Техника проведения дуоденального зондирования

Успешно проводить дуоденальное зондирование удается с 3 - 5-лет­него возраста. За 2 - 3 дня до зондирова­ния из рациона ребенка необходимо исключить блюда, вызывающие по­вышенное брожение и метеоризм: черный хлеб, цельное молоко, капус­ту, картофель, бобовые. Если целью зондирования является получение желчи только для исследования, то для предупреждения возможных спаз­мов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребенку назначают спазмолитики: папаверин, но-шпу или 0,5 мл 0,1% раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчевыделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.

Зондирование производится дуоденальным зондом, представляю­щим собой резиновую трубку диаметром 3 - 5 мм и длиной 1,5м. На конце его обычно прикрепляется олива 20мм х 4-7 мм, имеющая ряд отверстий. На поверхности зонда имеются 3 отметки, соответствующие расстоянию:

1 -ая от резцов до входной части в желудок,2 -ая от резцов до привратника,3 -ая от резцов до Фатерова соска.

Зонд вводят в 3-5 лет - на 40-45 см, в 6-14 лет - на 45-50 см,

старше 10 лет 1-ая отмет­ка расположена на 40-50 см от конца, вводимого в желу­док,2-я на 70 см,3-ая на 80-90 см.

Расстояние до двенадцатиперстной кишки примерно равно отрезку от резцов, до мочки уха и до пупка.

Ребенка усаживают на кушетку, кладут на корень языка оливу и про­сят сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. С крат­ковременными остановками зонд погружают до 1-ой отметки. Затем ре­бенка укладывают на кушетку на правый бок. Это положение способствует прохождению оливы через привратник. Пос­ле короткой паузы ребенок вновь делает глотательные движения, олива проходит 12-перстную кишку (погружение зонда за 2-ю отметку). После начала зондирования проходит 30-60 мин. Получаемое содержимое про­веряют лакмусовой бумажкой: содержимое желудка - бумажка краснеет, 12-перстной кишки - синеет. При проникновении зонда в 12-перстную киш­ку начинают собирать желчь.

1 фаза - холедохус фаза (порция А). В ответ на раздражение зондом стенки 12-перстной кишки выделяется прозрачная светло-желтая или лимонно-желтая желчь, пред­ставляющая собой содержимое общего желчного и печеночных протоков. В норме про­должительность периода 10-20 минут, за это время выделяется 10-15 мл желчи.После окончания выделения желчи, медленно в течение вводят один из раздражителей желчного пузыря: 10-20 мл 33% раствора магния сульфата, 30% раствора сорбита 2 фаза – фаза закрытого сфинктра Одди от момента закрытия сфинктера Одди до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность периода 3-6 мин. 3 фаза – фаза пузырного протока (время закрытого сфинктера Люткенса) - от момента открытия сфинктера Одди до пузырного сокращения, выделение желчи порции А₁. У здо­ровых детей этот этап длится 15-25 минуты, при этом выделяется 20-50 мл желчи. 4 фаза – пузырная фаза - выделение желчи порции В. В норме продолжается 15-25 мин., при этом желчь имеет коричневый (оли цвет и объем 20-50 мл. 5 фаза - печеночная фаза, желчь порции С. Учитывается с момента по­ступления бледно-желтой (золотистой) желчи. В норме составляет 20 мл, продолжается 15-20 мин.

Задача: (Оля Г,9 лет)

1)ОАК,ОАМ, БХ крови креатинин, белковые фракции, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, РФ, КФК),коагулограмма(фибриноген, МНО, АЧТВ), ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов, ангиография, ИФА на вирусные гепатиты, ВИЧ, ЦМВИ, вирус Эпштейн-Барра,ЭКГ.

2) ОАК: повышение гематокрита,снижение гемоглобина, умеренный лейкоцитоз,

=эозинофилия, ускоренная СОЭ

ОАМ-без патологии

БХ крови: снижение альбумина

3) Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита обязательно проводится, прежде всего, с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура. Это инфекции (менингококцемия, инфекционный эндокардит), другие ревматическе заболевания, хронический активный гепатит, опухоли, лимфопролиферативные заболевания. Течение многих из вышеперечисленных болезней сопровождается поражениями почек и суставов.

Наличие петехиальной (мелкой) сыпи может стать основанием для подозрения на тромбо-цитопеническую пурпуру. Следует учитывать, что для болезни Шенлейна-Геноха характерна типичная локализация сыпи на ногах и ягодицах ребенка. Но в этом случае не возникает тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов (менее 200 тыс. в 1 мм ³) в периферической крови).

