Прочие экстремальные состояния

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

.. 2007 №

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

оказания скорой медицинской помощи детскому населению

ГЛАВА 1

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

1. Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на крупных артериях (сонные, бедренные);

бледный или сероземлистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия.

Оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния.

Два обязательных действия до начала сердечно-легочной реанимации (далее-СЛР):

отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);

при возможности вызвать на себя специализированную бригаду.

1.1. Последовательность реанимационных мероприятий:

1.1.1. восстановление проходимости дыхательных путей:

1.1.1.1. уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, асфальт, пол);

1.1.1.2. очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс;

1.1.1.3. слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути

(противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею

кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни;

1.1.1.4. выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

1.1.2. восстановление дыхания:

начать искусственную вентиляцию легких (далее-ИВЛ) мешком «Амбу» (при отсутствии - экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в рот и нос» - у детей до 1 года), частота дыхательных циклов зависит от возраста пациента:

у новорожденных – 40 в 1 мин,

у детей первых лет жизни – 20 в 1 мин,

у подростков – 15 в 1 мин.

1.1.3. восстановление кровообращения – закрытый массаж сердца (далее – ЗМС):

1.1.3.1. точка приложения силы при компрессии:

у детей до 1 года располагается на ширину одного пальца ниже сосковой линии;

у детей 1-7 лет - нижняя часть грудины;

у детей старше 10 лет - нижняя часть грудины.

1.1.3.2. глубина вдавления грудной клетки:

до 1 года - 1,5 - 2,5 см;

1 -7 лет - 2,5 - 3,5 см;

старше 10 лет - 4 -5 см.

1.1.3.3. у новорожденных и детей первого года жизни ЗМС производят 2 пальцами, от 1 года до 8 лет – ладонью одной руки, старше 8 лет – кистями обеих рук.

1.1.3.4. частота компрессий в 1 минуту:

до 1 года - 100 – 120;

1-8 лет - 80 – 100;

старше 8 лет – 80.

1.1.3.5. соотношение между ИВЛ и ЗМС:

1 реаниматор 2: 15 (2 вдоха – 15 компрессий);

у грудных детей соотношение 1: 5 даже при работе 1 врача;

при работе 2 и более реаниматоров соотношение ИВЛ и ЗМС 1: 5.

Состояние ребенка повторно оценивается через 1 минуту после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

1.2. Критерии эффективности ИВЛ и ЗМС:

наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;

уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;

сужение зрачков и появление реакции на свет.

1.3. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1.3.1. если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и ЗМС, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,18% раствор эпинефрина из расчета 0,01 мл/кг, разводят 1 мл 0,18% эпинефрина на 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят 0,1 мл/кг 0,018% разведенного эпинефрина, по показаниям эту дозу можно повторять через 3-5 мин в течение СЛР;

0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);

по показаниям (продолжительность СЛР более 8-10 мин) раствор бикарбоната натрия из расчета 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ;

для введения эпинефрина и натрия бикарбоната необходимо использовать разные венозные доступы;

2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг (у новорожденных 0,5 мг/кг) при фибрилляции сердца;

1.3.2. инфузионная терапия:

ввести 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-15 мл/кг (введение растворов глюкозы при СЛР противопоказано);

пути введения лекарственных средств при СЛР: в/в, эндотрахеальный.

1.4. электроимпульсная терапия (далее-ЭИТ), показания к применению:

фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия;

ЭИТ у детей проводят сериями из 3 разрядов: 2 Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг.

1.5. показания к прекращению СЛР:

отсутствие положительного эффекта от проводимых в полном объеме реанимационных мероприятий в течение 30 мин в условиях нормотермии.

2. Особенности реанимации новорожденных.

2.1. Последовательность действий при реанимационной ситуации:

отметить время остановки кровообращения (или начала СЛР);

при возможности вызвать на себя специализированную бригаду;

насухо вытереть новорожденного;

осмотреть и оценить состояние (цвет слизистых, оценка дыхания, частоту сердечных сокращений);

очистить ротовую полость;

начать реанимационные мероприятия.

2.2. Осмотр и оценка состояния новорожденного.

Шкала Апгар не используется для принятия решения о необходимости проведения реанимации, она предназначена для оценки состояния новорожденного не нуждающегося в реанимационной помощи.

Решение о начале проведения реанимационных мероприятий принимается на основании 3 критериев.

2.2.1. Цвет кожи – цианоз слизистых достоверно указывает на наличие гипоксемии.

