Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника







Целостность девственной плевы и изнасилование





Целостность девственной плевы обычно лег­ко проверить. Однако целостность девственной плевы не позволяет исключить изнасилование.


Рис. 1-32. Сочетание hymen semilunaris alius и перегородчатой дев­ственной плевы у 8-летней девочки, Отмечается раннее лобковое оволосение. Девственная плева без признаков эстрогенизации. Наряду с hymen semilunaris alius имеется короткая продольная пе­регородка. Оперативную коррекцию планируется выполнить в пе-

Рис. 1-33. Мясистая перегородчатая девственная плева с двумя пе­регородками (с любезного разрешения М. Lagrange, Бад Дюргейм).


Рис. 1-34, о-г. Девственная плева 7-летней девочки. Аномалия была впервые выявлена в возрасте 2 лет и расценена как атрезия девствен­ной плевы. Методичное исследование девственной плевы с помощью тонкого катетера вывило hymen semilunaris alius. При использова­нии второго катетера отчетливо видна перегородка.



 


 


Рис. 1-35. Полип девственной плевы, о - кольцевидная девствен­ная плева без признаков эстрогенизации у 2-летней девочки в периоде гормонального покоя. Полип исходит из края девствен­ной плевы в области 6 ч условного циферблата, Такой полип от­секают ножницами, предварительно перевязав у основания; б -крупный полип в области девственной плевы у 3-летней девочки, В этом случае следует проверить, не исходит ли полип из дисталь-ного отдела влагалища, и выполнить гистологическое исследо­вание полипа,

Вызывают удивление нередко встречающиеся случаи, когда при удалении инородных тел у де­вочек в периоде гормонального покоя ригидная девственная плева оказывалась неповрежденной. Под изнасилованием в широком понимании подразумевают различные действия над беззащит-


нои жертвой, часто со злоупотреблением ее за­висимого положения, направленные на удовлет­ворение полового влечения насильника. Изнаси­лование часто сопровождается манипуляциями с наружными половыми органами.

Доказать изнасилование у детей трудно, так как после него редко остаются следы на теле ре­бенка. Обнаружение следов спермы и укусов на ребенке подтверждает факт изнасилования.

Гинекологическое исследование позволяет только описать результаты осмотра. Даже при наличии застарелых или свежих повреждений, а также гематом их следует интерпретировать с уче­том анамнестических данных. О дополнительных методах исследования см. гл. 11.

1.5, Цитологическая диагностика в детской гинекологии

Значение цитологической диагностики

Значение цитологического исследования в гинекологии заключается в том, что оно по­зволяет исследовать клетки тканей наружных и внутренних половых органов и на основа­нии полученных результатов с учетом клини­ческой картины поставить диагноз.

Мазок для цитологического исследованиямож­но взять с вульвы, из влагалища и с влагалищной части шейки матки у пациенток любого возрас­та. Шеечный канал становится доступным для цитологического исследования лишь в период полового созревания, когда слегка возвышающа­яся влагалищная часть шейки инфантильной мат­ки превращается в шишковидное образование, в центре которого видно углубление маточного зева. Наличие эктопии свидетельствует о функцио­нировании яичников. В отдельных случаях при необходимости мазок можно взять со слизистой оболочки наружного отверстия уретры или кожи перианальной области. Мазки окрашивают по Папаниколау.

Цитологическое исследование у девочек в пе­риод гормонального покоя и полового созрева­ния выполняют с той же целью, что и у взрослых женщин:

• в дополнение к гинекологическому исследо­ванию, чтобы подтвердить отсутствие патоло­гии (группа I/II);



 


 


• чтобы оценить изменения клеток и их ядер при
наличии воспалительного процесса (группа

II\III);

• для раннего выявления клеточной атипии (группа IIID/IVa или III);

• для диагностики рака (группа V).

С помощью цитологического исследования определяют степень пролиферации влагалищно­го эпителия. Оно позволяет выяснить, являются ли обнаруженные изменения следствием наруше­ния центральных механизмов регуляции или пе­риферического действия гормонов и соответствует ли цитологическая картина возрасту пациентки.

В раннем детском возрасте цитологическое исследование позволяет не только судить о гор­мональном фоне девочки, но и установить ис­тинное и ложное преждевременное созревание (рис. 1-36) и преждевременное увеличение раз­меров молочных желез (макромастия).

У девочек-подростков, у которых отмечается задержка менархе, атрофические изменения при цитологическом исследовании наряду с призна­ками инфантильности и высоким уровнем лютеи-низирующего и фолликулостимулирующего гор­монов (ЛГ и ФСГ) указывают на дисгенезию гонад.

Умеренно выраженная пролиферация влага­лищного эпителия у 16-летней девушки, обратив­шейся за консультацией по поводу первичной аменореи, свидетельствует о том, что менархе наступит, хотя и с запозданием, а также о воз­можной овариальной недостаточности.

При появлении менархе цитологическое ис­следование влагалищного мазка позволяет судить о гормональном балансе. Клеточный состав в за-

Рис. 1-36. Пап-мазок 3-летней девочки. При клиническом иссле­довании выявлена кистозная опухоль яичника и картина, харак­терная для преждевременного развития, III-IV степень пролифе­рации, смешанная микрофлора, лейкоциты, Окраска по Папаниколау. хЮОО (масляная иммерсия),


висимости от времени исследования отражает степень эстрогенной активности, фазу менстру­ального цикла (моно-, бифазный цикл), персис-тенцию фолликула.

Противопоказаний для цитологического иссле­дования влагалищного мазка, независимо от того, выполняется ли оно для исключения рака или с целью функциональной диагностики, не существует. Цитологическое исследование яв­ляется важной частью диагностического про­цесса в гинекологической практике.

Приготовление препарата для цитологического исследования

Методика приготовления препарата для цито­логического исследования проста и не требует много времени. Во время кольпоскопии или ос­мотра в зеркалах со слизистой оболочки подозри­тельного участка влагалища или влагалищной ча­сти шейки матки берут мазок с помощью ватного тампона. Клеточный материал наносят на пред­метное стекло (на котором указаны фамилия и инициалы пациентки), равномерно размазывают тонким слоем и сразу обрызгивают спреем с фик­сирующей жидкостью. Степень клеточной проли­ферации лучше оценить по мазкам, приготовлен­ным из материала, взятого с боковой стенки влагалища. Клеточный материал с подозритель­ных участков вульвы берут с помощью ватного тампона, смоченного в физиологическом раство­ре натрия хлорида. Окрашивают мазки по Папа-николау.

Оценка цитологических препаратов

Период новорожденности

Сочность девственной плевы и податливость влагалища, как уже было описано в разделе, по­священном кольпоскопии у новорожденных, объяс­няются высокой степенью пролиферации влагалищ­ного эпителия под влиянием перешедших через плаценту эстрогенных гормонов матери.

