Организация сестринской помощи пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в амбулаторных условиях

В условиях поликлиники сестринская деятельность может реализовываться в двух направлениях: при лёгком течении заболевания и без осложнений угрожающих жизни пациенту лечение может проводится в условиях дневного стационара. Вторым направлением участие медицинской сестры в диспанцеризации.

Собранная практическая информация по сестринскому обследованию пациентов представлена виде модели сестринского ухода за пациентом с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в условиях дневного стационара.

Дневной стационар – это специальное отделение в лечебном учреждении, где проводится дополнительное лечение, назначенное лечащим врачом, при этом пациенты находятся в стационаре только в дневное время. Для более эффективного лечения врачи, кроме таблеток, назначают внутримышечные (уколы), внутривенные инъекции и капельницы. Пациенты приезжают в стационар, проходят назначенные манипуляции, затем могут вернуться домой.

Медицинская сестра дневного стационара обязана выполнять лечебные процедуры, назначенные врачом, и регулярно отмечать их исполнение в листке назначений, помогать больным, по указанию врача, в подготовке к осмотру, принятию лечебных и диагностических процедур. Также объяснять больным способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям и процедурам. Проводить мероприятия по соблюдению санитарно-дезинфекционного и санитарно-противоэпидемического режима, профилактики внутрибольничных инфекций.

В условиях поликлиники сестринская помощь пациентам заключается в осуществлении мероприятий вторичной профилактики, цель которых является предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнение.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Цели диспансерного наблюдения - обеспечение клинико-эндоскопической ремиссии болезни. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточности кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные хроническим эзофагитом осматриваются терапевтом 2-3 раза в год, язвенным эзофагитом - 3-4 раза в год.

Назначается общий анализ крови, ЭГДС. Рентгенологическое обследование - по показаниям. 1-2 раза в год больные направляются к гастроэнтерологу, онколог - по показаниям.

Медикаментозная терапия проводится по требованию, то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.).

Терапия «по требованию» проводится в объёме, рекомендуемом при рефлюксе без эзофагита или с эзофагитом 1-й степени, или приём ингибиторов протонной помпы 1 раз в день в 15 ч в течение 2 недель (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол 30 мг).

При исчезновении симптомов больной в дальнейшем обследовании и лечении не нуждается.

При рецидивировании симптомов следует поступать так, как это предусмотрено при первичном обследовании.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Баррета.

Санаторно-курортное лечение — обязательный этап реабилитационных мероприятий для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В санатории направляются больные преимущественно при стихании воспалительного процесса или в стадии ремиссии заболевания. Использование природных лечебных факторов является одной из действенных мер в лечении гастроэнтерологических больных и направлено на восстановление кислото-образующей, моторной, секреторной, метаболической, иммунной и детоксикационной функций органов пищеварения, повышение неспецифической резистентности организма, его резервов адаптации, стимуляции трофики и репаративной регенерации. Медицинская и экономическая эффективность санаторно-курортного лечения гастроэнтерологических больных подтверждена многочисленными исследованиями.

При курортном лечении гастроэнтерологических больных необходимо учитывать особенности имеющихся месторождений минеральных вод и лечебных грязей и в определённой степени климатические условия. Исходя из вышеизложенного, больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью необходимо направлять преимущественно на бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами, а также сульфидными и торфяными грязями.

Больных рефлюкс-эзофагитом c повышенной или нормальной секреторной функцией желудка предпочтительнее направлять на курорты с щелочными мало- или среднеминерализованными водами с преобладанием гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов(Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Пятигорск и др.). Пациентам со сниженной секреторной функцией желудка более показаны курорты с преимущественно среднеминерализованными минеральными водами с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора и натрия (Горячий Ключ, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др.). Пациентам с рефлюкс-эзофагитом лёгкой и средней степени тяжести показано направление на курорты, располагающие минеральными водами и лечебными грязями (Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кашин, Липецк, Мир-город, Пятигорск, Старая Русса и др.).

Щелочные минеральные воды - это минеральные воды, источники которых не содержат почти никаких др. солей, кроме углекислых и сернокислых извести и магнезии. рН таких минеральных вод более 7.