2.2.2. Оценка спонтанной дыхательной активности – производится с помощью визуальной экскурсии грудной клетки и аускультации с целью установления дыхательных шумов. Оценка только экскурсий грудной клетки недостаточно, так как возможна обструкция дыхательных путей и в этом случае дыхание будет неэффективным, несмотря на сохраняющуюся экскурсию грудной клетки. В норме новорожденный всегда отвечает на тактильную стимуляцию, поэтому при установлении факта наличия недостаточной респираторной активности, первое действие – тактильная стимуляция (похлопывание по подошвам стоп или потирание по спине). Данные действия выполняются не более 2 раз, если нет ответа – выполнять ИВЛ мешком Амбу. Для выполнения вентиляции мешком Амбу новорожденному с апноэ, неадекватным дыханием, или при наличии центрального цианоза используется 100% кислород. При адекватном дыхании и частоте сердечных сокращений (далее-ЧСС) более 100 в минуту используется оксигенотерапия не более 5 л/мин через лицевую маску на короткий промежуток времени до восстановления тактильной чувствительности. Как только новорожденный становится розовым, осуществляется пошаговый «уход» от концентрации кислорода.

2.2.3. ЧСС и ритм оцениваются аускультативно. При отсутствии сердечных тонов – проводить вентиляцию мешком Амбу в течение нескольких секунд с последующей повторной оценкой. ЧСС менее 100 ударов – показание для проведения вентиляции мешком Амбу.

2.3. Последовательность реанимационных мероприятий:

2.3.1. восстановление проходимости дыхательных путей:

2.3.1.1. открыть рот, слегка разогнув голову, и выполнить аспирацию из ротоглотки и носа (аспирация должна проводиться за короткий промежуток времени);

2.3.1.2. если при аспирации получен меконий – интубация трахеи (таблица 1) и аспирация из трахеобронхиального дерева (в условиях реанимационной бригады) через интубационную трубку (продолжительность манипуляции не более 20 сек);

Таблица 1

Выбор и глубина постановки интубационной трубки в зависимости от гестационного возраста

2.3.1.3. другие показания для интубации: недоношенность, неэффективно проводимая масочная вентиляция, длительно проводимая реанимация;

2.3.1.4. критерии адекватной проходимости дыхательных путей:

частота дыхания (40-60 в минуту);

видимая экскурсия грудной клетки (проведение дыхательных шумов

по легочным полям);

цвет слизистых (исчезновение цианоза);

2.3.2. респираторная поддержка мешком Амбу:

2.3.2.1. показания: ЧСС менее 100 ударов, отсутствие спонтанной дыхательной активности, цианоз слизистых;

2.3.2.2. методика:

5 – 10 медленных вдохов с достаточно высоким давлением на вдохе;

подбор давления осуществляется на основании субъективной оценки экскурсии грудной клетки;

при отсутствии эффекта – частоту дыхания мешком увеличивают до 40 – 60 в минуту;

при ЧСС более 100 и наличии цианоза – оксигенотерапия;

2.3.2.3. критерии эффективности: видимая экскурсия грудной клетки, отсутствие центрального цианоза, наличие дыхательных шумов при аускультации, увеличение ЧСС более 100 ударов в минуту;

2.3.3. обеспечение эффективного кровообращения:

2.3.3.1. после вентиляции в течение первых 15-30 сек проводить контроль ЧСС и подсчет в течение 6 сек:

ЧСС более 100 ударов в мин – состояние нормальное;

ЧСС менее 100 ударов в мин – провести вентиляцию в течение 15 – 30 сек;

2.3.3.2. показания к ЗМС: ЧСС менее 80 ударов в мин после 30 сек вентиляции;

2.3.3.3. методика:

закрытый массаж сердца осуществлять выполнением компрессий грудной клетки на линии соответствующей границе средней нижней трети грудины на глубину 1-2 см (прекардиальный удар не проводится);

в одну минуту осуществлять 90 компрессий и 30 «вдохов» (соотношение компрессии/«вдохи» составляет 3:1), прекращение компрессии при ЧСС более 80 ударов в минуту;

оценка ЧСС после 30 сек реанимации;

2.3.3.4. критерии эффективности: пульсация на плечевой артерии, улучшение окраски кожных покровов;

2.3.4. критерии улучшения состояния новорожденного:

увеличение ЧСС;

спонтанное дыхание;

улучшение окраски кожи;

2.3.5. при отсутствии эффекта – интубация трахеи, вентиляция мешком Амбу и медикаментозная реанимация;

2.3.6. медикаментозная реанимация:

2.3.6.1. показания: ЧСС менее 80 ударов в минуту, несмотря на проводимые в течение 30 сек вентиляцию и непрямой массаж сердца;

2.3.6.2. пути введения: пупочная вена, периферические вены, эндотрахеально через интубационную трубку;

2.3.6.3. последовательность введения:

ввести 0,18% раствор эпинефрина в/в или эндотрахеально из расчета 0,1-0,3 мл/кг (при разведении 1:10000);

ввести в/в капельно 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 10-15 мл/кг в течение 10-15 мин;

ввести 10% раствор глюкозы в/в из расчета 5 мл/кг при наличии гипогликемии;

ввести 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,02 мг/кг (0,02 мл/кг), эту дозу можно повторить через 5 мин, но не более 4 раз на всю СЛР (доза 0,1% атропина не должна превышать 1 мг на всю СЛР);

ввести бикарбонат натрия из расчета 1 ммоль/кг при длительной остановки сердца (1 мл/кг 8,4% раствора бикарбоната натрия или 2 мл/кг 4% раствора) в/в медленно в течение 2 мин и обязательно при адекватной ИВЛ.