Сразу после рождения в клеточном составе пре­обладают промежуточные клетки с пузырьковид­ным ядром и цианофильной цитоплазмой, име­ются также единичные поверхностные клетки с пикнотичным ядром. В целом отмечается высо­кая степень чистоты влагалища (рис. 1-37 и 1-38).



 


 




 


 


Рис. 1-37. Цитологическое исследование влагалищного мазка у но­ворожденной в 1-й день жизни. Эпителий состоит из многих слоев, Видны промежуточные клетки, поверхностная клетка с пикнотичным ядром, Высокая степень чистоты влагалища, Окраска по Папанико-лау, хЮОО (масляная иммерсия),


Рис. 1-39. Цитологический препарат 4-летней девочки, Период гор­монального покоя. II класс по Папаниколау, Клеточный состав ха­рактерен для атрофии влагалищного эпителия, видны лейкоциты. Смешанная микрофлора. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масля­ная иммерсия).


 




 


 


Рис. 1-38. Цитологическое исследование влагалищного мазка у но­ворожденной на 6-й день жизни, Поверхностные клетки отсутствуют. Отмечается складчатость промежуточных клеток как следствие уменьшения концентрации перешедших от матери эстрогенных гор­монов. Окраска по Папаниколау, хЮОО (масляная иммерсия).


Рис. 1-40. Цитологическое исследование соскоба, взятого с вульвы 6-летней девочки по поводу выраженного вульвита. Ill класс по Папани­колау, Видны неороговевшие клетки из средних слоев плоского эпи­телия с умеренно увеличенным ядром, глыбки кератина, паракератоз и дискератоз со значительной вариабельностью формы и размеров клеток. Окраска по Папаниколау, х1ООО (масляная иммерсия).



 


 




 


 


Рис. 1-41 Цитологический препарат 7-летней девочки. Период гор­монального покоя. Клинически у пациентки отмечались рецидиви­рующие бели (анаэробная микрофлора). II-IV класс по Папанико-лау, Отмечаются выраженная в различной степени воспалительная пролиферация, атрофия влагалищного эпителия с увеличением кле­точных ядер, бледные, бесструктурные ядра, гранулоциты, Окрас­ка по Папаниколау хЮОО (масляная иммерсия).

Период гормонального покоя

Клеточный состав представлен почти исклю­чительно парабазальными клетками, часто обна­руживают бактерии и лейкоциты (рис. 1-39—1-41). При склерозирующем лишае для своевременного выявления выраженных воспалительных или дис-пластических изменений ядер необходимо конт­рольное исследование каждые 3 мес.

Препубертатный и пубертатный период

По мере взросления девочки и усиления функ­ции яичников количество парабазальных клеток в мазке уменьшается. Они заменяются промежуточ­ными, а перед наступлением менархе появляются также поверхностные клетки. Присутствие бога­тых гликогеном промежуточных клеток способ­ствует размножению палочки Дедерлейна, являю­щейся разновидностью молочнокислых бактерий (рис. 1-42). Палочки Дедерлейна образуют молоч­ную кислоту и создают кислую среду, присущую влагалищному секрету в норме. Они растворяют


Рис. 1-42. Цитологическое исследование влагалищного мазка девочки в период полового созревания, Эпителий состоит из мно­гих слоев. III-IV степень пролиферации. Видны палочки Дедерлей­на, отек отдельных ядер, единичные лейкоциты, Окраска по Па­паниколау, хЮОО (масляная иммерсия).

цитоплазму промежуточных клеток, поэтому в мазках часто обнаруживают их ядра (так называе­мый бактериальный цитолиз, или Дедерлейн-ци-толиз). Палочки Дедерлейна обусловливают физиологические бели в препубертатном и пубер­татном периоде. Эти палочки легко обнаружива­ют при фазово-контрастной микроскопии при оценке степени чистоты влагалища. Для приго­товления препарата наносят небольшое количе­ство влагалищного секрета на предметное стекло, на котором находится капля физиологического раствора натрия хлорида, закрывают покровным стеклом и приступают к исследованию под мик­роскопом.

Цитологическая диагностика является важной частью гинекологического исследования не только взрослых женщин, но также и девочек и подростков. Она занимает ключевое поло­жение среди других методов диагностики, применяемых как для раннего выявления рака у юных пациенток, так и для оценки состоя­ния их развития.



 


 


Литература

Anthuber С, Wachter I., Brake I. Lichen sclerosus et atrophicus vulvae. Inzidenz und klinische Bedeutung entz-undlicher und dysplastischer Plattenepithelveranderungen. Presented at the V. European Congress of Federation for Children and Adolescent Gynecology. — Dresden, 1990, Sept. 17-19.

Bernaschek G., Lubec G., Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rien zwischen dem 1. bis 14. Lebensjahr // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 707-730.

Boschann H.-W. Gynakologische Zytodiagnostikfur Klinik und Praxis. - Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1973. - S. 80-87.

Bundscherer F. Weibliches Genitale // Die Ultraschal-luntersuchung des Kindes / Peters H., Deeg K.-.H, Weit-zel D. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 245-253.

Esser Mittag J. Hygiene und Sexualaufklarung junger Madchen // Monatsschr. Kinderheilkd. - 1987. - Bd 135. -S. 469-473.

Krone S., Wisser J., Anthuber C. Sonographische Diag-nostik in der Kinder- und Jungendgynakologie // Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. - S. 1-4.

Huber A. Untersuchungsmethoden // Praxis der Gyna-kologie im Kinder- und Jugendalter / Huber A., Hiersche H.-D. - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1987. - S. 31-48.

Sommer B. Padiatrische Ultraschalldiagnostik in der Praxis. Weibliches Genitale. — Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1991. - S. 165-182.

Terruhn V. Die Ektopie in der Neugeborenenperiode // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1979. - Bd 39. - S. 568-573.


Terruhn V. Untersuchungsmethoden // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H, Terrahn V. — Berlin; Heidel­berg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 5-19.

Wachter I. Die kindergynakologische Sprechstunde. Praktische Hinweise zur Durchfuhrung der gynakologis-chen Untersuchung im Kindes- und Jugendalter// Fortschr. Med. - 1986. - Bd 104. - S. 489-491.

Wachter I. Organisation einer jugendgynakologischen Sprechstunde // TW Gynakologie. — 1996a. — Bd 9. — S. 205-206.

Wachter I. Instrumentarium einer jugendgynakologis­chen Praxis // Ibid. - 1996b. - Bd 9. - S. 282-283.

Wachter I. Der normale Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996c. - Bd 9. - S. 356-357.

Wachter I. Der abnorme Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996d. - Bd 9. - S. 421-422.

Wachter I. Genitale Fehlbildungen // Ibid. — 1996e. — Bd. 9. - S. 597-600.