Гидрокарбонаты щелочной минеральной воды благотворно влияют на углеводный и белковый обмен, обладают противовоспалительным действием, снижают кислотность желудка и способствуют нормализации работы кишечника. Кроме того, они улучшают усвоение микро- и макроэлементов и выводят шлаки.

Комплексное санаторное лечение с курсовым применением минеральной воды у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени способствует улучшению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера с достоверным уменьшением индекса рефлюкса, оказывает выраженное противовоспалительное действие с исчезновением и достоверным уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Наилучший эффект даёт профилактика заболевания в санаторно-курортных учреждениях, так как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прежде всего необходимо изменить образ жизни: отказаться от вредных продуктов и вредных привычек, снизить нагрузку на брюшные мышцы, нормализовать режим питания и двигательной активности и так далее. Все это, а также комплекс специальных процедур, предоставляют программы санаториев по лечению и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Методы, используемые в санаторно-курортных учреждениях для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

- диетотерапия;

- терренкуротерапия;

- ЛФК;

- физиотерапевтические процедуры;

- питьевое лечение минеральной водой;

- лечебные ванны.

Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью являются тяжёлые формы хронического эзофагита, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода и привратника.

Поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), как правило, имеет длительное течение, лечебное питание играет важную роль в восстановлении защитных механизмов, способствующих восстановлению повреждений пищевода и препятствующих рефлюксу.

Рекомендуемые продукты и блюда:

Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и 1 сорта вчерашней выпечки или подсушенный; несдобные булочки (1-2) раза в неделю; сухой бисквит, несдобное печенье.

Мясо и птица: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик), куры и индейки без кожи в отварном ил паровом виде, протёртые (котлеты, кнели, фрикадельки, пюре, суфле, рулет), бефстроганов из варёного мяса, отварные и приготовленные на пару язык и печень. Ветчина нежирная, не жилистая, малосоленая; колбасы докторская и диетическая мелконарезанные.

Рыба: нежирные виды без кожи куском или в виде котлетной массы в отварном или паровом виде, заливная на овощном наваре.

Яйца: всмятку, паровые омлет и яичница (до двух яиц в день). Сырые только перепелиные.

Молочные продукты: молоко цельное (добавлять в чай, каши), однодневная простокваша, свежие некислая сметана и творог в блюдах (ленивые вареники, запеканка, пудинги и пр.); сыр неострый протёртый.

Жиры: масло сливочное несолёное (до 30 г в сутки), подсолнечное и оливковое в натуральном виде или добавленные в блюда.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: каши, сваренные на молоке или воде (манная, хорошо разваренная рисовая, гречневая и геркулесовая). Паровые пудинги, суфле, котлеты из молотых круп. Отварные макаронные изделия.

Овощи: свёкла, картофель, морковь, цветная капуста, зелёный горошек, сваренные в воде или на пару и протёртые (пюре, суфле); паровые пудинги; кабачки и тыква, нарезанные кусочками, в отварном виде. Лук и чеснок в небольшом количестве в виде добавки в термически обрабатываемые блюда. Изредка спелые некислые помидоры в небольшом количестве, свежие огурцы.

Супы: из протёртых овощей, молочные, крупяные, протёртые из вермишели или домашней лапши с добавлением разрешённых протёртых овощей; супы-пюре молочные, из овощей, из заранее вываренных кур или мяса. Заправляются сливочным маслом, некислой сметаной, яичным желтком.

Плоды, сладкие блюда и сладости: спелые сладкие фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе, муссов, протёртых компотов; печёные яблоки (без кожицы); сладкие блюда на взбитых белках (муссы), взбитые сливки, кремы, молочный кисель. Сахар, мёд, джемы и варенье из сладких ягод и фруктов, пастила, зефир.

Соусы и пряности: молочные, сметанные, яично-масляные соусы. Укроп, петрушка мелконарезанные в супы и салаты, ванилин.

Напитки: некрепкий чай с молоком или сливками, слабое какао на молоке, сладкие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничных отрубей.

Способы приготовления и физические характеристики пищи:

Пища должна быть приготовлена на пару, в варёном или тушёном виде. В периоде обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при наличии эрозий в пищеводе все продукты должны подаваться в протёртом виде.

