Ажырату диагностикасы. 8 page

3.детородты функцияның бұзылысы;

4.аналық бездегі тека-тінінің гиперплазиясы;

5.семіздік немесе қант диабеті.

7. Эндометрий рагінің екінші патогенетикалық варианты сипатталады:

1.ісіктердің ажыратылуы жоғары дәрежелі;

2.тез өсу және метастаз беру;

3.ісіктердің прогестинге деген сезімталдығының болмауы;

4.миометрийдегі терең инвазия;

8.Жатыр денесі рагінің басты клиникалық симптомы:

1.созылмалы жамбас ауырсынуы;

2.контактілі қан кету;

3.ациклиялық қан кету;

4.көрші мүшелер қызметінің бұзылысы;

9.Жатыр денесі рагінің диагностикасында басты әдіс:

1.эндометрийден алынған қырындыны гистологиялық зерттеу;

2.жатыр қуысынан алынған аспиратты цитологиялық зерттеу;

3.трансвагинальды эхография;

4.гистероскопия;

10.Эндометрий рагінің ІІ стадиясы сипатталады:

1.ісіктердің таралуы миометрий қалыңдығының жартысынан да көп;

2.ісіктер жатыр мойнына таралады,бірақ жатыр шегіне жетпейді;

3.ісіктер қынапқа таралады;

4. ісіктердің таралуы миометрий қалыңдығының жартысынан кем емес;

11.Науқаста ІА-ІВ стадиясында көрсетілген:

1.жатырды қосалқыларымен экстирпациясы және лимфаденэктомия;

2.жатырдың қынапүстілік ампутациясы;

3.жатырдың қынапүстілік ампутациясы қосалқыларымен және лимфаденэктомия;

4.байланысқан сәулелік терапия;

12.Регионарлы метастаз беретін зонада операциядан кейінгі сәулелік терапия жүргізіледі:

1.ісіктердің ажыратылуы төмен кезде;

2.ісіктердің жоғары ажыратылуында;

3.миометрий қалыңдығында таралуы ½ ден көп;

4.іш қуысын жууда цитологиялық зерттеудің оң болуы;

Есептер

13.Науқас Н. 68 жаста, постменопауза 18 жыл, стационарға жыныс жолдарынан қанды бөліністер болуы шағымымен келіп түсті. Объективті қарағанда:жалпы жағдайы қанағаттанарлық,АҚҚ-180/110-160/100 мм.с.б. Салмағы 88 кг, бойы 158 см.Іші жұмсақ, пальпацияда ауырсынусыз. Ұлы дәрет және зәр шығаруы бұзылмаған. Айнамен қарау кезінде:жатыры цилиндрлік,шырынды түрінде.Цервикальды каналында анық емес қанды бөліністер бөлінеді.Бимануальды тексергенде:жатыр мойны өзгеріссіз,жатыр денесі жүктіліктің 5-6 аптасына сай ұлғайған,тығыз,пальпацияда ауырсынусыз,қосалқылары анықталмайды,параметрийі бос,шамалы қанды бөліністер бөлінеді.Ректальды тексергенде:ісік түрінде және кіші жамбаста инфильтраттар анықталмайды.Гистероскопия жүргізгенде және бөлек жатырды диагностикалық қырған соң қырындыны гистологиялық зерттеу:цервикальды каналда алынған қырындыда былшырақ және үлкен емес қан ұйындылары анықталды,жатыр қуысынан алынған қырындыда-эндометрийдің ошақты пролиферациясы барлық белгілері қатерлі түрінде.Науқасқа жатыр қосалқыларымен экстирпация операциясы жасалды.Операциялық материалды гистологиялық зерттеуде:ісік эндометрийде шектелген.Диагноз қандай?

14.Гинекологиялық бөлімшеге 70 жастағы науқас сол жақ бөкседегі ауырсыну,әсіресе түнде болатынын,сонымен қатар зәрінде және калында қанның болу шағымдарымен келіп түсті.Алғаш рет дәрігерге 3 ай бұрын қаралған.Дәрігер онколог-гинеколог қарағаннан кейін тек симптоматикалық ем тағайындаған.Айнамен қарау кезінде:жатыр мойнын қарағанда қынаптың алдыңғы және артқы қабырғасынан рак тіндерінің инфильтрациясы байқалмайды.Ректальды тексергенде:қынап қабырғасы және тік ішек рак тіндері инфильтрация әсерінен тығыз.Жатыр денесі жүктіліктің 11 аптасына сай ұлғайған,тығыз,бугристое.Параметрийдің екі жанынан инфильтрат пальпацияланады, жамбас қабырғасына дейін жететін.Диагноз қандай?Осы стадиясында қандай ем жүргізіледі?

8.3. Аналық бездің қатерлі ісігі.

Сабақтың мақсаты:жіктелісін,клиникалық көрінісін,диагностикасын,ажырату диагностикасын,емін,аналық бездің жаңа түріндегі қатерлі ісігінің профилактикасын оқытады.

Студент білуі қажет:аналық бездің қатерлі ісігінің гистологиялық және клиникалық формаларын,TNM жүйесі бойынша жіктелісін,стадиясы бойынша клиникалық жіктелісін(4 стадиясы),процестің таралу стадиясына байланысты клиникалық көрінісін,диагностика әдістерін,ажырату диагностикасын,емдеу принципін және профилактикасын.

Студент жасай алу қажет:анамнез жинау,науқасты жалпы қарау,қынаптық және ректовагинальды тексеру,қосымша зерттеу әдістеріне анализ жасау.Диагноз қоюды және наукаска ем жүргізу жоспарын жүргізуді.

Сабақ жүргізу орны:Оқу бөлмесі,операциялық және гинекологиялық бөлімше.

Безендірілуі:плакаттар,эхограммалар,рентгенограмма,слайдтар,ауру тарихы,макропрепараттар операция уакытында алынып тасталған,демонстрациялық фильмдер,компьютерлік презентациялар.

Сабақты ұйымдастыру жоспары.

-Ұйымдастырылған сұрақтар,тақырыпты негіздеу.

-Студенттің білім деңгейін бақылау.

-Оқу бөлмесі.Презентация қолдану арқылы тақырыпты теориялық оқу.

-Науқаспен курация жүргізу,ауру тарихын талқылау,операцияға қатысу,операция уақытында алынып тасталған макропрепараттарды тексеру,ситуациялық есептерді шешу.

-Оқу бөлмесінде сабақ талқылау,сұрақтарға жауап беру.Үй тапсырмасы.

Аналық без рагі дегеніміз не?

Аналық без рагі-бұл аналық бездің қатерлі ісігі.

МКБ-10 бойынша жіктелісі.

С56.Аналық бездің қатерлі жаңа түрдегі ісігі.

Аналық бездің қатерлі ісігінің кездесу жиілігі қандай?

Аналық бездің қатерлі ісігі -қатерлі ісіктер ішінде жетінші орында,ал әйелдің жыныс мүшелерінің жаңа түрдегі қатерлі ісіктер ішінде үшінші орында тұрады және онкогинекологиялық аурулар ішінде жиі кездеседі.Дегенмен наукастарда iсiктермен өлiм себептері ішінде РС бiрiншi орынға жатады.

Аналық бездің қатерлі ісігі қалай жіктеледі?

Қазіргі күнде аналық без рагінің екі жіктелісін ажыратады:FIGOжәне TNM бойынша.(табл.8.4.)

Аналық бездің қатерлі ісігін гистологиялық жiктеу немен байланысты?