Wachter I. Therapieerfolg mil der lokalen Applikation von Estriolsalbe bei der Behandlung der kindlichen Vul­vovaginitis // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1997. — Bd 145. - S. 266-268.

Wachter I. Diagnostik und Therapie in der Kindergy-nakologie // Korasion 4-Gyne. - 2000. - Bd 11. - S. 42-43.

Wachter I., Geipier U., Bader A. Untersuchungen zur peripartalen Ubertragung von HPV bei neugeborenen Mad­chen // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2000. — Suppl. 60. Jahrg, 01.12.04. - S. 193.

Weitzel D., Dinkel E., Dittrich M., Peters H. Padiatrische Ultraschalldiagnostik. Weibliches Genitale. — Berlin; Heidel­berg; N.Y.; Tokio: Springer, 1984. - S. 213-218.



 


Ультразвуковое исследо половых органов девочек


2.1. Введение

Обстоятельное обследование девочек с гине­кологическими заболеваниями без ультразвуко­вой диагностики трудно представить. Будучи неинвазивным и безболезненным методом иссле­дования, УЗИ позволяет решить многие диагно­стические проблемы.

Безопасность метода, простота подготовки пациенток к исследованию, воспроизводимость результатов и необременительность упрощают повторное исследование. Это дает возможность применять УЗИ для наблюдения пациенток в динамике и оценки эффективности лечения.

При назначении УЗИ можно проявить значи­тельную гибкость. Так, у тревожных детей вмес­то небезопасного пальцевого ректального иссле­дования можно сначала выполнить УЗИ. Однако УЗИ не может заменить осмотра гениталий и кольпоскопию.

УЗИ является обязательным при:

• объемных образованиях;

• нарушениях развития ребенка и при половой дисфункции;

• подозрении на аномалии развития.

Боли в животе также являются основанием для УЗИ.

Метод непригоден для исключения инородных тел влагалища, для этого выполняют кольпоско­пию.


2.2. Техника исследования

Небольшая толщина брюшной стенки у де­вочек облегчает трансабдоминальное УЗИ. В на­стоящее время применяют секторальные скане­ры с универсальным ультразвуковым датчиком, работающим с частотой 5 мГц, который имеет небольшую площадь соприкосновения и может быть наклонен под разными углами. Это позво­ляет проводить УЗИ малого таза во всех направ­лениях.

Исследование проводят в положении пациен­тки лежа на спине так, чтобы она могла наблю­дать за ходом исследования на мониторе.

Для успешного исследования важно, чтобы мочевой пузырь был полным и прикрывал матку, а содержащие газ петли кишок переместились из малого таза в нижние отделы живота, открывая матку и придатки (рис. 2-1). Однако переполнен­ный мочевой пузырь может вызвать болезненные ощущения у девочки и сделать УЗИ невозмож­ным. Кроме того, при этом яичники перемеща­ются из малого таза, что искажает ультразвуко­вое изображение матки.

Понятно, что достичь оптимального наполне­ния мочевого пузыря у маленьких детей затруд­нительно. Для этого следует лишь набраться тер­пения и выждать какое-то время после того, как ребенок выпьет жидкость, проверяя степень на­полнения мочевого пузыря каждые 15 мин. Для



 


 


Рис. 2-1. При полном мочевом пузыре за его задней стенкой уда­ется визуализировать матку, которая на продольном срезе име­ет вид вытянутого образования с низкой эхогенностью, перехо­дящего в трехслойную структуру влагалища, а на поперечном срезе живота имеет вид овального образования с низкой эхоген­ностью,

предупреждения рефлекторного опорожнения мочевого пузыря контактный гель согревают.

Иногда при эластичной девственной плеве в период полового созревания и в более старшем возрасте выполняют вагинальное УЗИ с помо­щью тонкого датчика. Преимуществом этого ме­тода является то, что благодаря большей четкос­ти изображения и близости датчика к органам малого таза он позволяет лучше разглядеть изме­нения придатков, эндометрия и прямокишечно-маточного углубления.

Ректальное УЗИ с помощью ректального или вагинального датчика после необходимых объяс­нений хорошо переносится девочками и дает ре­зультаты, сравнимые по информативности с ре­зультатами вагинального УЗИ.


2,3. Нормальная анатомия

Знание нормальной анатомии, а также возрас­тных изменений органов малого таза, особенно в период полового созревания, необходимо для рас­познавания патологических изменений этих орга­нов.

Проводящей структурой в малом тазу для ис­следования расположенных в нем органов являет­ся полный мочевой пузырь. За его задней стенкой на продольном срезе во всех возрастных периодах легко визуализируется матка и влагалище. В норме матка расположена по срединной линии, однако иногда она бывает смещена в сторону, особенно при увеличении размеров придатков. В отличие от матки, которую можно обнаружить всегда, яични­ки, особенно в период гормонального покоя, при УЗИ иногда не удается визуализировать.

На сонограммах матка в зависимости от ста­дии развития имеет трубчатую, каплевидную или грушевидную форму (рис. 2-2 и 2-3) и образует вдавление на задней стенке мочевого пузыря, ко­торое видно как на продольных, так и на попе­речных срезах. Миометрий является тонкой гомо­генной структурой с низкой эхогенностью. На сагиттальных срезах эндометрий имеет вид свет­лой эхогенной линии, которая переходит каудаль-нее во влагалище.

Влагалище имеет вид трехслойного образова­ния. Передний и задний слои имеют низкую эхо-генность, между ними располагается эхогенная полоса, представляющая собой просвет влагали­ща (так называемое воздушное эхо влагалища). Матка в норме отклонена вентрально относитель­но влагалища (рис. 2-4).


Рис. 2-2. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода и девочек разного возраста.



 


 


Рис. 2-3. Размер матки, а - относительно крупные размеры матки новорожденной с преобладанием шейки (стрелки); б - серпо­видная матка в период гормонального покоя; в - грушевидная матка к моменту наступления менархе,

Матка

Размер и форма матки варьируют в зависимо­сти от возраста и стадии развития (рис. 2-5).

Матка плоданачинает расти в поздние сроки бе­ременности под влиянием материнских гормонов.

В первые недели жизниматка представляет со­бой легко идентифицируемое образование дли­ной от 3 до 5 см. Шейка более толстая (передне-задний размер 15 мм) и длинная, чем тело матки (переднезадний размер 9 мм). Под действием плацентарных эстрогенов эндометрий пролифе-рирует и на сонограммах имеет вид четкой гипе-


Рис. 2-4. Типичное трехслойное изображение влагалища на со-нограмме, примыкающее к задней стенке мочевого пузыря, Шей­ка и тело матки (на рисунке расположены слева) отклонены вен-трально.

Рис. 2-5. Средняя длина матки и среднее квадратичное отклоне­ние у девочек разного возраста (по Пельцеру, 1990).

