Классификация плазмозамещающих препаратов

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлены различные плазмозамещающие растворы различного состава и производителей, но каждый из них должен соответствовать следующим обязательным требованиям:

1. быть безвредными для организма;

2. быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;

3. полностью выводиться или расщепляться и усваиваться организмом;

4. не должны вызывать выработку антител и сенсибилизацию организма при повторных введениях;

5. не обладать токсичностью и пирогенностью;

6. быть стерильными и стабильными в процессе хранения в сроки, определяемые документацией;

7. иметь вязкость, близкую к вязкости плазмы крови;[2,3]

К каждой группе плазмозамещающих растворов предъявляют также специальные требования. Так, гемодинамические растворы должны достаточно длительное время задерживаться в кровяном русле и поддерживать кровяное давление, а поэтому обладать сравнительно высокой молекулярной массой (от 30000 до 70000). Дезинтоксикационные - должны иметь низкую молекулярную массу (от 6000 до 15000), что способствует быстрому их выведению из организма вместе со связанными токсическими веществами. Обязательным требованием к раствором для парентерального питания является их усвоение и участие в синтезе белка.

В настоящее время нет идеального инфузионного препарата, который полностью мог бы заменить все функции форменных элементов и жидкой части крови.

Также современные плазмозаменители должны выполнять следующие функции:

1. заполнять кровяное русло и восстанавливать объем циркулирующей крови до нормального уровня;

2. поддерживать артериальное давление, нарушенное в результате кровопотери или шока;

3. освобождать организм от токсинов при отравлениях;

4. доставлять питательные азотистые, жировые и углеводные вещества ко всем органам и тканям организма;

5. снабжать ткани организма кислородом.

Существует около 20 классификаций инфузионных растворов. Наибольшее распространение получили: классификация по механизму лечебного действия - А.А. Багдасарова с соавторами, дополненная О.К. Гавриловым, где отдельно выделены инфузионные антигипоксанты, и классификация О.К. Гаврилова и В.С. Васильева (1982). В основу последней классификации положены функциональные свойства и особенности действия плазмозамещающих растворов.

Рассмотрим классификацию О.К. Гаврилова и В.С. Васильева. В соответствии с указанными выше лечебными функциями гемотрансфузий они выделили следующие основные группы кровезаменителей:

К первой группе (гемодинамические растворы) относятся полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль. Они предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций, а также при лечении кровопотери, шоков различного генеза, а также для гемодилюции.

Вторая группа плазмозаменителей включает дезинтоксикационные инфузионные жидкости (гемодез, полидез, неогемодез). Способствуют выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии (отравления, ожоги, лучевая болезнь, лейкозы, токсическая диспепсия, дизентерия, гемолитическая болезнь новорожденных, а также болезни печени и почек).

К третьей группе относятся препараты, применяемые для парентерального питания. Это смеси аминокислот (мориамин, морипрон, азонутрил, альвезин и др.), жировые эмульсии (оликлиномель, интралипид и др.), витаминные смеси для парентерального введения (солувит). Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям

Выделяют также и четвертую группу плазмозаменителей, к которой относят кристаллоидные солевые растворы: дисоль, трисоль, хлосоль и др., а также осмодиуретические вещества. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики).

В настоящее время данную классификацию дополнили двумя группами:

1. плазмозаменителей – переносчики кислорода (перфторан, гемопюр), которые восстанавливают дыхательную функцию крови;

2. плазмозаменители комплексного действия;[1]

Однако четкое разделение по группам практически невозможно, так как многие плазмозаменители обладают полифункциональным действием.

Плазмозаменители долгое время и в высокой концентрации находятся в сосудистом русле, что приводит к длительному увеличению объема крови, однако через определенный промежуток времени они должны быть полностью выведены из организма или метаболизированы. Эффективность раствора зависит от того, на какой срок он остается в сосудистом русле, это определяется тем, насколько стенка капилляров непроницаема для молекул заменителя плазмы, соединенных с молекулами воды. Этот показатель определяется физико-химическими свойствами плазмозамещающего раствора— величиной и формой его молекул. Из этих двух свойств наибольшее значение имеет размер молекулы, однако от формы зависит проницаемость через стенку сосуда разных веществ с одинаковой молекулярной массой.

Поэтому плазмозамещающие растворы делятся на:

1. крупномолекулярные;

2. низкомолекулярные.

