследовании, мы тем самым в какой-то мере способствуем половому воспитанию. И сегодня многие девочки считают, что «там внизу» есть нечто такое, чего нельзя трогать и показывать и о чем не следует говорить. Такая «запрограммированность» девочек может отрицательно сказаться на их поведении в период полового созревания, когда до этого ничем не проявлявшие себя половые органы становятся объектом внимания. К девочкам последнего года обучения в начальной школе следует проявлять особую заботу, так как раннее появление менархе в возрасте 9—10 лет в наши дни не редкость. 3.5. Пременархе Менархе появляется в среднем в 12,4 года, однако первые признаки полового созревания появляются уже ко времени окончания начальной школы. По мере приближения менархе у девочек все более усиливается интерес к этому событию. С напряженным вниманием они следят за сверстницами, у которых уже начались менструации. Одним из предвестников и в то же время наиболее частой проблемой в этом периоде развития являются бели. Они наблюдаются у двух третей девочек, однако многие из них не знают, с чем это связано. Физиологические выделения, обусловленные эстрогенизацией, могут быть обильными и обременительными. Впервые после грудного периода девочки сталкиваются с феноменом недержания. Неконтролируемые выделения раздражают. Временами и в некоторых обстоятельствах они напоминают выделения из мочевого пузыря и прямой кишки. Некоторые девочки даже думают, что у них венерическое заболевание.
Рис. 3-6. Гигроскопичность различных текстильных волокон. Из приведенного обзора видно, что некоторые волокна благодаря большей гигроскопичности, благоприятно влияющей на микроклимат кожи наружных половых органов, более предпочтительны (по Wunderlich и Kurz). Независимо от возраста, в котором появились бели, пациентку необходимо проинструктировать о правилах гигиены, чтобы избежать раздражения кожи в области вульвы. Следует прежде всего обратить внимание на одежду пациентки. Свободная одежда способствует поддержанию оптимального микроклимата для кожи, препятствует ее перегреванию и трению. Тесные трусы и брюки могут втягиваться между половыми губами и натирать их. Нижнее белье из синтетической ткани недостаточно впитывает влагу (рис. 3-6).
Хотя врачи не могут препятствовать моде, они тем не менее рекомендуют носить трусы из ткани, поддающейся стирке кипячением, и часто менять их. Во избежание коричневатого окрашивания трусы вследствие высокого содержания белка в белях следует прополоскать в холодной воде, преж- де чем стирать при 60 °С. Эту проблему можно решить, применяя трусы с подклеиваемой воздухопроницаемой прокладкой, которую можно легко менять в течение дня (рис. 3-7). Целлюлозная ткань для этих целей непригодна, так как она под влиянием влаги разрушается и при ходьбе крошится. Вата также не годится, так как она промокает, приклеивается к коже и волосам на лобке и при удалении разволокняется. Для того чтобы волосы на лобке меньше пачкались влагалищными выделениями и чтобы легче было следить за их чистотой, волосы коротко стригут. Уход за аногенитальной областью Под влиянием половых гормонов перед наступлением менархе происходят изменения в наружных половых органах, они становятся мягче и объемнее. Большие половые губы закрывают малые, появляется оволосение на лобке — один из ранних вторичных половых признаков. Сальные железы под влиянием половых гормонов проявляют повышенную активность, начинают функционировать потовые железы подмышечной области («пахучие» железы). Поэтому важно усилить уход за интимными участками тела (табл. 3-2). Туалет складок и труднодоступных участков наружных половых органов облегчается при пользовании биде. При подмывании не столь важно положение тела, сколько тщательность выполнения процедуры. В преддверии влагалища и между половыми губами, а также на лобке и в половой щели не должно быть остатков влагалищных выделений. Их следует удалять дважды в день — утром и вечером. Подмываются чистой теплой водой, при желании используют также мягкое мыло.
Таблица 3-2. Что следует делать и чего следует избегать? Приведенные здесь правила личной гигиены применимы с соответствующими поправками как у девочек, начиная с грудного возраста, так и у женщин любого возраста, вплоть до старческого.