рэхогенной линии в центральной части матки. У 30% новорожденных можно видеть также щеле-видное пространство, по которому вытекает кровь. Можно различить границу внутренней трети ми-ометрия как проявление маточного кровотечения (рис. 2-6).

После уменьшения уровня эстрогенов наступа­ет период гормонального покоя.Размер матки умень­шается, ее длина составляет лишь 20—35 мм, тол­щина — 5—10 мм. Соотношение размеров тела матки и ее шейки равно 1:1, матка имеет трубчатую или



 


 




 


 


Рис. 2-6. Сонограмма (продольный срез) девочки на 8-й день после рождения с клинической картиной маточного кровотече­ния и нагрубания молочных желез, Видны полный мочевой пузырь, матка (47 мм), массивная шейка, отчетливо дифференцируется эндометрий.

Рис. 2-7. Сонограмма девочки 5 лет 6 мес, Период гормонально­го покоя, Матка на продольном срезе имеет серповидную фор­му, эндометрий не дифференцируется; длина матки 36 мм, пере-днезадний размер 8 мм, поперечный размер 17 мм.

Рис. 2-8. Сонограмма девочки 6 лет 3 мес, Период гормонально­го покоя, На продольном срезе матка имеет цилиндрическую форму, эндометрий имеет вид полоски (стрелка); длина матки 35 мм, переднезадний размер 10 мм, поперечный размер 21 мм,


Рис. 2-9. Сонограмма девочки 14 лет 9 мес, ВЗ-4, Р4, МО, Продоль­ный срез через зрелую матку: толщина эндометрия 4 мм, длина матки 54 мм, переднезадний размер 29 мм, поперечный размер 37 мм. Картина, предшествующая наступлению менархе, даль­нейшее обследование не требуется.

серповидную форму. Эндометрий на сонограммах в норме не дифференцируется (рис. 2-7 и 2-8). Рост матки до 7-го года жизни незначительный, однако, начиная с этого возраста, матка неуклонно растет в основном за счет тела. Вследствие наступающей эстрогенизации на сонограммах начинает диффе­ренцироваться эндометрий.

С наступлением периода полового созревания матка с придатками опускается глубже в малый таз. Дно матки удлиняется, становится плотнее, и матка принимает типичную грушевидную фор­му. Зрелая матка имеет длину 50—80 мм, передне-задний размер 30 мм и поперечный размер 35 мм (рис. 2-9). Менструации появляются обычно по достижении маткой длины 55 мм и объема поло­сти 15 мл.

Яичники

В отличие от матки яичники в период гормо­нального покоя не всегда удается визуализировать. Это объясняется тем, что они имеют небольшие размеры, низкую эхогенность и подвижны. В детс­ком возрасте и в период полового созревания про­исходит значительный рост яичников и их струк­турная перестройка, что позволяет судить о развитии девочки и выявить патологию (рис. 2-10).

К моменту рожденияяичники в норме опус­каются из верхних отделов живота в малый таз, располагаясь латеральнее матки на стенке мало­го таза на уровне верхнего края широких связок матки. Однако яичники могут иметь и иное рас-



 


 


Рис. 2-10. Средний объем яичников и среднее квадратичное от­клонение (SD) в зависимости от возраста (по Пелыдеру, 1990),

положение — от нижних полюсов почек до пря­мокишечно-маточного углубления.

Значительная вариабельность положения яич­ников не позволяет выделить референтную плос­кость для оптимальной их визуализации. Анатоми­ческими структурами, связанными с яичниками и характеризующимися постоянством, являются яич­никовые вены и артерии, которые, направляясь от стенок малого таза в толще подвешивающей, или воронкотазовой, связки, достигают яичников. Лег­че идентифицируется пульсирующая на глаз внут­ренняя подвздошная артерия, которая часто видна в одной плоскости с яичником каудальнее и дор-сальнее его. Сами сосуды идентифицируют по их отношению к отдельным мышечным группам, рас­положенным на стенках таза. По направлению сна­ружи внутрь последовательно визуализируются под-вздошно-поясничная мышца (плотное гомогенное образование с низкой эхогенностью) и меньшая по размерам внутренняя запирательная. Внутренняя подвздошная артерия расположена медиальнее пос­ледней, а наружная подвздошная артерия — меди­альнее подвздошно-поясничной.

Для обнаружения яичников необходимо знать также следующее:

Место расположения яичника («ниша» яични­ка) ограничено вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней за-пирательной мышцей и дорсально внутренни­ми подвздошными сосудами (рис. 2-11).


Размеры яичников выражают через их объем, который рассчитывают по простой формуле для объема эллипсоида [V= '/2 (длина х ширина х тол­щина)]. У новорожденных девочек объем яични­ка в среднем равен 0,4 мл и к 7 годам постепенно удваивается. Начиная с этого возраста происхо­дит их быстрый рост. В постпубертатном перио­де объем яичника составляет 3—5 мл.

На сонограммах яичники в целом имеют низ­кую эхогенность и в зависимости от гормональ­ной активности гомогенную (отсутствие фолли­кулов) или кистозно-солидную структуру (рост примордиальных фолликулов или циклический рост фолликула).

В период новорожденности яичники благода­ря их мелкокистозной структуре легче распознать, чем в период гормонального покоя, когда они имеют гомогенную структуру (рис. 2-12).

В препубертатном периодеяичники вновь утра­чивают гомогенность, на сонограммах они имеют поликистозный вид; на рис. 2-13 в яичнике по мень­шей мере 6 мелких кист диаметром не менее 4 мм.

Рис. 2-11, а и б. «Ниша» яичника ограничена вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней запиратель-ной мышцей, дорсально внутренними подвздошными сосудами.



 


 



 


 


Рис. 2-12. Сонограмма 6-недельной девочки, полученная при трансабдоминальном УЗИ. Виден правый яичник с многочислен­ными фолликулами, диаметр одного из фолликулов равен 9 мм.

Рис. 2-14. Сонограмма, полученная при ректальном УЗИ. Видны оба яичника, а - левый яичник; б - правый яичник, содержащий фолликул размером 11 х 14 мм.

В пубертатном периодеяичники опускаются глуб­же в малый таз и визуализируются латеральнее и дорсальнее матки. Они содержат многочисленные


Рис. 2-13. Сонограмма девочки 9 лет 1 мес (В1, Р1, МО), получен­ная при трансабдоминальном УЗИ, В яичниках, объем которых составляет 3 мл, видны многочисленные кисты.

кисты, которые отражают происходящие в них цик­лические процессы, поэтому объем яичников силь­но варьирует. Зрелый фолликул (граафов пузырек) достигает в диаметре 17—29 мм (рис. 2-14). После овуляции на сонограммах отмечается картина кол-лабирования фолликула, для которой характерны внезапное уменьшение его размера, появление до­полнительных тонких эхосигналов и складчатости стенки. В прямокишечно-маточном углублении при этом обнаруживают свободную жидкость.