Гонадалардың көп компоненттi құрылысы, ең әр түрлi функциональды құрылымдарын бағыттауға байланысқан бұл органның жаңа түрдегі гистологиялық формасы.Егер тағы да уакытында жүрiстi формаларды қабылдаса, сонымен бiрге екi гистологиялық түрiне сай келсе көбірек байланысады, онда аналық бездердiң iсiктерiнiң нұсқаларының саны геометриялық прогрессияға сай өседi.Аналық бездердiң рагі 75% жағдайларында шырышты болады.Ашық клеткалы және ажыратылмаған рак,сонымен қатар Бреннер қатерлі ісігінде муцинозды(20%),эндометриоидты(2%) жағдайда сиректеу кездеседі,.Әрқайсысының үлесіне соңғы үшеуінен барлық жағдайда аналық без рагі 1%-дан аз. Аналық бездердi рагінде әрбір гистологиялық типі жыныс мүшелерінің қалыпты эпителийін еске түсiредi. Осылайша, серозды рак жатыр түтіктерінің безді эпителиіне,муцинозды-жатыр мойны каналын төсейтін эпителийге,эндометриоидты-эндометрий клеткасына ұқсас.

Таблица 8.4-кесте. Аналық бездің қатерлі ісігінің стадиясы бойынша жіктелісі (TNM және FIGO)

Ескетру.Бауыр капсуласына метастаз беруі жіктелісі Т3/стадия ІІІ сияқты,бауыр паренхимасына метастаз беруінің жіктелісі М1/стадия ІVсияқты,плевралды сұйықтықтан алынған позитивті цитологиялық олжаны М1/стадия ІV-тегі сияқты бағалайды.

Аналық бездің қатерлі ісігін қатерлі дәрежеде көрсетуге көптеген мүмкіндіктер болды,бірақ олар шартты болып есептелді.Көптеген ісіктер қатарында ажыратылуы жоғары немесе аздаған және ажыратылуы төмен клеткаларда кездесуі мүмкін,бұл гистологиялық формасының жаңа түрінде түсініктеме беру кезінде айқын қиындық шақырады.Аурудың пргрессивті процесінде ажыратылуы өзгеруі мүмкін,әрекет алдында әртүрлі біріншілік ісіктердің абсолютті болу және оның метастазында химиотерапия жүргізу.Көптеген наукастар(85%) аналық бездің эпителиалды формасымен ауырады.

Аналық бездің қатерлі ісігінің этиологиясы және патогенезі қандай?

Аналық бездің қатерлі ісігі аналық без функциясы бұзылған,жыныстық қатынасқа түспеген,жүктілік болмаған немесе көтерген, бірақ босану болмаған,постменопаузада қан кетуде,ұзақ бедеулік болған әйелдерде жиі кездеседі.<Үздіксіз овуляция> теориясына сәйкес аналық без рагінің дамуын овуляция санының ұлғаюынан аурудың даму қаупі жоғарылауына байланысты түсіндіреді.Бұл аналық без бетіндегі эпителийдің қайталап зақымдалуымен түсіндірілуі мүмкін.КОК қабылдаған әйелдерде аналық без рагінің даму қаупі 5 жылдан соң 50 %-ға төмендейді.

Аналық бездің қатерлі ісігінің этиологиясы әлі айқын емес,бірақ көптеген болжамдар бар:

-химиялық(канцероген заттардың әсер етуі);

-гормональды(гипоталамус-гипофиз-аналық безі осінде РС регуляциясының бұзылысы);

-инфекциялық(вирус,кіші жамбас мүшелеріндегі созылмалы қабыну ауруының әсері);

-тұқым қуалаушылық.

Аналық бездің қатерлі ісігі 5 тен 10%-ға дейін жағдайда тұқым қуалау әсерінен болады.Сенімді мұра болатын қатерлі ісіктің осы ауру құрамында қосылған үш нұсқасын ерекшелейді:аналық без және сүт безінің рагі;аналық без жіне тік ішектің рагі,тек аналық бездің рагі.Аналық без рагінің дамуында ең маңызды қауіп факторымен ауруы бар бiрiншi желiдегі туыстары болып есептеледi: анасы,қыздары немесе апалары.Аналық без рагінің отбасылық гені және сүт безінің BRCA1 қысқа иықта 17 хромосомада болу керек.Бұл аурумен ауру қаупі тасымалдаушыларда мутантты ген кездесуі 50 %–ға жетеді.

Аурудың қандай патогенетикалық варианттары бар?

Аналық бездің қатерлі ісігінің дамуының үш вариантын ажыратады:

-біріншілік-ісік тікелей аналық без тінінде дамиды,көрнекті құрылымды болады және барлық аналық бездің қатерлі ісіктерінің 4% құрайды.

-екіншілік-аналық бездің қатерсіз ісіктерінде дамиды,негізі папиллярлы цистаденомада,

-метастатикалық-ісіктерден асказан-ішек трактысына(50%),жаңа түрде сүт безіне(30%),ісіктерден ішкі жыныс мүшелеріне (20%).

Метастаз беру жолы қандай?

Диссеминация аналық без рагі кезінде контактылы,лимфогенді және гемотогенді жолмен жүреді.

Контактылы жолмен метастаз беру кезінде не тән?

Ісік клеткалары метастазға бастау беріп париетальды және висцеральды ішастарға бекиді.Кіші жамбастағы ісік клеткалары оң латеральдi арна бойымен көбiнесе үстiне көтерiледi оң диафрагма астындағы кеңiстiкке қарай.Сондықтанда аналық без рагі жиітiк iшек - жатырлық қуысқа, үлкен шарбыға, жағалай латеральдi арналарға, бауырдың капсуласында, диафрагма астындағы кеңiстiкте, iшек тұзағында барлығы локализацияланады.

Аналық бездің қатерлі ісігі кезінде қандай лимфатикалық түйіндер регионарлы болып есептеледі?

Аналық бездің қатерлі ісігі кезіндегі регионарлы лимфа түйіндеріне жатады:жатыр асты, жалпы және сыртқы мықын, бекітуші, парааортальды және шап.

Қауіп факторына кім жатады?

Қауіп факторына жатады:

-жатыр миомасына байланысты бақылаудағы әйелдер;

-жатыр қосалқыларының қабыну ауруымен,әсіресе консервативті емге көнбейтін тубоовариальды түрімен зардап шеккен науқастар;

-басқа локализациялы қатерлi ісікке байланысты бұрын ем алған әйелдер.

-шырышты қуыстарда тер болатын наукастар(iштік, плевралық);

-кіші жамбаста айқын емес түрінде анықталған әйелдер;

-Тұқым қуалайтын және ауыр түрінде аналық бездің,сүт безінің,эндометрийдің және ішектердің қатерлі ісігі бар наукастар.

Аналық бездің қатерлі ісігінің клиникалық көрінісі қандай?

Аналық бездің қатерлі ісігі жиі< жасырын> түрінде дамиды,аз симптомды болады,сондықтанда наукастың шағымына қарап бағалау керек.Науқас жиі өзінің жағдайына мән бермейді,ал дәрігерлер спецификалық емес шағымдарының жеткіліксіздігіне көңіл аударады. Аналық бездің қатерлі ісігінің кеш стадиясында іштің үрленуіне,ыңғайсыздық сезімге,іштегі ауырлыққа,жүрек айнуға,қыжылдауға,тағамдардың тез сіңірілуіне,тәбеттің төмендеуіне,ауыздың құрғауына,шаршағыштық,дене температурасының субфебрильді болуы,зәрге жиі шығуға,зәрдің аз шығуына,іштің ұлғаюына,іштің қатуға шағымданады.Осы наукастар гинекологиялық аурулар жағынан жиі шағымданады-олар етеккір циклының бұзылысы мено- және метроррагия түрінде,кеш немесе ерте менопаузаның болуы,постменопаузада қанды бөліністер пайда болуына.Іштегі ауырсыну әртүрлі болуы мүмкін:айқын емес түрінде тартып ауырсыну жедел приступқа дейін болғанда науқас дәрігерге келеді.