ГЛАВА 2

Неотложные состояния в кардиологии

3. Острая сердечная недостаточность (далее-ОСН).

Под острой сердечной недостаточностью понимают острую недостаточность кровообращения, обусловленную неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови или к неспособности перекачать весь венозный приток за единицу времени.

Клинически ОСН проявляется:

синдромом малого сердечного выброса в виде артериальной гипотензии и признаков централизации кровообращения;

застойной сердечной недостаточностью с венозной перегрузкой малого или большого кругов кровообращения.

Терапия ОСН включает:

регулировка преднагрузки,

улучшение инотропнойфункции миокарда,

снижение постнагрузки.

3.1. Острая левожелудочковая недостаточность (далее-ОЛЖН).

ОЛЖН протекает в виде предотека легких (сердечная астма) и отека легких.

Отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

3.1.1. Неотложная помощь:

3.1.1.1. придать больному возвышенное положение, полусидя с опущенными ногами;

3.1.1.2. обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

3.1.1.3. оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом;

3.1.1.4. для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислородом, пропущенным через 30% этиловый спирт в течение 15 мин;

3.1.1.5. при нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном:

глицерил тринитрат по ½-1 таблетке сублингвально (детям старше 12 лет);

ввести 1% раствор фуросемида из расчета 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в струйно, при отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введение препаратов;

ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,02-0,05 мл/кг (0,1-0,3 мг/кг) в/м (или в/в струйно) или 2% раствор тримеперидина, или 1% раствор морфина 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);

3.1.1.6. при снижении АД ввести раствор преднизолона из расчета 2 - 3 мг/кг в/в струйно;

3.1.1.7. при нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию:

3.1.1.7.1. при пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

ввести допамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно;

ввести по стабилизации гемодинамики по показаниям сердечные гликозиды быстрого действия: строфантин 0,025% из расчета 0,03 мг/кг массы для детей до 3 лет и 0,02-0,01 мг/кг массы детям старше 3 лет;

3.1.1.7.2. при повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

ввести глицерил тринитрат или изосорбид динитрат в дозе 2-5 мкг/кг в/в;

ввести 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м;

ввести 2,5% раствор гексаметония бензосульфоната из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);

3.1.1.8. при угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ;

3.1.1.9. срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

4. Острая сосудистая недостаточность.

Острая сосудистая недостаточность – патологическое состояние, характеризующееся изменением адекватного состояния между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Клинические формы:

обморок;

коллапс;

шок.

4.1. Обморок (синкопальное состояние).

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.

4.1.1. Наиболее частые причины обмороков у детей:

4.1.1.1. синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов:

вазовагальные;

ортостатические;

синокаротидные;

ситуационные;

4.1.1.2. кардиогенные синкопе при:

брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II-III степени с

приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);

тахиаритмиях.

4.1.1.3. гипогликемические синкопе;

4.1.1.4. цереброваскулярные и некоторые другие.

4.1.2. Неотложная помощь:

уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;

обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;

обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;

рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта,

протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;

снять электрокардиограмму (далее-ЭКГ),

проводить контроль артериального давления (далее-АД);

ввести при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор фенилэфрина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

ввести при обмороках с замедлением сердечной деятельности: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно, по показаниям проводить ИВЛ и ЗМС;

ввести при затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1мл);

при гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.

Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение).

После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (угроза рецидива обморока).

При длительной слабости, артериальной гипотензии необходима госпитализация в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).

4.2. Коллапс.

Коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

4.2.1. Причины коллапса у детей:

тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);

острая надпочечниковая недостаточность;

передозировка гипотензивных средств;

острая кровопотеря;

тяжелая травма;

ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.

4.2.2. Условно выделяют 3 варианта коллапса:

симпатотонический,

ваготонический,

паралитический.

4.2.3. Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса:

4.2.3.1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;

4.2.3.2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;

4.2.3.3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:

2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3-5 мг/кг.

4.2.3.4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:

декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг массы в/в;

одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3-0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в;

при некупирующейся артериальной гипотензии:

повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме

10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС и АД;

ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10-20 кап/мин под контролем АД.

4.2.3.4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:

в/в титрование допамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.

По показаниям – проведение СЛР.

Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

4.3. Кардиогенный шок.

Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;

оксигенотерапия;

по показаниям перевод больного на ИВЛ;

ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин или добутамин 5 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;

ввести в/в преднизолон из расчета 3-5 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,3 мг/кг в/в.

5. Нарушение сердечного ритма.

Все аритмии, приводящие к синдрому малого сердечного выброса и требующие экстренного вмешательства, делят на 3 группы:

желудочковые (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия) аритмии;

брадикардии и брадиаритмии;

тахикардии и тахиаритмии.

Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ мониторинга, так как её терапия зависит от характера нарушений ритма. В тех случаях, когда аритмия не сопровождается нарушениями гемодинамики, к экстренному вмешательству прибегать не рекомендуется.

На догоспитальном этапе экстренная терапия аритмий необходима в тех случаях, когда они ведут к синдрому малого сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии. Шок и отек легких, вызванные тахиаритмиями, являются жизненными показаниями к ЭИТ. Сердечные аритмии у детей могут осложнять некардиогенное заболевание и трудно распознаются на догоспитальном этапе.

5.1. Тахиаритмии.

5.1.1. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в мин у детей до 1 года, более 160 ударов в минуту у дошкольников и более 140 ударов в минуту у школьников, длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии:

нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;

органические поражения сердца;

дизэлектрические нарушения;

психоэмоциональное и физическое напряжение.

Две основные формы:

наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Неотложная помощь при приступе наджелудочковой тахикардии.

Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (если ребенок старше 7 лет и приступ начался не более 2 часов):

массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как самого богатого окончаниями блуждающего нерва;

прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30 сек;

механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разноречий и опасности отслойки сетчатки.

Одновременно с рефлекторными пробами дать внутрь:

седативные препараты (настойку валерианы или пустырника в дозе 1 – 2 кап/год жизни).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида (назначая верапамил, важно исключить желудочковую тахикардию из-за возможности её трансформации в фибрилляцию желудочков).

При отсутствии эффекта - верапамил 0,25% раствор повторить в той же дозировке через 15-20 мин.

При отсутствии эффекта через 15-20 мин ввести:

10 % раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (не более 1 мл) или при развивающейся сердечной недостаточности 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг детям до 3 лет и в дозе 0,02-0,01 мл/кг детям старше 3 лет (не более 1 мл) в/в и 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;

глюкокортикоиды – преднизолон из расчета 1-3 мг/кг массы тела.

При отсутствии эффекта и нарастании симптомов сердечной недостаточности провести ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

5.1.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – угрожающее жизни состояние и требующее экстренной терапии.

Неотложная помощь.

При нестабильной гемодинамике показана кардиоверсия.

При стабильной гемодинамике ввести:

2% раствор лидокаина из расчета 0,5-1 мг/кг в/в медленно на 0,9% растворе натрия хлорида.

При отсутствии эффекта через 10-15 мин введение препарата повторить в той же дозе.

При отсутствии эффекта и затянувшейся желудочковой тахикардии ввести в/в медленно прокаинамид 10% раствор в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год, но не более 1мл.

Противопоказаны сердечные гликозиды.

Показания к проведению ЭИТ:

неэффективность терапии антиаритмическими препаратами;

прогрессирующая в результате тахиаритмии сердечная недостаточность.

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности – в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.

5.1.3.. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2 – 0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.4. При пароксизме трепетания предсердий:

ЭИТ;

при невозможности ЭИТ — ввести в/в 0,025 % раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл) или 0,25% раствор верапамила в/в из расчета 0,1 мг/кг массы или в возрастных дозировках: до 1 месяца 0,2-0,3 мл, до 1 года 0,3-0,4 мл, 1-5 лет 0,4-0,5 мл, 5-10 лет 1-1,5 мл, старше 10 лет 1,5-2 мл в/в на 0,9% растворе натрия хлорида;

госпитализация в стационар.

5.1.5. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

ввести 10% раствор прокаинамида в/в в дозе 0,15-0,2 мл/кг совместно с 1% раствором фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м, но не более 1 мл;

ЭИТ по показаниям;

госпитализация в стационар.

Сердечные гликозиды, блокаторы b-адренорецепторов, антагонисты кальция в этом случае не применяются.

5.1.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков:

ввести в/в медленно 0,025% раствор строфантина из расчета 0,03 мл/кг массы тела для детей раннего возраста, 0,02-0,01 мл/кг – для более старшего возраста (всего не более 1 мл);

госпитализация в стационар.

5.1.7. Техника проведения ЭИТ:

оксигенотерапия;

провести премедикацию: ввести 0,005% раствор фентанила 1мл или 1% раствор тримеперидина 1мл, или 50% раствор метамизола 1-4 мл (в зависимости от возраста) в/в.

ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания;

контроль сердечного ритма;

ЭИТ: начальная доза энергии у детей 2 Дж/кг, увеличивая до 4 Дж/кг.

При проведении ЭИТ:

использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

электроды должны соответствовать возрасту ребенка;

в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

ЭИТ при частоте сокращений желудочков менее 150 ударов в мин не проводится.

5.2. Брадиаритмии.

Диагностика выраженной брадикардии - 49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.

Интенсивная терапия необходима при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса (далее-МАС), шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.

5.2.1. Неотложная помощь при синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР согласно главе 1.