2.4. Нарушение развития

и функциональные расстройства

Нарушения развития в виде раннего полового созревания или его задержки, а также эндокрин­ные расстройства требуют проведения УЗИ для оценки морфологической основы этих наруше­ний. Хотя под первичной аменореей понимают отсутствие менархе до 15-летнего возраста, УЗИ при задержке признаков полового созревания следует выполнить уже в возрасте 12—14 лет.

Цель УЗИ заключается в том, чтобы выяснить, способны ли внутренние половые органы де­вочки к дальнейшему развитию.

Дисгенезия гонад

Наиболее частым проявлением дисгенезии гонад является синдром Ульриха—Тернера (рис. 2-15). Наряду с чистым 45,X кариотипом известен также мозаицизм, включающий Y-хромосому.



 


 


При синдроме Ульриха—Тернера матка гипоп-лазирована, имеет инфантильные пропорции, но под влиянием эстрогенов может полностью вос­становить свою функцию. Яичники могут иметь вид соединительнотканных тяжей (Streak-Gona-den),которые при гистологическом исследовании состоят из фиброзной стромы и не содержат при-мордиальных фолликулов, поэтому при УЗИ яич­ники не визуализируются. При мозаицизме иног­да наблюдаются нормально развитые внутренние половые органы или переходные их формы. У па­циенток с мозаицизмом XY/X отмечается повы­шенный риск гонадобластом, поэтому они нуж­даются в наблюдении и периодическом УЗИ.

Сказанное в равной мере справедливо также для синдрома Суайера, представляющего собой дисгенезию гонад с XY кариотипом. Внутренние половые органы у пациенток с синдромом Суай­ера и Ульриха—Тернера сонографически не от­личаются.

Гипогонадизм

Помимо хромосомных аномалий, существует ряд болезней, проявляющихся гипогонадизмом (рис. 2-16—2-21). К ним относятся:

• эндокринные заболевания (например, врож­денный гипотиреоз или гипоплазия корково­го вещества надпочечников);

• новообразования;

• хроническая почечная недостаточность;

• психогенные заболевания, например нервная анорексия (anorexia nervosa).

Рис. 2-15. Сонограмма девочки 11 лет 4 мес (В1, МО, мозаицизм Тернера), полученная при трансабдоминальном УЗИ. Внутренние половые органы инфантильны, левый яичник имеет мелкокистоз-ную структуру и объем 1,1 мл,


В отличие от дисгенезии гонад при этих забо­леваниях УЗИ позволяет идентифицировать ткань яичников, которые, однако, из-за гормональной недостаточности недоразвиты.

Задержку полового развитияв смысле позднего наступления периода полового созревания мож­но отдифференцировать от более тяжелых нару­шений по наличию внутренних половых органов, развитых соответственно возрасту пациентки.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ, рис. 2-22—2-25), помимо нарушения цик­лических процессов в яичнике, характеризуется

Рис. 2-16. Отсутствие полового созревания у девочки 16 лет, кото­рой в возрасте 10 лет была проведена лучевая и полихимиотера­пия по поводу рабдомиосаркомы правого плеча, о - на продоль­ной сонограмме видна гипоплазированная матка, имеющая длину 36 мм, переднезадний размер 11 мм и поперечный размер 15 мм (стрелки); б- поперечная сонограмма: гипоплазирован-ный правый яичник размером 14x6x8 мм, имеющий гомогенную структуру.



 


 




 


 


Рис. 2-17, а и б. Овариальная недостаточность у девушки 20 лет с анемией Фанкони, развившаяся после облучения всего тела и транс­плантации костного мозга, Сонограмма, полученная при трансаб­доминальном УЗИ: оба яичника гипоплазировоны, рост фолликулов отсутствует (стрелки),


Рис. 2-19. Первичная гипоталамическая аменорея у девушки 17 лет с тяжелой формой конституциональной задержки полового развития. Отсутствие эстрогенов и гестагенов, «костный» возраст 13,6 года, о -трансабдоминальная сонограмма: матка гипоплазирована, имеет длину 40 мм, переднезадний размер 12 мм, поперечный размер 18 мм, визуализируется эндометрий в виде полоски; 6- гипоплазированныи левый яичник размером 22 х 15 х 17 мм и объемом 2,4 мл (стрелки).


 




 


 


Рис, 2-18. Гипогонадотропный гипогонадизм у девушки 18 лет. На фоне заместительной циклической терапии отмечаются регулярные мен­струации. Трансабдоминальная сонограмма: длина матки 62 мм, переднезадний размер 18 мм, поперечный размер 27 мм, толщина эндометрия 2,5 мм.


Рис. 2-20. Состояние после правосторонней аднексэктомии по по­воду дермоидной кистомы у девочки 13 лет, страдающей сахарным диабетом, Трансабдоминальная сонограмма: левый яичник (стрел­ки) размером 33x15x17 мм и объемом 4,4 мл содержит мелкие фол­ликулы,



 


 




 


 


Рис.2-21 Сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-20, полу­ченная в возрасте 17 лет 6 мес, Клинически отмечается нервная анорексия (масса тела 45,1 кг, рост 174 см) и вторичная амено­рея, На трансабдоминальной сонограмме левый яичник разме­ром 20x15x16 мм и объемом 2,2 мл не содержит фолликулов.


Рис. 2-22. Вторичная аменорея у девочки 14 лет 7 мес. На трансаб­доминальной сонограмме виден увеличенный в размерах пра­вый яичник (40x23x18 мм, объем 8,7 мл) с эхоплотной стромой и многочисленными фолликулами на периферии,


 




 


 


Рис.2-23. Олигоменорея через 1 год после наступления менар­хе у девочки 15 лет. На трансабдоминальной сонограмме яични­ки содержат множество фолликулов, объем левого яичника 9,4 мл, правого - 4,4 мл.


Рис. 2-24. Сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-23, полу­ченная в возрасте 17 лет: яичники увеличены (стрелки), имеют го­могенную структуру и содержат крошечные фолликулы. Клиничес­ки отмечается олигоменорея.


 




 


Рис. 2-25.Сонограмма той же пациентки, что и на рис 2-23, полученная в 18 лет при вагинальном УЗИ. Яичники увеличены, содержат мелкие фолликулы примерно одинакового размера (7 мм), а - левый яичник (объем 12,5 мл); б - правый яичник (объем 16 мл),



 


 


Рис. 2-26. Преждевременное половое развитие у девочки 7 лет 10 мес (ВЗ, А1, Р2, МО), которую в возрасте с 3 до 7 лет лечили аналогом гонадолиберина (лечение было прекращено из-за недостаточной приверженности пациентки схеме лечения). На трансабдоминальной сонограмме увеличенная матка (длина 56 мм, переднезадний размер 14 мм, поперечный размер 23 мм), эндометрий прослеживается в виде полоски.