Аналық бездің қатерлі ісігінің диагностикасы қандай?

Аналық бездің қатерлі ісігінің ерте диагностикасында онкогинекологиядағы басты шешілмеген мәселе болып қалады.Науқастың жалпы түріне көңіл аудару керек.Тамақтанудың төмендеуі,тері жамылғысының бозаруы,іш көлемінің ұлғаюы (< белдемшенің белден төмен болуы>),аяқтарында ісіктер және жиі төменге тараған ісік процестері анықталады.Жиі аурудың алғаш дамуында метастатикалық бұзылыстар нәтижесінде осы жағдайдың ұлғаюы болады.

Гинекологиялық қарау жәй әдістерді орындаумен және міндетті түрде ректовагинальды тексерумен аяқталады,олар төменгі полюстегі ісіктерді анықтауға мүмкіндік береді,оның байланысы тік ішек пен дуглас кеңістігіндегі <клюв> ісігін және параметральды клечатканың көрінісін анықтайды.Жатыр денесі және аналық бездегі ісіктерді ажырату диагностикасын жасау мақсатында оқ тәрізді қысқышпен проба алады және жатыр қуысын зондтайды.Поликлиникалық жағдайда ісіктердің локализациясын анықтау, оның формасын және қоршаған мүшелерге және тіндерге әсерін анықтауда қосымша зерттеу әдістері қолданылады.Бұл әдістерге:УДЗ,цитологиялық,рентгенологиялық,биохимиялық зерттеулер жатады.УДЗ кіші жамбас органдарын скринингтік әдіс ретінде аналық бездегі қатерсіз ісіктің жаңа түзілісін анықтауда және қатерлі ісіктердің ерте стадиясын анықтау үшін қолданады.УДЗ нәтижесінде қатерлі ісіктің бірінші симптомы ұзақ түрде клиникалық манифестастациялық процеске дейін болады.Іш қуысының пунктатын цитологиялық тексеру үшін қынаптің артқы күмбезі арқылы алады және процес жайлы 80 % жағдайда толық мәлімет алуға болады.Мезателий клеткасының жағдайы туралы ақпаратты диагностикалық маңызын оң жағынан табу және цитологиялық тексерулерді есте сақтау керек.<Атипия табылмаған түрінде> цитологиялық қорытынды жасау үшін мезателийден алынған материалды тексеру кезінде уақытында диагноз қою.

Аналық бездің қатерлі ісігі кезінде диагностикасында қандай рентгенологиялық әдістер қолданылады?

Рентгендиагностика түрлері:

-кеуде клеткасы мүшелерінің рентгенографиясы-өкпенің жағдайын және көкірек қуысының лимфатикалық түйіндерін және плевралық қуыстардағы сарысуды анықтайды.

-іш қуысын және кіші жамбасты шолу рентгенографиясы-қосымша түрдегі көлеңкелерді(жатыр миомасы кезінде миоматозды түйіндерді,дермоидты кистадағы сүйек қосылуларын және т.б,) түсіруге мүмкіндік береді және іш қуысындағы сұйықтықты анықтайды,көлденеңінен фланговой қуысында бауыр көруге бұрышын мүмкіндік береді.

- Ирригоскопия(стандарт) - бұл әдіс тоқ ішек ісігін жеке ауру ретінде ерекшеліктерін және аналық бездің қатерлі ісігі кезінде ісік процестерінің ішектерге таралуын анықтау үшін.

-Экскреторлы урография (көрсеткіші бойынша)-несеп шығару жолдарының жағдайын және олардың ісіктермен байланысын анықтайды.

Ауруды айырып білу үшін дәстүрлі физикальды және гинекологиялық зерттеулер жүргізеді:ультрадыбыстық томографиятүрлi-түстi допплер картирлеуiмен, КТ,МРТ,диагностикалық лапароскопия.Колоноскопия,цистоскопия,вена ішілік урография,сүйектердің сцинтиграфиясын көрсеткіш бойынша орындайды.