Абдоминальный синдром, возникающий при геморрагическом васкулите, необходимо отличать от болезней, которые сопровождаются картиной острого живота (в том числе, от непроходимости кишечника, неспецифического язвенного колита, острого аппендицита, иерсиниоза, прободной язвы желудка). О болезни Шенлейна-Геноха говорят схваткообразные боли, на высоте которых появляются мелена (выделение кала в виде липкой массы черного цвета) и кровавая рвота. Болезни сопутствуют суставной синдром, изменения кожи. Если преобладают желудочно-кишечные симптомы, клиническая картина может быть подобной картине острого живота. По этой причине во время обследования каждого больного с острыми болями в животе важно не забывать о возможности геморрагического васкулита и, следовательно, искать артрит, нефрит или сопутствующие высыпания.

Почечные формы болезни необходимо, прежде всего, дифференцировать от IgA-нефропатии, которая протекает с микрогематурией (наличием в моче эритроцитов, выявляемых лишь при микроскопическом исследовании) или рецидивами макрогематурии (наличия крови в моче, сопровождающегося заметным на глаз ее покраснением).

4)На основании геморрагического синдрома(васкулитно-пурпурный тип кровоточивости),суставного и абдоминального синдрома выставляется предварительный диагноз: Геморрагический васкулит, начальный период, простая форма, острое течение, средней степени тяжести.

5)Лечение: Лечение в больнице длится не менее 3 х недель с постельным режимом. Больному ребенку нужно соблюдать строжайшую диету, исключающую какао и кофе, шоколад и цитрусовые, ягоды. Рекомендуется ограничение употребления животных белков, продуктов с гистамином. При лечении болезни нельзя назначать антибиотики, сульфаниламиды, а также препараты кальция и витамин С
Основным способом лечения является гепаринотерапия. Гепарин назначают в дозе 300-400 ЕД/кг. Показаны также сосудистые лекарства и сорбенты. В редких случаях ребенку могут назначить и преднизолон(1 мг на 1 кг массы тела)и плазмаферез. При всех формах заболевания используют антиагреганты. Назначают курантил (персантин, дипиридамол) 4 раза в сутки из расчета 5-8 мг на килограмм массы тела, трентал (агапурин, пентоксифиллин) 3 раза в сутки по 5-10 мг/кг массы тела

Вариант № 7

I. Теоретический блок:

1. Болезни пупка новорожденных (омфалит, воспаление пупочных сосудов – флебиты и артерииты), этиология, пат-з, клиника, леч-е

Омфалит - гнойное или серозное воспаление пупочной ранки, сопровождающееся серозным или гнойным отделяемым, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, замедленной эпителизацией ранки.

Этиологи я-стафилококки, стрептококки, реже грам «-»,кишечная,синегнойная,дифтерийные палочки

Пат-з. Заб.-е начинается обычно в конце раннего неонатального периода или на 2-й неделе жизни, нередко с сим.-тов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки — пиорея пупка, отёк и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация ПЖК вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, характерно расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы, обусловленные присоединением лимфангоита.

Клиника. Появляются сим.-ты, характерные для инфекционного поражения пупочных сосудов. Состояние больного нарушено, ребёнок становится вялым, хуже сосёт грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна потеря). Температура тела повышена, иногда до фебрильной. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако возможно возникновение метастатических очагов инфекции и генерализации процесса.

Леч-е. Местное — обработка водным и спиртовым р-ром антисептиков (фурацилин, хлорофиллипт, бриллиантовый зеленый, р-р калия перманганата), лизоцимом; применение гелий-неонового лазера, при значительной инфильтрации — мазь Вишневского, при некротических изменениях — масло облепиховое и шиповника.

Флебит.

Этиология. стафилококки, грамотрицательная микрофлора, в основном энтеробактерии.

Клиника -пупочная рамка без изменения. Развитие сепсиса.

Леч-е: АБ широкого спектра действия, переливание крови, у-глобулин, вит группы В.

Артерииты.

Этиология соответствует флебитам.

Клиника: заб.-е протекает латентно вплоть до развития сепсиса, пупочные артерии артерии при пальпации в виде утолщенного тяжа.

Леч-е губка или тампон с 10% р-ром хлорида натрия или риванолом 1:1000,для оттока гноя из пупочной артерии, АБ соответствующий возбудителю, переливание крови, у-глобулин,при перитоните оперативное вмешательство.