Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

Исследование проводят в резиновых стерильных перчатках после соответствующей обработки рук и наружных половых органов, на гинекологическом кресле, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при максимальном расслаблении брюшного пресса больной и ее равномерном дыхании.

Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище - большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Затем на брюшную стенку ладонной поверхностью помещают на­ружную руку и осторожными движениями опускают в ма­лый таз по направлению к внутренней руке. При этом два пальца внутренней руки располагают на передней поверхности шейки матки, постепенно продвигая их в глубину переднего свода; при наклонении матки кпе­реди, внутренняя рука соприкасается с телом матки и направляет его к наружной руке. Таким образом матка оказывается между обеими руками и может быть обследована. Если пальцы внутренней руки не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено не кпереди, а кзади или в сторону. Внутреннюю руку располагают теперь так, чтобы ис­следующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и осторожно продвигают их в глубину заднего свода. При на­клонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и направляют к наружной руке. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответ­ствующей стороне влагалищной части шейки матки, и продвигают в бо­ковой свод.

Оценивают состояние влагалища:

- емкость (узкое, емкое),

- рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, растяжимость,

- наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.).

- своды влагалища - глубину, болезненность, выпя­чивание, подвижность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.

Влагалищную часть шейки матки:

- длину (гипертрофия, гипоплазия),

- форму (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная),

- поверхность (гладкая, бугристая),

- консистенцию (мягкая, средней плотности, плотная при раковом процессе),

- положение по проводной оси малого таза (в центре, отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спинальной плоскости),

- состояние наружного зева (закрыт или приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца),

- подвижность (чрезмерно подвижная при опущении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке),

- болезненность при смещении.

При исследовании матки оценивают:

- Положение. В норме матка находится в центре малого таза, тело отклонено кпереди. Угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – положение anteversio-anteflexio; если тело отклонено кзади – retroversio-retroflexio. Положение матки меняется при изменении положения туловища, переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка смещается в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления.

- Величину. В норме длина матки 5см, ширина в области дна 4см, переднезадний размер 3см. Увеличенные размеры матки приравниваются к тому или иному сроку беременности

- Форму. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.

- Консистенцию. Эластичная, мягкая (при беременности, пиометре и т.д.), плотная.

- Поверхность. Гладкая, бугристая.

- Подвижность. В норме, особенно у рожавших женщин, матка достаточно подвижна. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки. Ограничена подвижность матки при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями, наличии спаечного процесса и др.

- Болезненность. В нормальном состоянии матка безболезненна. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле, аденомиоза и т.д.

После исследования матки пальпируют придатки - яичники и маточные трубы. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не определяются. При увеличении яичников оценивают их положение относительно тела матки, размеры, форму, консистенцию, поверхность, болезненность и подвижность. При обследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удается, часто определяют болезненный конгломерат. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Оценивают крестцовую впадину – выражена, плоская. Мыс – достижим, не достижим, костные выступы (экзостозы).

Неизмененные связки матки обычно не определяются.

Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов, спаек или экссудата.

Оценивают также со­стояние бартолиниевых желез (воспаление, киста и пр.), мышц тазового дна, уретры (уплотнение, болезненность).

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

После окончания бимануального исследования обяза­тельно оценивают выделения.