5.2.2. Неотложная помощь при брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

ввести 0,1% раствор атропина через 3-5 мин по 1 мг в/в (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг) - только детям после 6 лет жизни;

при возможности немедленная чрескожная электрокардиостимуляция (далее-ЭКС);

оксигенотерапия;

при отсутствии эффекта – в/в капельное введение 100 мг допамина в 250 мл 5% раствора глюкозы, или 1 мл 0,18 % раствора эпинефрина, постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.

Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

асистолия желудочков;

фибрилляция желудочков;

отек легких;

перфорация правого желудочка при ЭКС.

6. Гипертонический криз.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).

Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:

значительное повышение АД – выше 99 перцентиля;

появление угрожающих жизни симптомов и состояний:

гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;

геморрагический или ишемический инсульт;

субарахноидальное кровоизлияние;

левожелудочковая недостаточность;

отек легких;

инфаркт миокарда;

острая почечная недостаточность.

Не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного.

Неотложная помощь.

Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить

проходимость верхних дыхательных путей.

Оксигенотерапия.

Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3-0,5-1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. под контролем АД.

При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.

При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-3 мг/кг) в/м или в/в.

В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.

Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.

7. Вегето-сосудистые кризы (далее-ВСК).

Вегето-сосудистые кризы – это психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных и морфологических повреждений глубинных структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегето-невротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.

Различают 5 клинических форм ВСК:

симпатоадреналовый криз,

ваготонический криз,

истероподобный (обморочно-тетанический) криз

мигренеподобный криз

смешанный криз.

Неотложная помощь при симпатоадреналовом кризе:

успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха;

дать внутрьнастойку валерианы 1-2 кап/год жизни;

при выраженном беспокойстве – диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в;

ввести 50% раствор метамизола 0,1 мл/год жизни в/м;

Неотложная помощь при ваготоническом кризе:

уложить больного, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха;

ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к.

при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся кризе ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (не более 1 мг).

Неотложная помощь при истероподобном кризе или «судорожной готовности»:

ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в.

Неотложная помощь при мигренеподобном кризе:

ввести метамизол 50% раствор с дифенгидрамином 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни и папаверином 2% раствор из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м;

ввестифуросемид 1% раствор из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;

ввести метоклопрамид 0,5% раствор из расчета 0,01 мг/кг в/м или в/в.

Показания к госпитализации:

невозможность или неуверенность в точности постановки диагноза;

тяжелый, некупирующийся криз;

кризы у детей дошкольного возраста на фоне стойкой артериальной гипотонии.

ГЛАВА 3

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

8. Раны.

Неотложная помощь (основные принципы):

остановка кровотечения;

иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана;

обработка кожного покрова вокруг раны на протяжении не менее 20 см 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором спиртового йода (при этом движения должны совершаться от раны к периферии);

при колото-резаных ранах небольших размеров, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка;

обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова должны быть 3-4 раза смыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (0,5% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода) с имитацией «пульсирующей струи» (для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов или шприца);

после промывания раны на ее поверхность накладывается асептическая повязка;

при травматической ампутации пальцев, конечности: ампутированные пальцы и конечности положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным; пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей - в хирургические отделения.

8.1. Раны головы.

Проводится краткое неврологическое обследование.

Неотложная помощь:

туалет раны и перевязка согласно пункту 8 главы 3;

при бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (в ротовую полость вводится воздуховод или производится интубация трахеи);

при обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани в полости рта - тугая тампонада (применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо);

при черепно-мозговой травме лечение согласно пункту 20 главы 4;

госпитализация в стационар.

8.2. Раны шеи.

Неотложная помощь:

остановка кровотечения - при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками, можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха, чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;

при кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток, при этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей (менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру);

остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки;

при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;

при ранении пищевода - ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

госпитализация в хирургическое отделение.

8.3. Раны конечностей.

Неотложная помощь:

остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа;

уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

иммобилизация конечности;

госпитализация в хирургическое отделение.

9. Повреждения груди.

9.1. Закрытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

грудную клетку не бинтовать, при больших (больше 2 ребер) окончатых переломах – «западение» грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пелотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами;

при внутреннем напряженном пневмотораксе - плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра);

инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери) согласно пункту 14 главы 3;

транспортировка в стационар в полусидящем положении.

9.2. Открытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

ингаляция кислорода 5-8 л/мин;

при открытых проникающих повреждениях накладывается окклюзионная повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см);

фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы; за раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса;

если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха; увеличение цианоза), то проводится дренирование или пункция плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье по средне-ключичной линии (в случае небольшого раневого отверстия повязку можно либо снять, либо попытаться переложить, используя индеферентную мазевую основу);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

ранящие предметы (нож, шило и другие) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости);

госпитализация в полусидячем положении в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.

10. Раны сердца.