Однако не следует подмывать половые органы слишком часто, так как при этом обычно не удается насухо вытирать кожу и она становится восприимчивой к патологическим процессам. Влагалище не требует ухода с мылом, а промывание его не только нецелесообразно, но, скорее, вредно. Для специального ухода за вульвой и промежностью применяют влажные платки, водорастворимые гели и лосьоны, а также спреи. Преимущество платков очевидно в тех случаях, когда нет необходимых условий для подмывания, например в общественных туалетах. Применение моющих препаратов также оправдано; они отличаются от мыла по составу, который подбирается с учетом особен- ностей микрофлоры кожи наружных половых органов, и не нарушают ее нормального биологического равновесия. Так называемые интимные спреи обычно безвредны, если не считать возможности аллергических реакций при их применении. Однако, как показывает опыт, ими часто пользуются неправильно. Спреем не следует обрабатывать преддверие влагалища и вход в него, спрей можно разбрызгивать лишь на кожу, покрывающую наружную часть половых губ. Следует учесть также, что пользование спреем не заменяет подмывания. Советы девочкам Чистота и ухоженность являются частью личного обаяния. Некоторые люди могут в букваль-
ном смысле приятно пахнуть, они вызывают у нас симпатию, мы их просто любим. Чистоплотность важна прежде всего для предупреждения воспалительных и других заболеваний кожи, а также половых органов. Эти заболевания широко распространены, так как многие молодые люди не знают, чему им следует уделить особое внимание при уходе за собой. 3.6. Менструации Все профилактические меры в этом возрасте направлены на то, чтобы первая менструация не вызвала тягостных переживаний и была воспринята как шаг к взрослению и позитивный признак, свидетельствующий о том, что у девочки все идет нормально (рис. 3-8). И сегодня можно встретить девочек, неадекватно переживающих первую менструацию. Однако чаще девочки ждут наступления этого события и испытывают удовлетворение после появления менструации, так как это подтверждает нормальный процесс взросления и превращения в девушку. Однако по мере налаживания менструаций отношение к ним меняется. Эстетические проблемы, а также необходимость включения новых потребностей и опасений в привычный образ жизни тягостно воспринимаются девушкой. К этому добавляется необходимость соблюдать опрятность при выделении менструальной крови. Девушке приходится долго экспериментировать, прежде чем она выработает оптимальную форму месячной гигиены и привыкнет к регулярным менструациям. Рис. 3-8. Эта записка с вопросами была составлена 11-летней девочкой. На рисунке: Когда начинаются менструации? Какова их частота? Как следует вести себя при менструации? Что можно делать? Чего нельзя делать? Что нужно делать? Прокладки и тампоны Современные прокладки в отличие от их громоздких и непрактичных предшественников, помимо большей гигроскопичности, также более удобны (рис. 3-9—3-11). Попадающая на прокладку жидкость впитывается центральной ее частью, сделанной из целлюлозы, а ее оболочка из инертного материала длительное время остается чистой и сухой. Нижняя поверхность прокладки покрыта тонкой пластиковой пленкой, которая предохраняет от образования грязных пятен на белье. Укрепляют прокладку к трусам с помощью липкой ленты (рис. 3-12). Выбрасывание использованных прокладок становится проблематичным при отсутствии в школьных туалетах мусорного ведра. Учитывая интересы младшего персонала, необходимо снабдить туалеты специальными пакетами или бумагой для завертывания использованных прокладок.
Прокладки располагаются на поверхности тела на расстоянии нескольких сантиметров от входа во влагалище (рис. 3-13, а). Поэтому менструальная кровь неизбежно смачивает преддверие влагалища, а нередко также прилежащие участки вульвы и лобковые волосы. По сравнению с другими частями тела степень микробной обсеме-ненности вульвы значительно выше, поэтому выделяющаяся кровь быстро разлагается бактериями. Резкий запах разлагающейся менструальной крови также может вызвать трудности в соблюдении гигиены у девочек, у которых период
Рис. 3-10. Это предложение также выглядит практичным и было сделано не кем иным, как Францем Креде. полового созревания и без того сопровождается появлением запаха тела. И если не проинструктировать их о необходимости тщательного ухода за телом и частой смены прокладок, сопутствующие менструации явления могут стать неприятными не только для них самих, но и для окружающих. Отмеченные при применении прокладок трудности при использовании тампонов не возникают, так как выделяющаяся менструальная кровь «улавливается» уже во влагалище (рис. 3-13, б). По тем же соображениям девочки, пользующиеся тампонами, нуждаются в соответствующем инструктаже. Тампон функционирует как дренаж. Он представляет собой валик из специально приготовленной ваты, сжатый так, чтобы его можно
Рис. 3-11. Еще в 1950-е годы были в употреблении хлопчатобумажные прокладки, которые фиксировали к поясу с помощью пуговиц или пряжек, Рис. 3-12. Сегодня выпускаются различные типы прокладок разных размеров. Их фиксируют к правильно подобранным по размеру трусам с помощью липкой ленты. Рис. 3-13. Различия между прокладкой и тампоном, а - прокладка располагается вне влагалища на расстоянии нескольких сантиметров от входа в него, на поверхности тела; б- тампон располагается во влагалище в средней его трети, где плотность чувствительных нервных окончаний невелика.
было легко вставлять во влагалище (рис. 3-14, а). При использовании тампона он набухает, капиллярные пространства его расправляются и при контакте с жидкостью он начинает всасывать ее. Длительность функционирования тампона определяется его впитывающей способностью, при исчерпании которой тампон следует сменить, чтобы не образовались пятна на белье и одежде. Она составляет несколько часов в зависимости от размера тампона и интенсивности кровотечения. Тампоны изготовляют разных размеров (рис. 3-14, б). Размер «мини» предназначен для девочек, у которых менархе наступило недавно. Девственная плева не является препятствием для применения тампона, так как под влиянием эст-рогенных гормонов девственная плева размягчается и край ее становится волнистым, напоминая волан. В последующие годы девственная плева под влиянием гормонов становится более податливой и эластичной. При аномалиях развития девственной плевы введение тампона и в большей степени его удаление в разбухшем состоянии становятся затруднительными, что требует соответствующей коррекции. Для применения тампонов девочками необходимы анатомические предпосылки (рис. 3-15). Если девочка хочет прибегнуть к помощи тампонов, следует уважительно отнестись к ее желанию. Применяя тампоны, девочка лучше познае
|