II. Клиническая задача. (Маша И., 8 лет.)

Острая ревматическая лихорадка. Хорея.

1. ОАК, ОАМ, Определение маркеров стрептококковой инфекции в организме:- антистептолизин-О;- ревматоидный фактор;- циклический цитрулиновый пептид;- С-реактивный белок, серологические исследования на титры атистрептококковых антител, анти-ДНКазы В и АСГ, Иммунограмма, бак. Исслед. Мазка из зева, ЭКГ,Фонокардиография, ЭхоКГ

2. Повышение титров АСЛ-О

3. Основные заб.-я с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку:

· Неревматический миокардит (бактериальный, вирусный).

Типичные признаки:- наличие хронологической связи с острой носоглоточной (в основном вирусной) инфекцией;- укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода;- в дебюте болезни проявляются сим.-мы астенизации, нарушения терморегуляции;- постепенное развитие заб.-я;- артрит и выраженные артралгии отсутствуют;

- кардиальные жалобы имеют активный и эмоционально окрашенный характер;- присутствуют четкие клинические, ЭКГ- и ЭхоКГ-сим.-мы миокардита;- вальвулит отсутствует;- диссоциация клинических и лабораторных параметров;- медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

-Постстрептококковый артрит.Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заб.-е не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

-Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заб.-ях.Данные заб.-я отличаются характернымиособенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены - антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

-Идиопатический пролапс митрального клапана.При данном заб.-и большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, син-м гипермобильности суставов и др). Поставить правильный д-з помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заб.-я и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

-Инфекционный эндокардит. Лихорадочный син-м при инфекционном эндокардите, в отличие от ОРЛ, полностью не купируется только назначением НПВС, быстро прогрессируют деструктивные изменения клапанов, а также нарастают сим.-мы сердечной недостаточности. При проведении Эхо-КГ на клапанах обнаруживаются вегетации. Характерным является выделение позитивной гемокультуры. В качестве возбудителей верифицируются зеленящие стрептококки, стафилококки и другие грамотрицательные микроорганизмы.

4. Ангина в анамнезе. Из больших критериев – хорея; из малых – клинически: лихорадка, данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию - повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О). Наличие у больного 1-го основного и 2-х малых (дополнительных) критериев делают д-з ОРЛ весьма вероятным.

5. С момента установления д-за назначают леч- е

антибиотики пенициллинового ряда- 400-600 тыс ЕД. При непереносимости пенициллинов назначают макролиды или линкозамиды. Также проводится противовоспалительная терапия с применением (НПВП) и глюкокортикостероидов (ГКС).

Используемые НПВП:- диклофенак или индометацин 2-3 мг\кг\сут.;ацетилсалициловая кислота в дозе 0,2 г\год жизни (но не более 1,5-2 г\сут.).

Длительность курса НПВП 2,5-3 месяца. Из ГКС чаще всего используется преднизолон в дозе 0,7-0,8 мг\кг\сут. (не бо­лее 1 мг\кг\сут.). Суточная доза составляет 15-25 мг в зависимости от возраста и распределяется с учетом суточного биоритма.

Длительность курса лечения составляет 1,5-2 месяца. Препарат в полной дозе назначается на 10-14 дней (до получения клини­ческого эффекта), затем дозу снижают по 2,5 мг (1\2 табл) каждые 5-7 дней.

На время гормональной терапии назначают препараты калия (панангин, аспаркам). После гормонов продолжают леч-е НПВП (либо в сочетании с ними в 1\2 дозы).

Вариант № 8

I. Теоретический блок: