Лабораторные исследования. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК (анемия

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК (анемия, лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений – лейкоцитоз); ОАМ; Биохимический анализ крови (снижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, изменения уровня холестерина, билирубина, трансаминаз – чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; УЗИ органов брюшной полости; обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом (положительный результат); исследование кала (копрограмма) (синдром вторичной мальабсорбции).
Инструментальные исследования

ФЭГДС: обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/или малигнизации; получение биоптата для морфологического исследования и определения НР инфекции.

Лечение. Диета:

• диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли.

• диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве.

• диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения.
Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют, возможны чередования стола №1 с расширением диеты, можно использовать и стол №5.
При приеме препаратов висмута назначают безмолочную диету (диета №4). Исключаются острые приправы, маринованные и копчёные продукты. Питание дробное, 5-6 раз в сутки.
Оптимизация режима дня и нагрузок.

Медикаментозное лечение
Препараты для эрадикационной терапии первой линии:

• ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол);

• ИПП+амоксициллин+кларитромицин;

• соли висмута+амоксициллин+имидазол.

Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней.

ИПП:

• Омепразол – новорожденные 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости после 7-14 дней до 1,4 мг/кг. От 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. При Язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori детям от1-12 лет 1-2мг/кг (макс 40мг) 1 раз в день. Дети от 12-18 лет по 40 мг 1 раз в день.

• Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола.

• Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.
Трехкомпонентная терапия

Омепразол по 20 мг (или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг);

Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться.
Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат):

• 4-8 мг/кг (max120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь. Детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 4-8 недель, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс – через 8 недель.
Включение цитопротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков.

Прокинетики (с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей):

• домперидон 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
Блокатор М-холинорецепторов (с целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез):

• гиосцин бутилбромид 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома.

• при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, 11-14 лет 0,01 мл/кг или

• дротаверин 2% - детям в возрасте до 6 лет в разовой дозе 10-20 мг, (максимальная суточная доза 120 мг); 6-12 лет разовая - 20 мг, (максимальная суточная доза 200 мг); кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции:
Антациды

• алюминия гидроксид+магния гидроксид: детям с 2-5 лет 5 мл, 3 р. в день, 5-12 лет 5-10 мл, 3-4 раза в день, 12-18 лет 5-10 мл, 4 р. в день (после еды и перед сном);
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – 10 дней

• ранитидин внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки),

• фамотидин внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки.
Вегетотропные препараты: микстура Павлова, настой корня валерианы. Продолжительность лечения – не менее 4 недель.
Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.
При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

4. Дифтерия (от греч. diphthera— кожа, пленка)— острое инфекционное заболевание, вызванное токсигенными штаммами Согупеbacterium diphtheriae, протекающее с образованием фибринозных пленок в месте внедрения возбудителя, явлениями интоксикации, характерными осложнениями, обусловленными воздействием дифтерийного экзотоксина.

Классификация

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают:

Дифтерия ротоглотки:

локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;

распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;

субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.

Дифтерийный круп:

локализованный — дифтерия гортани;

распространённый — дифтерия гортани и трахеи;

нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.

Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.

Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Осложнения дифтерии. Нефротический синдром. К числу самых