В период ремиссии и при неэрозивной рефлюксной болезни также возможно употребление запечённых блюд; при возможности адекватного пережёвывания пищи, допустимо использование не протёртой пищи. Температура подаваемых блюд должна быть в пределах 40-50° С.

Исключённые из рациона продукты:

Хлеб и мучные изделия: хлеб ржаной, свежий, блины, пирожки, пироги, сдоба.

Мясо и птица: жирные и жилистые сорта мяса и птицы в жареном и тушёном виде, консервы.

Рыба: жирные виды (осетрина, севрюга и др.), копчёная, солёная, жареная.

Яйца: яичница и жареный омлет.

Молочные продукты: молочные продукты с высокой кислотностью, острые сыры.

Жиры: сало, сливочный жир в мясных блюдах, пережаренное масло.

Крупы, макаронные изделия и бобовые: пшено, перловая, ячневая, бобовые.

Овощи: белокочанная капуста, баклажаны, лук, чеснок, грибы, овощные консервы.

Супы: на рыбном или грибном бульоне, борщ, щи, окрошка.

Плоды, сладкие блюда и сладости: кислые и неспелые ягоды и фрукты в сыром виде, шоколад, халва, орехи, не протёртые сухофрукты.

Соусы и пряности: острые соусы и пряности.

Напитки: квас, пиво, креплёное вино, крепкие алкогольные напитки, кофе, газированные напитки, соки кислых ягод и фруктов.

Различные аспекты профилактической работы имеют большое значение в профилактической деятельности медицинской сестры. В данном разделе ВКР представлена диета, санаторно-курортное лечение

Заключение

Профессиональная деятельность медсестры при гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни приобретает особую актуальность в связи с тем, что не смотря на профилактические мероприятия распространённость заболевания сохраняется и не смотря на доступные методы диагностики заболевание является ведущим в стране. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии, обусловлена она её высокой распространённостью, наличием как типичных, так и нетипичных клинических проявлений.

Распространённость пищевода Баррета среди лиц с эзофаги-том приближается к 8% и колеблется в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода и частота её выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Аденокарцинома пищевода развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, и у 6% в год – при дисплазии высокой степени. Частота аденокарциномы у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год, то есть наличие пищевода Баррета повышает риск развития аденокарциномы пищевода в десятки раз.

Формирование стриктур пищевода отмечено у 7-23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений – у 2% пациентов.

Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной бо-лезнь, включая её неэрозивную форму – НЭРБ, сохраняется ста-бильно высокой на протяжении последних десятилетий – заболевание обнаруживается у 40-50% взрослого населения.

Распространённость изжоги и эрозивного эзофагита максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения) и минимальна в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни испытывают 4-10% лиц, еженедельно – 20-30% и ежемесячно – около 50% опрошенных.

В дипломной работе отражены теоретические аспекты, на которые опирается профессиональная деятельность медицинской сестры при организации ухода за пациентами с гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезнью в условиях стационара и поликлиники.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболе-вание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Основные причины:

- нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (снижение давления нижнего пищеводного сфинктера);

- повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, жёлчные кислоты);

- неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

Основные факторы риска:

- беременность

- курение

- алкоголь

- не рациональное питание

- применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитра-ты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин).

Все клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни следует подразделять на пищеводные и внепищевод-ные. Ведущие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затруднённое прохождение пищи. К внепищеводным относится:

- кардиологические;

- бронхопульмональные;

- отоларинго-логические;

- стоматологические;

- желудочные симптомы;

К числу осложнений гастроэзофагеальной болезни относят: пептическую язву пищевода, кровотечения, перфорацию пищевода, пептические стриктуры пищевода, пищевод Баррета.

Основные методы диагностики:

- клинический анализ крови;

- анализ кала на скрытую кровь;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка;

- 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия;

- электрокардиографическое исследование, велоэргометрия.

Лечение ГЭРБ подразделяют на два типа: немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное

- Избегать обильного приёма пищи;

- После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положении; последний приём пищи не позже чем за 3 ч до сна;

- Ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода

- Спать с приподнятым головным концом кровати;

- Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление;

- Отказ от курения;

- Поддержание массы тела в норме;

- По возможности воздерживаться от приёма препара-тов, способствующих возникновению рефлюкса.