Барлық тексеру әдістерінің мүмкіндіктері бітуі кезінде диагностикалық лапаротомияны қолдану керек.Диагноз гистологиялық және цитологиялық зерттеулерден кейін анықталады.

Аналық бездің қатерлі ісігінің диагностикасында қандай ісік маркерлерін анықтайды?

Соңғы жылдары ісік маркерлерін анықтау әдістерін кең қолданады(СА-125, РЭА, СА-19–9, РО-тест),олар қатерлі ісікті диагностикалауда жоғары сезімталдығын анықтауға мүмкіндік береді,сонымен бірге емнің әсерін бақылауды жүзеге асырады.СА-125 маркерін аналық бездің қатерлі ісігіне күдік туған кезде стандартты тексеру болып табылады.

Наукастың осы тексерулері қалай түсіндіріледі?

Негізгі тексеру нәтижелерін анықтау қажет:

-аналық безде ісік бар;,

-егер бар болса,оның табиғаты қандай;

-егер ісік қатерлі,оның таралуы қандай;

-осылар диагноз қоюда жеткілікті.

Тексерудiң деректерiн қиын түсiндiрудiң жанында немесе мүмкін болмағанда патологиялық процесс туралы толық ақпаратты алудың көп клиникалық шарттары сырқатын анықтау үшiн госпитализацияға жатады диагноз және ем туралы мәселенiң шешу қажет.Поликлиникалық жағдайда диагноз қоюда сәйкес стационарға жолдау және емді жылдам бастау. Кешендi тексеруді дұрыс қолданылғанда, 81% жағдайда уакытында диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Емдеу пртнципі қандай?

Аналық бездің қатерлі ісігінің бастапқы сатысында басты емдеу әдісі-хирургиялық.(табл.8.5.)Оперативті араласу көлемі аурудың сатысына,ісіктің гистологиялық құрылысына оның дәрежесіне және ажыратылуына,сонымен қатар науқастың жасына байланысты анықталады.Циторедуктивті операция жергілікті таралған аналық бездің қатерлі ісігін емдеудің бірінші этапта стандартты әдіс болып есептеледі.Iс жүзiнде аналық бездердiң барлық iсiктерiнде орталық лапаротомия жүргізу керек.Тек осы жол ғана құрсақ қуысының органдарына және қарын сырты кеңiстiгiне мұқият ревизия жүргізуге, диагноздың морфологиялық анықтауда мүмкіндік туғызады, iсiк тіндерін толықтай немесе жартылай алып тастауға мүмкіндік бередіАналық бездің қатерлі ісігінің операциясы кезінде жатырдың қосалқыларымен экстирпациясы және үлкен шарбыны алып тастайды.

Iсiк жақсы жiктелiнген күйiнде IA және IB кезеңдерінде, әдетте жатырды қосалқыларымен және үлкен сальникті алып тастауды,(iшперденiң биопсиясын кемiнде 10 үлгiлi облыстан әсiресе кіші жамбастан және диафрагма астындағы бетінен), құрсақ қуысынан жууды орындайды.ІА стадиясында жоғары ажыратылған қатерлі ісікті растау жағдайында бала туғызатын функцияны сақталғысы келген әйелде бiр жақты аднексэктомияны, аналық бездің контралатеральды биопсиясын, үлкен шарбының резекциясын, қарын сырты лимфатикалық түйіндерінің ревизиясын орындау мүмкін.Аяйтын операциялар көлемi хирургтарға үлкен жауапкершiлiк жүктейді, себебi барлық кезеңдерде диагностикалық жиі болатын қателерді бақылау әжептәуiр ұлы іс.Науқасты тұрақты түрде қатаң бақылау қажет.

Таблица 8.5-кесте., Аналық бездің қатерлі ісігінің емі.(РОНЦ РАМН схемасы бойынша)

* С — циклофосфан, А — адриамицин, F — фторурацил, P — цисплатин.