ранних осложнений относится нефротический синдром. Он возникает на высоте интоксикации и характеризуется выраженной протеинурией, цилиндрурией. Могут также возникнуть интерстициальный нефрит и ГУС. Поражение сердца. Для дифтерии характерно развитие миокардита. При возникновении данного осложнения появляются тахи- или брадиаритмия, границы сердца расширяются, сердечные тоны становятся глухими, возникают систолический шум, нарушение проводимости (неполная и полная блокада сердца). По времени возникновения различают ранние миокардиты (развиваются до 21-х суток от начала заболевания) и поздние миокардиты (развиваются через 21 сут и более от начала болезни). Поражение нервной системы. Такое осложнение, как поражение нервной системы, проявляется периферическими параличами. Это типичные симптомы дифтерийной полинейропатии, протекающей по типу синдрома Гийена—Барре. Ранние параличи возникают в остром периоде заболевания. В процесс наиболее часто вовлекаются языкоглоточный и блуждающий нервы. В таких случаях в клинической картине появляются гнусавый голос, поперхивание во время еды, вытекание жидкой пищи через нос; неподвижно свисает язычок (uvula). При параличе аккомодации пациент не может различить мелкие предметы на близком расстоянии, не может читать, становится дальнозорким; возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва. Поздние параличи возникают на 4 —6-й неделе заболевания, проявляясь парезами и параличами мышц конечностей, шеи, туловища. Наиболее опасно нарушение иннервации дыхательных мышц и диафрагмы. поражение надпочечников. Это осложнение может проявится симптомами ОНН. Дифтерия у детей 1-го года жизни. На 1-м году жизни заболеваемость дифтерией относительно низкая. Из-за недоразвития миндалин процесс часто возникает вне их, поэтому преобладает дифтерия носа. При этой локализации процесса на слизистой оболочке носа часто обнаруживают не фибринозные пленки, а катарально-эррозивные поражения, экскориации. Токсические формы встречаются значительно реже, чем локализованные, но токсические осложнения при этом развиваются в ранние сроки. У детей 1-го года жизни часто встречаются тяжелые комбинированные формы. Выраженность отека подкожной клетчатки шеи и увеличение лимфатических узлов не всегда соответствуют тяжести процесса. Достаточно часто встречается дифтерия гортани, при этом нередко поражение распространяется вплоть до мельчайших разветвлений бронхов. Дифтерия гортани сопровождается укорочением продолжительности всех стадий, и асфиксия может развиться в течение 1,0—1,5 сут. Кашель, стенотическое дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки отличаются слабой выраженностью.

Прогноз

При дифтерии прогноз зависит от формы заболевания, тяжести токсического поражения сердца, нервной системы, почек, надпочечников. При легких и среднетяжелых проявлениях болезни прогноз, как правило, благоприятный. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.

Лечение: Основным в лечении дифтерии является своевременное введение антитоксической противодифтерийную сыворотки. Дозы сыворотки устанавливают в зависимости от тяжести болезни (клинической формы) и сроков, прошедших с начала заболевания. Чем тяжелее есть форма и чем позже начато лечение, тем большей должна быть доза сыворотки.

Определенное значение в дозировке антитоксической сыворотки при дифтерии имеет возраст больного ребенка. Детям до 3 лет вводят 1/3, в возрасте 4-7 лет – 1/2, 8-12 лет – 2/3 дозы взрослого. Больным детям, старше 12 лет, вводят дозу взрослого.

При локализованной и распространенной формах дифтерии зева доза сыворотки составляет 30 000 – 40 000 АО, токсичной дифтерии зева I-III степени – 80000-100000 АО, дифтерии глаза, носа, гортани – 25000-40000 АО. Следует помнить, что противодифтерийная сыворотка является гетерогенной и, чтобы предотвратить анафилактический шок, вводить ее мелко – методом Безредка, согласно прилагаемой инструкции.

Эффект сывороточной терапии проявляется уже через 12-24 ч. При формах дифтерии, не сопровождаются выраженной интоксикацией, можно ограничиться одно- или двукратным введением сыворотки. При токсических формах сыворотку вводят в течение 3-5 дней в дозах, заниженных против начальной в 2-3 раза. Следует учитывать, что через 7-12 дней после введения сыворотки возможно развитие сывороточной болезни.

С целью стимуляции активной продукции антитоксина рекомендуется одновременно с сывороточным терапией вводить дифтерийный анатоксин (0,5-1 мл раз в день в течение 2-3 дней).

Наряду со специфической применяют не специфическую детоксикационную терапию: внутривенное капельное введение изотонических растворов и синтетических плазмозаменителей.

Рекомендуется внутривенное капельное введение гидрокортизона (5-7 мг / кг массы тела в сутки) в течение 5-7 дней. Целесообразность использования гидрокортизона в лечении дифтерии связана также с его противовоспалительным действием.

Рекомендуется эфедрин. При тяжелых формах дифтерии в течение длительного времени применяют стрихнин как средство, которое тонизирует сердечную мышцу, усиливает поглощение кислорода, возбуждает дыхательный и сосудисто-двигательный центры.

Чтобы повлиять на саму дифтерийную палочку, с учетом возможности активации сопроводительной бактериальной флоры, применяют антибиотики (эритромицин, левомицетин, тетрациклин, ампициллин, цефалоспорины или др.) в течение 3-5-7 дней.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов применяют комплекс витаминов.