Медикаментозное:

- Ингибиторы протонной помпы;

- Антациды;

- Блокаторы Н2-рецепторов гистамина;

- Прокинетики;

Цель первичной профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - предупреждение развития заболевания. Первичная профилактика заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

- соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приёма крепких алкогольных напитков);

- рациональное питание (избегать обильных приёмов пищи; не есть на ночь; ограничить потребление очень острой и горячей пищи);

- снижение массы тела при ожирении;

- приём по строгим показаниям лекарств, вызывающих ре-флюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и тран-квилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные средства).

Цель вторичной профилактики - снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. После принятия пищи при наличии симптомов ГЭРБ важно избегать работы, связанной с наклонным положением тела и не ложиться, спать с приподнятым головным концом кровати, не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Эти аспекты нашли отражение в практическом разделе ВКР при работе с пациентами на базе преддипломной практики и в составлении модели ухода за пациентом с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Практическая часть дипломной работы подготовлена на базе ГБУЗ ЯОКГВВ в период стажировки. Он является организационно-методическим и лечебно-диагностическим центром в работе по медицинскому обеспечению ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам. Госпиталь оснащён современной диагностической и лечебной аппаратурой, использует в своей работе современные медицинские и организационные технологии, укомплектован высо-коквалифицированными кадрами, обеспечивает эффективные ле-чебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья ветеранов. Исследовательская работа проведена в неврологическом и терапевтическом отделении. Терапевтическое отделение развёрнуто на 20 коек. Неврологическое отделение развёрнуто на 45 коек.

Практическая часть дипломной работы анализирует деятельность медицинской сестры при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях стационара и поликлиники. Составлены планы ухода пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях. Созданы мобильная брошюра “Изменения образа жизни при ГЭРБ.”, обучающая беседа “Основные принципы лечебного питания при ГЭРБ” и памятка “Основные принципы лечебного питания при ГЭРБ”, которые могут применятся в условиях стационара и поликлики.

Профилактические особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нашли применение в ходе прохождения преддипломной практики.

На основании анализа анкетирования пациентов, выявлен ведущий фактор риска – не рациональное питание, на основаниее которого были созданы профилактическая беседа, мобильная брошюра и памятка, которые прошли апробацию во время преддипломной практики на базе ГБУЗ ЯОКГВВ, получили положительные отзывы сотрудников и пациентов ЛПУ. Материалы данного раздела предложены для внедрения в профилактическом направлении деятельности в ЛПУ.

В ходе преддипломной практики были созданы модели ухода, которые были собраны в отделение терапии и неврологии. Главное внимание уделялась плану ухода в условиях стационара, в амбулаторных условиях, кратко изложены принципы диспансерного наблюдения, санаторно-курортного лечения и питьевого режима.

Главные задачи ВКР были достигнуты:

- проанализирован статистический материал, полученный в ходе прохождения преддипломной практики, выявлены общие закономерности..

- подготовлены и апробированы практические рекомендации для пациента и родственников по вопросам профилактики

- реализованы мероприятия сестринской помощи при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни в условиях стационара и поликлиники, составлены модели сестринского ухода в условиях стационара и поликлиники.

Список литературы

1. И. В. Маев, Е. С. Вьючнова, М. И. Щекина, Лечащий врач #04/04

2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. - М.: ГИУВ МО РФ, 2004, 40 c.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Белый П.А., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – лидер кислотозависимой патологии ВО ЖКТ // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. №1. 2012. С. 18-24.

4. Свиридова Т.Н., Алексеев Н.Ю., Козлов Ю.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания - Воронеж, 2009. – 69 с.

5. Гастроэнтерология национальное руководство под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной 2008 стр. 434, 435, 436, 437, 438

6. Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная бо-лезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. - Тверь: - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2010. - 48 с.

7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения"

Список приложения

Приложение А «Изменения образа жизни при ГЭРБ»

Приложение Б «Основные принципы лечебного питания при ГЭРБ»

Приложение В «Правила подготовки пациента к лабораторным методам исследования»

Приложение Г «Привила подготовки пациента к инструментальным методам исследования»

Приложение В.