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

немедленное начало инфузионной терапии согласно пункту 14 главы 3;

наложение повязки на рану;

перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и другое);

немедленная транспортировка пострадавшего в стационар с оповещением приемного отделения больницы.

11. Тампонада сердца.

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно - катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером;

немедленное транспортировка в стационар с оповещением;

дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки;

12. Повреждения живота.

12.1. Открытые повреждения живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

Неотложная помощь:

стерильная повязка на рану;

при эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором);

при явлениях шока - в/в введение (10 мл/кг) декстрана/натрия хлорида, 10% гидроксиэтилкрахмала 10-20 мл/кг, 0,9% раствора натрия хлорида (20 мл/кг), далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м), при открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование наркотических анальгетиков - 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни (п/к, в/в);

госпитализация в хирургическое отделение на носилках;

ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекаются, а дополнительно фиксируются (пластырем) и чаще всего удерживается рукой медперсонала.

12.2. Закрытая травма живота.

Выделяют две группы пострадавших: с клинической картиной острой кровопотери; с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Неотложная помощь:

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

«холод» (при наличии) на живот;

экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар;

введение анальгетиков допустимо в случае выраженного болевого синдрома при политравме (по показаниям): метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м).

13. Переломы и вывихи.

13.1. Переломы костей конечностей.

Неотложная помощь:

обезболивание: ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 5-10 мг/кг массы тела или 1% тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл на год жизни;

наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений;

Транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех смежных суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов.

«холод» (при наличии) на область перелома;

транспортировка в травматологическое отделение.

при шоке – оказание помощи согласно пункту 14 главы 3;

при повреждении бедренной артерии – пальцевое прижатие последней, наложение жгута, инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

13.2. Переломы костей таза.

Неотложная помощь:

ввести в/в атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение), трамадол 5% раствор из расчета 1-2 мг/кг массы тела или фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг или тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;

транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.

13.3. Повреждения позвоночника.

13.3.1. Повреждения шейных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);

транспортировка в хирургическое или травматологическое отделение в лежачем положении на носилках (щите);

13.3.2. Повреждения грудных и поясничных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза;

раны закрывают стерильными повязками;

при гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию согласно пункту 14 главы 3;

при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения лечение согласно главе 1;

транспортировка в лежачем (горизонтальном) положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме и тяжелом состоянии больного – в реанимационное отделение.

14. Политравма у детей - травматический шок.

Шок – клинический синдром, в основе которого лежит неадекватная перфузия и недостаточное поступление кислорода в ткани.

Основные мероприятия на догоспитальном этапе:

обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация газообмена;

остановка наружного кровотечения;

поддержание адекватного кровообращения;

обезболивание и седация;

транспортная иммобилизация;

профилактика теплопотерь;

транспортировка в стационар с предварительным извещением о доставке пострадавшего.

Процесс диагностики и лечебных мероприятий проводится по принципу приоритарности.

Высшая степень приоритарности:

дыхание, сердечно-сосудистая система, тяжелые кровотечения, шок, ЧМТ, перелом позвоночника, ожоги.

Низкая степень приоритарности:

повреждение органов урогенитального тракта, периферических нервных стволов, мышц, переломы конечностей.

Неотложная помощь.

14.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и нормализация адекватного газообмена (при необходимости – интубация трахеи, крикотиреотомия, дренирование плевральной полости, ИВЛ)

Показания к интубации трахеи:

обструкция дыхательных путей;

недостаточность спонтанного дыхания;

гипоксия, кома, шок.

Интубационная трубка обеспечивает защиту от аспирации крови или

желудочного содержимого во время транспортировки. При ранней догоспитальной интубации трахеи и ИВЛ отмечаются более низкие показатели летальности.

Если поддержание проходимости дыхательных путей при помощи лицевой маски или интубационной трубки невозможно (стридор, ожоги лица, повреждение шеи, истечение ликвора из носа, смещение трахеи, повреждение шейного отдела позвоночника, инородные тела дыхательных

путей) показана крикотиреотомия или экстренная трахеостомия.

14.2. Остановка наружного кровотечения любым доступным методом:

пальцевое прижатие кровоточащего сосуда;

давящая повязка;

тампонада раны;

зажим на кровоточащий сосуд;

жгут (по показаниям).

14.3. Поддержание адекватного кровообращения:

обеспечить доступ к вене и начало инфузионной терапии (холодные растворы не вводить): 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстрана/натрия хлорида (у детей старшего возраста).

Ранними признаками развития шока являются:

замедление капиллярного наполнения;

влажная кожа;

холодные конечности;

тахикардия;

прогрессивное снижение диастолического АД.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

стабилизация АД, ЧСС, ЧД;

нормализация психологического статуса.

Если гипотензия и другие симптомы шока сохраняются несмотря на адекватную инфузионную терапию, возможно у пострадавшего имеет место внутреннее кровотечение.

14.4. Обезболивание и седация.

