Принципы лечения хронического пиелонефрита

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Основная задача лечения ХП тяжелого течения – максимально быстро купировать воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию уросептиков в ткани почек и мочевыделительных путях.

При обострении ХП тяжелого течения эмпирическую антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков, высокоактивных в отношении кишечной палочки, так как именно она вызывает в большинстве случаев обострение хронического пиелонефрита. Препаратом выбора являются цефалоспорины 11, 111 и 1У поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз, карбапенемы.

Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 4-6 недель.

Для лечения среднетяжелых форм ХП назначают полусинтетические пенициллины (чаще аминопенициллины, в том числе с ингибиторами b-лактамаз), цефалоспорины 1 и 11 поколений, аминогликозиды, реже карбапенемы. Практически для этих целей не применяют биосинтетические пенициллины и фениколы.

При среднетяжелых формах ХП ограничиваются внутримышечным введением или пероральным приемом антибиотиков.

Антибиотики, применяемые при лечении пиелонефрита, и их дозы представлены ниже.

Полусинтетические пенициллины:

- аминопенициллины:

ампициллин – в/м или в/в 1,5-2 г/сут на 4-6 инъекций, внутрь 2 г/сут на 2

приема

амоксициллин – внутрь 1,5-3 г/сут на 3 приема

- карбоксипенициллины:

карбенициллин – в/м 4-8 г/сут на 4 инъекции

тикарциллин – в/в 12-18 г на 4-6 инъекций

- уреидопенициллины:

азлоциллин – в/в 8-12 г/сут на 3-4 инъекции

пиперациллин – в/м или в/в 4-6 г/сут на 2-3 инъекции

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами b-лактамаз:

- аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) – внутрь 1,125-1,875 г/сут в 3 приема или в/в 3,6 г/сут на 3 инъекции

- уназин (ампициллин + сульбактам) – внутрь 0,375-0,75 г/сут на 2 приема

- тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота) – в/в 12,4-18,6 г/сут на 4-6 инъекций

- тазоцин (пиперациллин + тазобактам) – в/в 13,5 г/сут на 3 инъекций

Цефалоспорины:

- 1-го поколения:

цефазолин (кефзол) – в/м или в/в 2 г/сут на 2 инъекции

цефалексин – внутрь 0,5-1,0 г/сут в 2 приема

- 11-го поколения:

цефуроксим (кетоцеф) –0,25-0,5 г/сут в 2 приема

цефаклор (цеклор) – внутрь-0,75 г/сут в 3 приема

-111-го поколения:

цефотаксим (клафоран) в/в 2-4 г/сут на 2 инъекции

цефтазидим (фортум) –в/м или в/в 1-2 г/сут на 2 инъекции

цефтриаксон (лонгацеф) –в/м или в/в 1-2 г/сут однократно

Аминогликозиды:

1-го поколения: гентамицин – в/м 3-4 мг/кг в сутки на 3 инъекции

2-го – амикацин – в/м или в/в – 10 мг/кг массы в сутки на 2-3 инъекции

3-го – нетромицин – в/м- 4-6 мг/кг массы в сутки на 2-3 инъекции

Карбапенемы:

- меронем (меропенем) – в/в 1,5 г/сут на 3 инъекции

- тиенам (имипенем + циласстатин натрия) в/м 1,5 г/сут на 3 инъекции

Монобактамы:

- Азтреонам (азактам) – в/м, в/в по 1-2 г каждый 6-8 ч или по 0.5-1 г каждый 8-12 ч

Линкозамиды

- Линкомицин (линкоцин) – внутрь, в/в, в/м; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день

- Клиндамицин (далацин) – внутрь по 0.15-0.45 г каждый 6 ч; в/в, в/м по 0.6 г каждый 6-8 ч

-Фосфомицин (фосфоцин) – внутрь по 0.5 г каждый 6 ч; в/в струйно, капельно по 2-4г каждый 6-8 ч

При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию мочи.

При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:

- Пенициллина и его полусинтетических препаратов;

- Тетрациклинов;

- Новобиоцина

- Нитрофуранов

При щелочной реакции мочи усиливается действие следующих антибиотков:

- Эритромицина;

- Олеандомицина;

- Линкомицина, далацина;

- Аминогликозидов.

Препараты, действие которых не зависит от реакции среды:

- Ристомицин;

- Ванкомицин.

- Цефалоспорины

Нефротоксичность антибиотиков

Частая Редкая

Неомицин Пенициллины

Паромомицин Цефалоспорины

Канамицин Амфотирицин В

Полимиксин В Нистатин

Колистин Тетрациклины

Бацитрацин Виомицин (флоримицин)

Ванкомицин Налидиксовая кислота

Гентамицин

При легком течении пиелонефрита лечение может быть ограничено приемом препаратов внутрь. Средствами выбора в этом случае могут быть пероральные цефалоспорины 11-го поколения, а также хинолоны или септрин (ко-тримоксазол).

Фторхинолоны:

Монофторированные:

Пефлоксацин (абактал) – внутрь 0,8-1,2 г/сут в 2 приема

Офлоксацин (таривид) – внутрь 0,4 г/сут в 2 приема

Ципрофлоксацин (ципробай) – внутрь 0,25-1г/сут

Дифторированные:

Нормофлоксацин (нолицин) – внутрь 0,4г/сут в 2 приема

Ломефлоксацин (максаквин) – внутрь 0,4 г/сут однократно

Трифторированные:

Флероксацин (хинодис) – внутрь 0,2-0,4 г/сут однократно

Нефторированные хинолоны:

Нитроксалин (5-НОК) – внутрь 0,4 г/сут в 3-4 приема

Оксолиновая кислота (грамурин) – внутрь 1,5 г/сут в 3 приема

Циноксазин (цинобак) – внутрь 1 г/сут в 2 приема

Производные нафтиридина:

Налидиксовая кислота (неграм) – внутрь 2-4 г/сут в 4 приема

Пипемидиновая кислота (палин) – внутрь 0,8 г/сут в 2 приема

Применяют для лечения пиелонефритов также производные нитрофуранов – 0,2-0,4 г/сут в 4 приема

Триметоприм – внутрь 0,04-0,06 г/сут однократно

Септрин (ко-тримоксазол, бисептол) – внутрь 0,96 г/сут в 2 приема

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных ХП базисная терапия слишком медленно устраняет основные проявления болезни, часто приходится применять симптоматические средства. Гипотензивная терапия применяется при устойчивом повышении АД и кризовых состояниях, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

При затянувшемся болевом синдроме, обусловленном дискинезией мочевыводящих путей, назначают антиспастические средства.

При развитии анемии – железосодержащие препараты, рекомбинантный эритропоэтин, при выраженной интоксикации – дезинтоксикационная терапия.

Физиотерапевтическое лечение имеет важное значение при терапии хронического пиелонефрита. Наряду с противовоспалительным и рассасывающим действием физиолечение положительно влияют на состояние местного иммунитета, а также усиливают кровоснабжение почки, повышают почечный плазмоток, снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, способствуют отхождению слизи, мочевых кристаллов. В комплексном лечении больных ХП в фазу неполной ремиссии большое значение имеет физиопроцедуры (парафиновые и озокеритовые аппликации, лечебная грязь, фонофорез, диатермия, электрофорез с никотиновой кислотой, кальцием хлорида, фурадонином на область почек).

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель противорецидивного лечения – предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Подходы к противорецидивному лечению совершенно различны. Еще недавно практиковались "роторные" (по И.А.Борисову) схемы, в соответствии с которыми различные антибиотики и в дальнейшем химические и растительные диуретики назначались понедельно в течение 6-8 мес. Облегченная схема предусматривает лечение не более 1-1,5 мес.

Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что прогрессирование ХПН у больных ХП протекает с одинаковой скоростью вне зависимости от длительности противорецидивной терапии.

В фазе ремисии 2 подхода:

1. Постоянное непрерывное многомесячное лечение до года и дольше, все препараты в минимальных дозах, с постепенной сменой лекарств.

2. Прерывистое лечение: весной и осенью + в период обострения

Схема Рябова в период ремиссии:

Первая неделя: 1-2 таб бисептола на ночь.

Вторая неделя: уросептик растительного происхождения: березовые почки, брусничный лист, ромашка.

Третья неделя: 5-НОК 2 таб. на ночь.

Четвертая неделя: левомицетин 1 таб. на ночь.

После этого такая же последовательность, но препараты менять на аналогичные из той же группы.

Существует другой вариант противорецидивного лечения:

1-ая неделя – клюквенный морс, отвар шиповника, поливитамины

2-я и 3-я недели – лекарственные сборы (фитотерапия)

4-я неделя – антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц

Продолжительность курса – 2-3 месяца.

Считается целесообразным при хроническом пиелонефрите назначать сочетание трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). В течение всего осеннего сезона желательно есть арбузы в связи с их выраженным мочегонным действием.