Клинические проявления. Осложнения

Изучив классификацию, причины и факторы риска при гастроэзофагальной рефлюксной болезни перейдём к следующим аспектам ВКР.

Все клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует подразделять на пищеводные и внепищеводные. Ведущие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затруднённое прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время. [4]

Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении, а также в ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (метеоризм, запор, ношение тугого корсета и т.д.).

Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. Регургитация (пищеводная рвота) – ретроградное попадание эзофагеального содержимого в ротовую полость без предшествующей тошноты и без участия мышц передней брюшной стенки. В некоторых случаях регургитация возникает во время сна, вызывает приступы кашля и способствует развитию аспирационной пневмонии.

Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Они могут быть различной интенсивности — от слабых до ярко выраженных. Для ззофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.[5]

Среди других симптомов имеют значение жжение языка и ощущение повышенного количества слюны во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом.

К редким симптомам у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью относятся повторяющиеся приступы икоты, которые свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва или периэзофагите.

К внепищеводным симптомам гастроэзофагеальной болезни относятся: кардиологические, бронхопульмональные, отоларингологические, стоматологические и желудочные симптомы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь служит частой причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий. Боли за грудиной и в области сердца, жгучего или давящего характера с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо характерны у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В отличие от стенокардитических болей боли при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни усиливаются при переходе в горизонтальное положение. При усилении боли при физической нагрузке может быть проведено комбинированное мониторирование рН и ЭКГ.

Бронхопульмональные проявления могут реализовываться за счёт двух механизмов: первый обусловлен микроаспирацией желудочного содержимого с развитием бронхообструкции и реже аспирационной пневмонии. Второй реализуется в результате инициации эзофагобронхиального рефлекса. При этом возбуждение передаётся по волокнам блуждающего нерва. К респираторным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа, обострение бронхиальной астмы. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса может ухудшить течение бронхиальной астмы. К отоларингологическим симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся: осиплость голоса, фарингит с характерным для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни поражением задней стенки глотки, привычное покашливание, слюнотечение.

Важную роль играет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в возникновении изменений полости рта: кариеса с последующим развитием халитоза (неприятного запаха изо рта), пародонтоза, в редких случаях развивается афтозный стоматит. Изменения в полости рта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тесно связаны с длительностью её течения и степенью тяжести, а адекватное лечение данной патологии значительно уменьшает их выраженность.

Желудочная симптоматика (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) у больных с рефлюкс-эзофагитом связана с нарушением моторики и эвакуаторной функции желудка.[4]

К числу осложнений гастроэзофагеальной болезни относят: пептическую язву пищевода, кровотечения, перфорацию пищевода, пептические стриктуры пищевода, пищевод Баррета. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических (причём нередко повторных) процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.) Каждый подобный случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость её совершенствования для профилактики развития данных осложнений. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, а также часто наблюдаться у больных, перенёсших оперативные вмешательства, и престарелых пациентов. Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности, изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30.

Одно из наиболее грозных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – пищевод Баррета (впервые описан в 1950 году английским хирургом N.R. Barrett) представляет собой приобретённое состояние, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим железистым эпителием, имеющим в своём составе специализированные метаплазированные по кишечному типу клетки, повышающее в последующем риск развития аденокарциномы пищевода в десятки раз. Экспозиция соляной кислоты в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответсвенно их пролиферацию, а с другой стороны, угнетает апоптоз в поражённых участках пищевода. Характерные клинические симптомы при пищеводе Баррета, которые отличались бы от таковых при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отсутствуют. Поэтому наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого пациента, имеющего длительный анамнез (более 5 лет) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.[4]

Медицинская сестра должна знать все симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включая внепищеводные, чтобы своевременно проинформировать пациента в возможных осложнениях этого заболевания.

В данном разделе рассмотрены клинические проявления и осложнения заболевания и изучив их перейдём к следующему разделу ВКР