Высокомолекулярные кровезаменители в основном способствуют повышению ОЦК и восстановлению уровня кровяного давления, т.к. не фильтруются в клубках почек и не проникают через сосудистую стенку поэтомудлительно циркулируют в кровеносном русле и привлекают в сосуды межклеточную жидкость. Низкомолекулярные – улучшают капиллярную перфузию, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость, что используется при лечении нарушений капиллярной перфузии и для дегидратации организма, а также для борьбы с интоксикацией, благодаря удалению токсинов через почки.

К крупномолекулярным плазмозамещающим растворам относятся например, желатиноль, полиглюкин и реополиглюкин, а к низкомолекулярным плазмозаменителям – гемодез.

Рассмотрим основные компоненты разных плазмозамещающих растворов.

Декстраны являются полимерами глюкозы, могут иметь различную степень полимеризации, в зависимости от которой растворы, получаемые из них, имеют различное функциональное назначение. Декстраны делят на две основные группы:

I-группа - низкомолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 30000-40000 Д;

II-группа - среднемолекулярные декстраны, имеющие среднюю молекулярную массу 50000-70000 Д.

Растворы, содержащие среднемолекулярные декстраны, используются в качестве гемодинамических средств, восстанавливающих ОЦК. Вследствие высокого онкотического давления, превышающего онкотическое давление белков плазмы в 2,5 раза, они очень медленно проходят через сосудистую стенку, и длительное время циркулируют в сосудистом русле, нормализуя гемодинамику за счет тока жидкости по градиенту концентрации — из тканей в сосуды. Как результат, быстро повышается и длительно удерживается на высоком уровне АД, уменьшается отек тканей.

Растворы, содержащие низкомолекулярные декстраны (30000–40000), используют в качестве дезинтоксикационных средств. При их введении улучшается текучесть крови, уменьшается агрегация форменных элементов. Они также по осмотическим механизмам стимулируют диурез (фильтруются в клубочках, создают в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствуют реабсорбции воды в канальцах), чем способствуют (и ускоряют) выводу из организма ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Сами декстраны нетоксичны, экскретируются почками в неизмененном виде. В углеводном обмене не участвуют.[5,10]

Желатин увеличивает ОЦК, что приводит к увеличению венозного возврата и МОК, повышению АД и улучшению перфузии периферических тканей. Учитывая, что основное клиническое назначение растворов желатины аналогично декстранам и направлено на возмещение дефицита ОЦК, следует отметить, что, по сравнению, с ними сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения 50 - 70%) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).Увеличение ОЦК (более чем в 1,5 раза от исходной величины) и повышение АД происходит не только за счет введенного раствора, но и в связи с дополнительным поступлением в сосудистое русло межтканевой жидкости. Вызывая осмотический диурез, обеспечивает поддержание функции почек при шоке. Снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отека. Ускоряет СОЭ, которая нормализуется в среднем через 20 суток; не нарушает белковой, углеводной и пигментной функции печени, улучшает микроциркуляцию.

Побочные эффекты растворов желатины сопоставимы с таковыми у декстранов. Повышенный выброс гистамина в ответ на инфузию делает целесообразным назначение перед парентеральным введением данных растворов блокаторов Н1/Н2 рецепторов.[8,10]

Растворы гидроксиэтилкрахмала производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие во многих странах мира данный класс препаратов стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатины. (ГЭК) длительно циркулирует в кровяном русле (коллоидоосмотичность), увеличивает ОЦК, способствует нормализации и улучшению гемодинамических показателей, повышает (поддерживает) АД, ускоряет СОЭ. Интенсивно применяются на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Сырьем для производства инфузионных растворов крахмала являются крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал.[3,8]

Смесь аминокислот в различных комбинациях используется для парентерального питания, в которых подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд преимуществ перед использованием макронутриентов:

1. одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов;

2. оптимально сбалансированный состав;

3. экономически менее затратная технология;

4. удобство и простота применения;

5. возможность добавлять необходимые микронутриенты;

Существует две разновидностисмесей:

· система двухкомпонентных мешков (Нутрифлекс 40/80,48/150,70/240)

· система трехкомпонентных мешков (Оликлиномель №7-1000Е, Кабивенпериферический и центральный)

Первая система состоит из двух мешков, соединённых перемычкой. В одном находится раствораминокислот, в другом – раствор глюкозы.