14.4.1. Неотложная помощь приболевом синдроме слабой интенсивности:

ввести 50% раствор метамизола из расчета 0.1 мл/год жизни в/м или в/в,

ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,2 мл/кг в/м или в/в,

ввести 1% раствор дифенгидрамина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в.

14.4.2. Неотложная помощь приболевом синдроме умеренной интенсивности:

ввести 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,

ввести 5% раствор трамадола из расчета 1-2 мг/кг в/м,

ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,2 мг/кг в/м или в/в,

ввести 1% раствор дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,

14.4.3. Неотложная помощь привыраженном болевом синдроме:

ввести 5% раствор трамадола из расчета 1-2 мг/кг в/м,

ввести 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет и при адекватном газообмене),

ввести 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,2 мг/кг в/м или в/в,

ввести 1% раствор дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в,

ввести раствор преднизолона из расчета 5-10 мг/кг.

Детям до 2 лет противопоказаны наркотические анальгетики.

14.5. При возможности согревание ребенка (покрывало с отражательной поверхностью).

14.6. Транспортная иммобилизация.

14.7.. Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии и предварительным извещением о доставке пострадавшего.

В стационаре врач скорой помощи обязан сообщить врачу приемного покоя все относительно обстоятельств травмы, описать состояние и положение пострадавшего при первичном осмотре: цвет кожи, ЧСС, АД, ЧД, сообщить приблизительную степень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные мероприятия, которые проводились пострадавшему.

15. Острые заболевания органов брюшной полости.

15.1. Острый аппендицит.

Неотложная помощь:

госпитализация в хирургическое отделение (введение обезболивающих средств недопустимо).

15.2. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Неотложная помощь:

больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

«холод» (при наличии) на живот;

при явлениях шока - в/в введение раствора декстрана/натрия хлорида, 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм. рт. ст.;

экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

15.3. Острые желудочно-кишечные кровотечения.

Неотложная помощь:

строгий носилочный режим;

при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;

запрещается прием пищи и воды;

«холод» (при наличии) на живот;

инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10% раствора гидроксиэтилкрахмала, затем - при АД больше 80 мм рт. ст. - капельно;

ввести этамзилата натрия 2-4 мл 12,5% раствора в/в;

оксигенотерапия;

экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

15.4. Острый холецистит.

Неотложная помощь:

2% раствор дротаверина 0,5-1 мл в/м (в/в),

«холод» (при наличии) на область правого подреберья;

экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

15.5. Острый панкреатит.

Неотложная помощь:

запрещается прием пищи и воды;

«холод» (при наличии) на эпигастральную область;

спазмолитические средства: в/м 0,3-0,5 мл 0,1% раствора атропина и 2% раствор дротаверина 0,5-1 мл в/м (в/в);

экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

15.6. Кишечная непроходимость.

Неотложная помощь:

в/в введение плазмозамещающих растворов: 0,9% раствора натрия хлорида, растворов электролитов;

ввести 2% раствор дротаверина 0,5-1 мл в/м (в/в);

экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

15.7. Ущемленная грыжа.

Неотложная помощь:

экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспортировка на носилках;

категорически запрещается вправлять грыжу, применять анальгетики, ванну, тепло;

госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемленная грыжа вправилась;

больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренным показаниям.

16. Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностей (эмболии и тромбозы).

Неотложная помощь:

анальгетики: в/в или внутриартериальное введение (0,1 мл/год жизни) 1% раствора тримеперидина;

ввести в/в 0,5-1 мл 2% раствора дротаверина;

инфузионная терапия: раствор декстрана/натрия хлорида или 10% гидроксиэтилкрахмала 10 мл/кг или 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением 3-5 мг/кг 2% раствора пентоксифиллина.

17. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Неотложная помощь:

ввести в/в 1% раствор тримеперидина из рачета 0,1 мл/год жизни;

ввести в/в 2% раствор пентоксифиллина 3-5 мг/кг на 200 мл 0, 9 % раствора хлорида натрия;

ввести п/к раствор гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела;

на конечность накладывается тугая повязка;

иммобилизация, возвышенное положение конечности;

госпитализация в хирургический стационар.

ГЛАВА 4

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

18. Судорожный синдром.

Неотложная помощь:

предупреждение травмы головы;

обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация слизи);

ввести 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/год жизни (0,5 мг/кг массы тела) в/в (при затруднении внутривенного введения диазепам можно ввести в/м из расчета 0,5 мг/кг), но не более 2 мл 0,5% раствора;

при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома 0,5% раствор диазепама ввести повторно через 15 мин (суммарная доза не более 15 мг);

оксигенотерапия;

ввести при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания 1% раствор фуросемида 1-2 мг/кг и преднизолон 3-5 мг/кг в/м или в/в;

ввести при гипокальциемических судорогах кальция глюконат 10% - 1 мл/год жизни в/в медленно после предварительного разведения его раствором 10% глюкозы в 2 раза;

ввести при гипогликемических судорогах 10% раствор глюкозы 2-4 мл/кг в/в струйно с последующей госпитализацией больного в эндокринологическое отделение.