также первичной аменореей. Кроме известных клинических симптомов [гирсутизм, ожирение, высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ и вы­сокое отношение ЛГ/ФСГ, уровень тестостерона более 0,5 нг/мл, уровень дегидроэпиандростеро-на сульфата (ДГЭАС) более 3,4 мкг/мл], отмеча­ется увеличение обоих яичников.

На сонограммах яичники имеют округлую или овальную форму и содержат многочисленные мелкие фолликулы диаметром 5—8 мм, располо­женные на периферии. Одиночных крупных фол­ликулов, которые отражают нормальные цикли­ческие процессы, в яичниках нет.

К другим симптомам ПКЯ относятся также утол­щение белочной оболочки и фиброз theca interna.

В типичных случаях при увеличении объема стромы яичника отмечается феномен спиц.

Преждевременное половое развитие

Половое развитие считают преждевременным, когда у девочки в возрасте до 8 лет появляется один вторичный половой признак или более или менар­хе наступает до 9-летнего возраста (рис. 2-26—2-31, см. также гл. 4).

Различают три основные формы преждевре­менного полового развития:

• центральная, или гипоталамическая, форма (гонадолиберинзависимая), обусловленная ак­тивацией оси гипоталамус—гипофиз-яичники;

• периферическая (гонадолибериннезависимая) форма, или ложное преждевременное половое


Рис. 2-27. Гиперменорея у девочки 9 лет 2 мес. Менархе в 8 лет 8 мес. На трансабдоминальной сонограмме матка «взрослых» размеров, эндометрий умеренно выражен.

Рис. 2-28. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис, 2-27, полученная через 1 год после лечения аналогом го­надолиберина, которое привело к прекращению кровотечения, Отмечается уменьшение размера матки (длина 42 мм, передне-задний размер 13 мм, поперечный размер 27 мм), соотношение размеров тела и шейки равно 1:1, эндометрий прослеживается в виде полоски.

Рис. 2-29. Телархе у девочки 6 лет, В2-3, На трансабдоминальной сонограмме матка «взрослых» размеров (длина 49 мм, передне-задний размер 19 мм, поперечный размер 23 мм).



 


 


Рис. 2-30. Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29, после наблюдения в течение 3 мес, Матка уменьшилась в размерах (длина 35 мм, переднезадний размер 8 мм, поперечный размер 21 мм, эндометрий имеет вид тонкой полоски).

Рис. 2-31Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-29 и 2-30 (возраст 6 лет 6 мес). Матка имеет серпо­видную форму, отмечается дальнейшее уменьшение ее разме­ров (длина матки 29 мм, переднезадний размер 8 мм, попереч­ный размер 18 мм).

созревание. Причиной ее отчасти являются гормонально-активные опухоли яичников или коркового вещества надпочечников, которые, однако, встречаются редко. Это гранулезокле-точная и гранулезотекаклеточная опухоли, гер-миногенные опухоли, гонадобластомы. Одна­ко у детей наблюдаются также эстрогенпроду-цирующие кисты яичников; • парциальная форма, при которой появляются лишь отдельные симптомы преждевременно­го полового созревания, например телархе, пубархе, реже маточные кровотечения. УЗИ позволяет оценить размеры и форму мат­ки, а также особенности внутренней структуры и


размеры яичников и получить представление о степени выраженности преждевременного поло­вого созревания и его этиологии.

При высоком уровне эстрогенов в крови отме­чается увеличение матки и пролиферация эндо­метрия. В отличие от этих изменений при изоли­рованном преждевременном телархе матка имеет небольшие размеры, соответствующие возрасту пациентки. В яичниках обнаруживают характер­ные для действия гонадотропных гормонов изме­нения, в частности поликистозную структуру (бо­лее 6 фолликулов, размер которых превышает 4 мм). Объем яичника превышает 3 мл.

Гормонально-активные опухоли яичников, а также кисты, которые могут достигать значитель­ных размеров, обычно имеют одностороннюю локализацию.

Лечение преждевременного полового развития следует проводить под контролем УЗИ. Соногра­фический контроль необходим также при парци­альной форме преждевременного полового созре­вания, при которой вначале лечение не требуется.

Нарушение менструального цикла

Дисфункциональное кровотечение в период полового созревания (рис. 2-32 и 2-33) может принять угрожающий характер.

При УЗИ у таких пациенток иногда выявляют персистенцию фолликула. Выбор гормональной терапии у них зависит от состояния эндометрия, в частности, имеется ли его атрофия или, наобо­рот, гипертрофия.

Рис. 2-32. Ювенильная менометроррагия у девушки 16 лет 5 мес. На трансвагинальной сонограмме длина матки 76 мм, передне-задний размер 37 мм, поперечный размер 52 мм, толщина эндо­метрия 7,8 мм (стрелки).



 


 


Рис. 2-33, о-в. Гиперплазия эндометрия и ювенильные кровотече­ния у девочки 11 лет 6 мес, На трансабдоминальной сонограмме видна матка нормальных размеров с хорошо выраженным эндо­метрием (7 мм), в правом яичнике видны киста и тонкие рассеян­ные эхосигналы, яичник имеет размер 45x34x47 мм.

2.5. Нарушение закладки и аномалии развития

При подозрении на аномалию развития внут­ренних половых органов следует обязательно вы­полнить УЗИ. Оно позволяет получить представ-


ление об их анатомии, а иногда и функции. Осо­бенно эффективно УЗИ в тех случаях, когда не­обходимо выяснить, есть ли у девочки матка и влагалище или они отсутствуют. У новорожден­ных с неясным полом или промежуточным ти­пом наружных половых органов УЗИ может по­мочь определить истинный пол ребенка. УЗИ внутренних половых органов показано также у детей с пороками развития желудочно-кишечно­го тракта (ЖКТ) и мочевых путей, так как эти пороки нередко сочетаются с аномалиями поло­вых путей.

Синдром МРКХ

При синдроме МРКХ полностью отсутствуют матка и влагалище. Большинство девочек с этим синдромом впервые обращаются к врачу в связи с первичной аменореей, при этом какие-либо дру­гие видимые признаки нарушения полового созре­вания у них обычно отсутствуют. При клиничес­ком обследовании у них не удается прозондировать влагалище.

При УЗИ отмечается отсутствие матки и вла­галища. На поперечных сонограммах часто над пограничной линией визуализируются яичники, имеющие нормальные размеры и структуру. Иног­да по срединной линии удается выявить гипоэ-хогенное образование, представляющее собой рудиментарную матку (рис. 2-34 и 2-35). Если связь между зачатками матки отсутствует, то вбли­зи срединной линии можно видеть два рудимен­та матки, иногда имеющие эндометрий, который может стать причиной гематометры.