Вторая системасостоит из трех мешков: растворы аминокислот, глюкозы и жировой эмульсии.

Обе системы позволяют вводить дополнительные компоненты, например витамины, микроэлементы.

Снабжает организм субстратом синтеза белков и энергией за счет глюкозы при парентеральном питании. Аминокислоты поступают во внутрисосудистые и внутриклеточные депо эндогенных свободных аминокислот; обеспечивают поддержание гомеостаза. Декстроза участвует в различных процессах обмена веществ в организме, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени. Поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который участвует во многих звеньях обмена веществ организма.Источником органического азота служат L-аминокислоты. Кроме того, смесь содержит электролиты. Восполняет дефицит эссенциальныхжирных кислот в организме. Оливковое масло содержит значительное количество альфа-токоферола, который в сочетании с небольшим количеством полиненасыщенных жирных кислот повышает содержание витамина Е в организме и снижает перекисное окисление липидов.[5,10]

Жировые эмульсии содержат очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенным яичным лецитином. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Яичный лецитин выделяется из яичного желтка.

Эмульсии выполняют следующие функции:

1. Снабжение энергией и незаменимыми эссенциальными жирными кислотами (линолевая и а -линоленовая кислоты);

2. Снижение потребления глюкозы

Не влияет на функцию почек, изотоничен по отношению к плазме крови, имеет высокую калорийность. Липовеноз может покрывать до 70% энергетических потребностей.[5,10]

Глюкоза оказываетплазмозамещающее, метаболическое, гидратирующее, дезинтоксикационное, обеспечивает энергетический обмен. Поддерживает объем циркулирующей плазмы. Изотонический раствор восполняет объем потерянной жидкости, повышенная осмотическая активность гипертонических растворов увеличивает выход тканевой жидкости в сосудистое русло и удерживает ее в нем, повышает диурез и выведение токсических веществ. Молекулы декстрозы утилизируются в процессе энергетического обеспечения. Но особенностью введение является обязательное одновременное введение инсулина(1ЕД инсулина на 4-10 г глюкозы).[5,10]

Натрия гидрокарбонат, поступая в кровь, способствует выделению ионов натрия и хлора, усилению осмотического диуреза, ощелачивает мочу (предупреждает выпадение в осадок солей мочевой кислоты в мочевыводящей системе). При диссоциации натрия гидрокарбоната высвобождается анион, связывающий ионы водорода с образованием карбоновой кислоты, которая затем распадается на воду и выдыхаемый углекислый газ. В результате pH крови сдвигается в щелочную сторону, увеличивается буферная емкость крови.[10]

Альбумин поддерживает коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление крови, быстро повышает АД и ОЦК, увеличивает переход и способствует удержанию тканевой жидкости в кровяном русле, повышает резервы белкового питания тканей и органов.[10]

Перфторан содержит фторкарбоновые соединения, являющиеся синтетическими аналогами гемоглобина. Обладает обладающий полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает транспорт кислорода, обладает мембраностабилизирующим эффектом, улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гомодинамику, обладает отчетливым кардиопротекторным действием, сорбционными и диуретическими свойствами.В основе использования Перфторана лежит его способность растворять большие объемы кислорода и углекислого газа в сочетании с химической инертностью, что не представляет опасности для человека.Его нельзя использовать с декстранами с молекулярной массой более 100000 (реополиглюкин, полиглюкин).[6,10]

В России зарегистрирован новый кровезаменитель сгазотранспортной функцией – Гемопюр. Это полимеризованный изоонкотический высокомолекулярный переносчик кислорода на основе бычьего гемоглобина,предназначенный для внутривенной инфузии.Гемопюр расстается с кислородом легче гемоглобина эритроцитов и других переносчиков кислорода на основе гемоглобина. Концентрация гемоглобина в Гемопюре максимальная среди всех переносчиков кислорода на основе гемоглобина, допущенных к клиническим испытаниям. Это ключевое преимущество в доставке кислорода к ишемизированным тканям с ограниченной перфузией или при анемии. Полимеры Гемопюра существенно меньше эритроцитов, а вязкость – ниже, что способствует доставке кислорода к труднодоступным тканям, которые могут быть плохо достижимы для циркулирующих эритроцитов.