Показания к госпитализации:

возраст ребенка до 1 года;

фебрильные судороги;

судороги неясного генеза;

судороги на фоне инфекционного заболевания.

Можно оставить дома ребенка при условии купирования судорог и при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого хронического органического поражения ЦНС.

19. Мигрень.

Неотложная помощь:

обеспечить больному покой и нахождение в темной комнате;

ввести при рвоте 0,5% раствор метоклопрамида из расчета 0,05 мг/кг массы тела (не более 1 мл) в/м;

ввести диклофенак натрия 1,5-2 мл в/м (1мг/кг);

ввести 1% раствор фуросемида 1,5-2 мл в/м;

при затянувшемся тяжелом приступе 0,5% раствор диазепама 1,5-2 мл в/м; преднизолон 15-30 мг в/м;

госпитализация при приступе продолжительностью более суток.

20. Черепно-мозговая травма (далее-ЧМТ).

Диагноз ЧМТ легкой степени устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: кратковременная потеря сознания, ретроградная (реже антероградная) амнезия, рвота (чаще 1-2 кратная), головная боль.

Диагноз ЧМТ средней степени тяжести устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания в момент осмотра, очаговая симптоматика, видимые переломы черепа

Диагноз ЧМТ тяжелой степени устанавливается на основании указания на факт травмы и наличие хотя бы одного из следующих симптомов: парезы конечностей, анизокория, брадикардия, наличие «светлого» промежутка.

Изменение сознания (от ясного до глубоких расстройств) свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга.

Острое возникновение комы сразу после травмы является результатом ушиба мозга. Менингеальные симптомы при ЧМТ указывают на субарахноидальное кровоизлияние или проникающее повреждение.

Особенности ЧМТ у детей 1 года жизни:

преобладание общемозговых симптомов над симптомами очаговой симптоматики;

преобладание более тяжелых форм ЧМТ (ушибы, сдавление головного мозга), чем у детей старшего возраста;

редко отмечается потеря сознания (даже при тяжелой форме ЧМТ потеря сознания отмечается в 20-30% случаев).

Основанием для постановки диагноза ЧМТ у детей до 1 года служат:

пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный);

срыгивание, рвота, иногда жидкий стул и повышение температуры до 37,5-38,5°С;

вегетативные нарушения (тахикардия, гипергидроз, лихорадка);

нарушение сна.

Появление хотя бы одного из этих симптомов после травмы у детей 1-го года жизни требует госпитализации ребенка для исключения ЧМТ.

Неотложная помощь.

При сотрясении головного мозга обычно неотложная помощь не требуется (при избыточном возбуждении 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1-0,2 мг/кг в/м).

При ушибе и сдавлении головного мозга:

обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватность газообмена и кровообращения;

стабилизация шейного отдела позвоночника до уточнения характера

травмы;

оксигенотерапия;

при декомпенсации кровообращения:

доступ к вене, инфузия коллоидных (декстран/натрия хлорид, 10% гидроксиэтилкрахмал) и растворов электролитов в/в капельно 10-15 мл/кг;

ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/в или в/м;

ввести при болевом синдроме 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (наркотические анальгетики не вводить);

при ранах головы: туалет раны с обработкой краев антисептиком, стерильная повязка;

транспортировка в нейрохирургическое отделение, в критическом состоянии – в отделение реанимации.

ГЛАВА 5

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

21. Анафилактический шок.

Неотложная помощь.

21.1. Уложить ребенка на твердую поверхность на спину (при рвоте – на бок), придав ногам приподнятое положение.

21.2. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого причинного агента в организм:

при анафилаксии вследствие ужаления или инъекции лекарственного средства в область конечностей проксимальнее места ужаления или введения препарата наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин его ослаблять на 1-2 мин);

к месту инъекции или ужаления приложить холод на 15 мин (при наличии);

21.3. Обеспечить венозный доступ (венопункция, катетеризация),

наладить в/в инфузию растворов электролитов (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов) 8-10 мл/кг/ч до 15 мл/кг/ч.

21.4. Устранение острой дыхательной недостаточности:

21.4.1. обеспечение проходимости дыхательных путей:

при отеке гортани – ингаляция 0,18% раствора эпинефрина 0,1-0,3 мл на ингаляцию в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида через небулайзер;

при бронхоспазме – сальбутамол или фенотерол из дозирующего аэрозольного баллончика 1-2 ингаляционные дозы разово до 3 раз в течение первого часа;

21.4.2. кислородотерапия любым доступным методом.

21.5. При остановке дыхания, отсутсвии эффекта от повторного введения эпинефрина и сальбутамола (фенотерола) на фоне непрерывной кислородотерапии и сохранении артериальной гипотензии в течение 1 часа и более о