Периодические боли внизу живота у таких пациенток требуют выполнения лапароскопии (рис. 2-36 и 2-37). Однако при бессимптомном течении аномалии это исследование не нужно.

В 40% случаев наблюдаются аномалии разви­тия почек (тазовая дистопия, эктопия или агене-зия почки), в том числе удвоение почки. У 12% пациенток синдром МРКХ сочетается с анома­лиями развития скелета (в основном пояснично-крестцового отдела позвоночника и ребер).

Тестикулярная феминизация (синдром отсутствия чувствительности к андрогенам)

Матка отсутствует также у пациенток с тести-кулярной феминизацией (рис. 2-38). В основе заболевания лежит резистентность тканей к анд-



 


 


Рис.2-34. Первичная аменорея у пациентки 16 лет 11 мес с нор­мальным развитием вторичных половых признаков, Вместо влага­лища отмечается ямка глубиной 2 см. На трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) видно небольшое образование с низкой эхогенностью, представляющее собой рудиментарный зачаток матки, Диагноз: синдром МРКХ.

рогенам. Характерны генотип 46,XY и женский фенотип, в типичных случаях вторичное оволо­сение отсутствует.

Пациенты имеют функционирующие яички, которые могут располагаться в брюшной полос­ти, паховом канале или в больших половых гу­бах, их можно выявить также при УЗИ.

Влагалище укорочено и заканчивается слепо.

 

Удвоение матки и влагалища

Причиной удвоения матки и влагалища явля­ется нарушение слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде (рис. 2-39). Возможны несколько вариантов удвоения в зависимости от того, полностью или частично нарушено слия­ние мюллеровых протоков (рис. 2-40—2-42). Край­ним вариантом порока является uterus didelphys, для которого характерно удвоение влагалища, шейки и матки. При наиболее легкой форме uterus arcuatus отмечается лишь пупкообразное втяже-ние на дне матки, указывающее на место слия­ния мюллеровых протоков.

При симметричной форме удвоения не про­исходит нарушения оттока менструальной крови и влагалищного секрета, поэтому аномалия обыч­но не проявляется клинически и обнаруживается лишь при обращении по поводу бесплодия или в период беременности либо при родах.

При УЗИ в зависимости от типа порока обна­руживают два тела матки или уширенное дно матки, удвоенную расширенную тень эндомет­рия, а иногда также разделенное влагалище.


Рис. 2-35. Первичная аменорея у девушки 17 лет 5 мес с синдро­мом МРКХ, Клинически отмечается нормальное развитие вторичных половых признаков, боли отсутствуют, На трансабдоминальной со­нограмме (продольный срез) видно образование размером 32x17 мм с низкой эхогенностью, отчетливо прослеживается эндометрий, Диагноз: синдром МРКХ,

Рис. 2-36. Рецидивирующие боли внизу живота у пациентки 20 лет с синдромом МРКХ, Нормальное влагалище после дилатации. Трансвагинальная сонограмма: рудиментарный рог матки спра­ва с эхосигналами от эндометрия (2,4 мм),

У девочек с удвоением матки часто наблюда­ются пороки развития почек, поэтому им всегда следует выполнять УЗИ почек.

Асимметричное удвоение маткинаблюдается в тех случаях, когда один из мюллеровых протоков ос­тается недоразвитым, что приводит к формирова­нию однорогой матки с вторым рудиментарным рогом (рис. 2-43 и 2-44). Если в таком рудимен­тарном роге сохраняется эндометрий, может раз­виться гематометра (рис. 2-45). У таких пациен­ток отмечается выраженная первичная дисменорея или пальпируемое объемное образование в малом тазу, что является показанием к выполнению УЗИ.



 


 


Рис. 2-37. Диагностическая пельвископия у той же пациентки, что и на рис 2-36, о - на правой боковой стенке таза видно тело матки длиной 4 см с отходящей от нее тонкой маточной трубой, заканчи­вающейся воронкой с фимбриями. Проба с метиленовым синим положительная. Терапия гестагенами для подавления пролифера­ции эндометрия; б - палец исследующего, введенный во влагали­ще; в - вытекание метиленового синего из маточной трубы.


Рис. 2-38. Тестикулярная феминизация у девочки 16 лет. Отмеча­ются первичная аменорея, характерный внешний вид (В4, А1, Р1, МО), генотип 46.XY, о - абдоминальная сонограмма: в правом ниж­нем отделе живота визуализируется кистозно-солидное образо­вание округлой формы с четкими границами, которое при даль­нейшем исследовании оказалось расположенным в брюшной полости яичком (стрелка); б - пельвископическая операция: уда­ление яичка, расположенного в брюшной полости, Гистологичес­кое исследование выявило трубчатую аденому яичка.

На сонограммах в зависимости от степени вы­раженности изменений в области матки обнару­живают расширенную полость, которая имеет ров­ные контуры и низкую эхогенность. При прове­дении дифференциальной диагностики следует исключить кисту яичника на соответствующей стороне.

Врожденное заращение влагалища

Врожденное заращение влагалища (рис. 2-46) диагностируют либо в период новорожденности,



 



Рис. 2-39. Аномалии слияния мюллеро-вых протоков, а - uterus didelphys; 6 -uterus bicornis completus; в - uterus bicornis incompletus; г - uterus arcuatus; д - uterus septus completus; e - uterus septus incompletus.


либо после наступления менархе. Застой секрета или крови во влагалище может привести к обра­зованию муко- или гематокольпоса. Если при этом расширяется и полость матки, то говорят о гидрометро- или гематометрокольпосе.

Заращение влагалища может быть обусловле­но атрезией влагалища,выраженным стенозом вла­галищаили поперечной перегородкойв нем. У па­циенток с этими аномалиями часто выявляют сопутствующие пороки развития, особенно по­роки других отделов мочеполовой системы и ЖКТ, в частности свищи, удвоение матки, раз­личные проявления персистирующего урогени-тального синуса, агенезию почки, атрезию пи-


Рис. 2-40, Uterus didelphys у девушки 18 лет, Видна продольная перегородка влагалища, о - на продольном срезе визуализиру­ются две матки больших размеров; б - трансабдоминальная со-нограмма: поперечный срез через тело обеих маток; в - попе­речный срез через шейки обеих маток (><), эхосигналы от удвоенного шеечного канала (ТТ).

щевода, двенадцатиперстной кишки или заднего прохода.

Однако значительно чаще причиной застоя секрета бывает атрезия девственной плевы.

Вотличие от высокой атрезии влагалища у та­ких детей частота других пороков развития не уве­личена. Под влиянием гормонов матери в поздние сроки беременности шеечные железы вырабаты­вают много слизистого секрета, который скапли­вается во влагалище и матке. При клиническом обследовании по срединной линии у таких паци­енток в малом тазу и внизу живота пальпируется опухоль плотноэластической консистенции. При атрезии девственной плевы или нижнего отдела



 


 


Рис. 2-41 Uterus arcuatus у девушки 15 лет. На трансабдоминаль­ной сонограмме на уровне дна маток видны две отдельные тени от эндометрия,

Рис. 2-42. Uterus septus у девушки 19 лет, выявленная случайно, На вагинальной сонограмме видны две отдельные тени эндометрия (л),


Рис. 2-44. Однорогая матка с атретичным рогом у 12-летней де­вочки с первичной дисменорееи после менархе, наступившего в 11 лет, а - на поперечном срезе видны два раздельных зачатка матки с расширенной полостью правого зачатка (Л); б - фотогра­фия, сделанная во время лапароскопического удаления право­го атретичного рога матки.


 


Рис. 2-43. Однорогая матка: а - с сообщающимся рогом; б - с несообщающимся атретичным рогом; в - с атретичным рогом без эндометрия; г - без атретичного рога.


Рис. 2-45. Uterus septus completus и гематометра левой закрытой полости у 14-летней девочки с выраженной первичной дисмено­рееи. На поперечной трансабдоминальной сонограмме полость слева расширена (30x40x40 мм). Операция: гистероскопическое рассечение и фенестрация перегородки,



 


 


Рис. 2-46, о и б. Стеноз влагалища на высоте 2-3 см с развитием гематокольпоса и гематометры у девочки 14 лет 6 мес, На абдо­минальной сонограмме (продольный срез) полость матки уме­ренно расширена (Л); видны «мягкие» гомогенные эхосигналы в основном в расширенном проксимальном отделе влагалища.

влагалища опухолевидное выпячивание выявля­ют в преддверии влагалища.

Если заращение влагалища не диагностируют в период новорожденности или в грудном возрасте, то в дальнейшем его обычно удается выявить к мо­менту наступления менархе. У девочек при нормаль­но протекавшем до того периоде полового созрева­ния отмечается отсутствие маточных кровотечений, появление периодических болей и пальпируемой опухоли внизу живота. Так как стенки влагалища более податливы по сравнению с плотными мышеч­ными стенками матки, то влагалище растягивается в гораздо большей степени, чем матка.

При УЗИ по срединной линии между моче­вым пузырем и прямой кишкой выявляют удли-


ненную кистозную опухоль. Характерные эхосиг-налы от влагалища отсутствуют. Над опухолью может визуализироваться матка с нормальной или расширенной полостью. Эхосигналы от полости отражают различную плотность ее содержимого в зависимости от степени сгущения содержаще­гося в ней секрета или менструальной крови. Иногда наполненные жидким содержимым ма­точные трубы превращаются в сактосальпинкс. Его обнаруживают чаще у девочек в пубертатном периоде, когда нарушение оттока из влагалища приводит к ретроградной менструации. При чрез­мерно большой опухоли может произойти сдав-ление мочеточника с развитием гидронефроза.

Заращение влагалища у новорожденных сле­дует дифференцировать от других кистозных об­разований в малом тазу, таких, как:

• сакральное менингоцеле передней локализа­ции или удвоение прямой кишки;

• тератома копчиковой области, которая харак­теризуется высокой эхогенностью. Диагноз уточняют с помощью других методов визуаль­ной диагностики: рентгенографии, MPT, KT;

• кисты яичников, которые наблюдаются наи­более часто и легко распознаются по располо­жению позади матки и рядом с ней.

2.6. Объемные образования в малом тазу

Помимо уже упомянутых объемных образова­ний в малом тазу, развивающихся вследствие нарушения оттока секрета из влагалища при обструкции нижних отделов половых путей, у де­вочек могут наблюдаться и другие опухолевид­ные образования в малом тазу. Обычно эти обра­зования исходят из яичников. Злокачественные новообразования матки и влагалища наблюдаются очень редко.

Среди опухолей яичниковвыделяют функцио­нальные или паровариальные кисты, являющиеся истинными опухолями, которые в свою очередь также бывают злокачественными и доброкаче­ственными. С помощью УЗИ можно довольно точ­но распознать опухоль яичника, так как оно по­зволяет оценить ее размер, локализацию, границы и внутреннюю структуру.

Диагностические критерии при опухолях при­датков матки у детей такие же, как у взрос­лых:

• четкие границы опухоли, гладкостенная кап­сула и гомогенные эхосигналы (или отсутствие



 


 


таковых), как правило, указывают на добро-качественный характер опухоли; • нечеткие внешние границы опухоли с плот­ными наложениями, негомогенная внутренняя структура и участки уплотнения наряду со скоп­лением жидкости в брюшной полости — при­знаки злокачественной опухоли.

Функциональные кисты

Опухоли придатков у девочек часто оказыва­ются функциональными кистами. Они развива­ются при неограниченном росте фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Эти кисты могут возникнуть уже в пренатальном периоде и у но­ворожденных под влиянием гормонов матери (рис. 2-47 и 2-48). Фетальную кисту яичника сле­дует заподозрить в тех случаях, когда у плода женского пола выявляется интраабдоминальная опухоль мочевых путей и ЖКТ. Прогноз обычно благоприятный, нередко киста по мере увеличе­ния срока беременности уменьшается в размере. Однако для своевременного выявления осложне­ний (быстрый рост опухоли, сдавление мочевых путей, развитие асцита, разрыв кисты или пере-крут ее ножки) необходимо выполнять УЗИ каж­дые 14 дней. Ультразвуковой контроль за этими кистами показан также после рождения. Регрес­сия опухоли может длиться до 1 года.

У девочек-подростков функциональные кис­ты (рис. 2-49—2-52) возникают после задержки овуляции или при отсутствии регрессии фолли­кула. Размер этих кист колеблется от 3 до 20 см. Кисты желтого тела развиваются после значитель­ного кровотечения в желтое тело или если нару­шается процесс всасывания в нем. Они могут быть от 5 до 11 см в диаметре.

Отдифференцировать кисты желтого тела от фолликулярной кисты с помощью УЗИ невозмож­но. Они имеют гладкие тонкие стенки, содержи­мое не отражает эхосигналов или они бывают очень слабыми. Иногда в кистах выявляют пере­городки без наложений.

Вначале фолликулярная киста или киста жел­того тела клинически не проявляется и обнару­живается случайно. Однако при кровотечении в кисту, разрыве или перекруте ножки появляются сильные острые боли (рис. 2-53—2-59).

На сонограммах кровоизлияние в кисту про­является гетерогенностью и умеренной эхоплот-ностью их содержимого и частичным отражени­ем эхосигналов. Кроме того, иногда отмечается









Date: 2016-06-07; view: 3921; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2017 year. (0.229 sec.) - Пожаловаться на публикацию