Мануальное растяжение триггерных точек

При применении различных методик лечения триггерные точки могут быть ликвидированы различными результатами. Это включает рефлекторное торможение минимальных и максимальных изометрических сокращений /49, 67, 70/, ультразвук /79/, электролечение, сухое иглоукалывание /45, 60, 81, 82/, анестезия /14, 30, 36, 37, 46, 70, 83/, массаж /85/, точечное давление /86/. Одновременно может понадобиться многосторонний подход вместе с миофасциальным растяжением. Врачу нужно не замыкаться на одном приеме лечения в ущерб другим. Очень легко забыты некоторые прекрасные положения и приемы лечения. Поэтому даже самым опытным врачам рекомендуется познакомиться с этим обзором литературы.

При расслаблении триггерных точек очень важно определить, какие активные точки первичные, а какие вторичные (сателлитные). Расслабление первичных триггерных точек не только уничтожает эту триггерную точку, но также и вторичную, ликвидируя ее моторную автономию и сенсорные эффекты /25/. Те триггерные точки, которые расслабляются при лечении, но возвращаются в свое первоначальное положение еще прежде, чем пациент покинет процедурный кабинет, чаще бывают вторичными, или сателлитными точками. И только когда будут найдены и расслаблены первичные точки, будет достигнуто длительное облегчение для больного.

Возврат триггерных точек является действенным приемом для определения, какие триггерные точки не являются первичными, но затруднение в том, чтобы определить, какие же из них первичны. Из-за того, что мышечные релаксанты временно устраняют вторичные точки, сопровождаясь исчезновением боли /25/, то одна доза мышечного релаксанта примерно за два часа до осмотра, дает возможность выявить первичные триггерные точки. Однако чисто механический подход здесь не уместен. Терапевт должен иметь уверенность и довериться тому, что обратная связь с пациентом поведет Ваши руки к триггерным точкам, нуждающимся в лечении.

Необходимо начинать лечение с самых свежих повреждений и триггерных точек, связанных с ними, и затем перейти к старым повреждениям и триггерным точкам, пока не будет достигнуто стойкое улучшение. Это распространяется и на ряд методов, которые определяются сложностью и "возрастом'' повреждений. В целом, чем застарелее повреждения, тем больше вторичных и триггерных точек будет задействовано, тем большее болевое раздражение присутствует, тем дольше будет лечение.

Первоначальной задачей лечения является локализация болевого синдрома и определения месторасположения триггерных точек, его вызывающих, далее пациент начинает чувствовать себя намного лучше и сможет Вам активно помогать в локализации и устранении триггерных точек, которые дают основную боль.

Врач, разбирающийся в миофасциальных расслаблениях, найдет эти триггерные точки на теле пациента, руководствуясь обратной связью. Пальцы, выполняющие пальпацию, распознают триггерные точки по измененному напряжению в тканях. Это измененное напряжение в тканях является своеобразным магнитом, притягивающим пальцы врача к этим триггерным точкам, пока они не нейтрализуются.

Мelzak установил, что 71 % акупунктурных точек используется для лечения болей, имеющих отношение к миофасциальным триггерным точкам /36/. Поэтому, акупунктурная схема может подсказать новичку, где начать искать эти триггерные точки /36/.

Наилучшим справочником, помогающим врачу обнаружить триггерные точки, является "Миофасциальная боль и дисфункции: руководство по триггерным точкам" ТrеveIl и Simons. Этот справочник не только показывает месторасположение первичных триггерных точек, но и паттерны иррадиации их отраженной боли.

Рис. 99. Образование кожной складки для снятия поверхностного ограничения.

Рис. 100. Ишемическое надавливание пальцем на активную миофасциальную триггерную точку.

Триггерные точки могут находиться одна над другой и, соответственно, могут быть расслаблены только сильным прямым надавливанием. Еще эти триггерные точки могут следовать друг за другом и по мере расслабления, пальцы врача переходят от слоя к слою, добиваясь расслабления.

Триггерные точки могут быть расслаблены при постоянно увеличивающемся давлении одним пальцем (рис. 100), несколькими пальцами (рис. 101), суставами (рис. 102), или локтем (рис. 103). Вариации ограничиваются только координацией и изобретательностью врача. Изредка необходимо расслабить более чем одну точку.

Когда мягким давлением находится триггерная точка, пациент сразу же словесно или несловесно сигнализирует, что точка найдена верно. Врач чуть увеличивает нажим и замечает иррадиацию боли, если таковая есть, и расположение другой триггерной точки в этой зоне. Затем, давление на точку постепенно увеличивается, усиливая ощущение боли, подлежащей расслаблению. Это усиливает внимание пациента к триггерной точке и отвлекает его от самой зоны.

Врач работает в ритме с телом пациента, увеличивая и уменьшая давление на точки. По мере расслабления слоев триггерных точек руки врача все глубже проникают в задетые ткани. В конечной точке общего расслабления может произойти также эмоциональное расслабление. Тканевое напряжение постепенно уменьшается. Тем не менее, соседняя точка может начать новый цикл и потребовать внимания к себе. До расслабления триггерных точек важно объяснить пациенту, что это болезненная, но очень быстрая процедура, и попросить его реагировать на боль словами. Не принимать близко ничего из того, что говорит пациент по мере нарастания боли.

Пациент поймёт необходимость и эффективность этого лечения, если все прежние попытки торможения триггерных точек были ограничены или не имели успеха. Я всегда говорю своим пациентам, что я остановлюсь, если они захотят, но ни один не захотел. Ощущение-это одно из "хороших повреждений", необходимое, но очень болезненное. Весь смысл успешного триггерного расслабления заключается в том, что врач, имея обратную связь с пациентом, руководя его действиями, сам очень осторожен.

Рис. 101. Использование нескольких пальцев для ишемического давления на активную миофасциальную триггерную точку.

Рис. 102. Использование сустава пальцев для ишемического давления на активную миофасциальную триггерную точку.

Расслабление триггерных точек считается глубоким и болезненным приемом. Хотя расслаблением триггерных точек руководит больной, многие больные принимают небольшое участие в расслаблении. При применении глубокого давления для расслабления триггерных точек, пациенту необходимо дать возможность остановить расслабление, как только боль становится непереносимой. Врач должен сначала объяснить больному, что если он сможет пересилить боль и даст возможность добиться большой эффективности, то расслабление будет более полным и позволит миофасциальным тканям расслабиться до конца. И даже в этом случае при отдаленных триггерных точках два или три цикла могут понадобиться, чтобы полностью искоренить триггерные точки, которые мешают полному растяжению миофасциальной единицы.

ГЛУБОКОЕ ДАВЛЕНИЕ

Глубокое давление (strumming) -очень болезненный прием глубокого расслабления. Перед началом этой процедуры врач должен дать возможность пациенту остановить процедуру в тот момент, когда боль станет непереносимой. Я использую strumming только тогда, когда более мягкие приемы не помогают.

Strumming применяют на колене, чтобы расслабить подколенную чашечку при нарушении ходьбы; мышцу-разгибатель спицы, когда нужно избавиться от гипермобильности одного или нескольких позвонков; или в месте прикрепления приводящей мышцы, чтобы увеличить доступный радиус движения во время растяжения ноги. Как и при J-поглаживании, strumming похож на массаж соединительной ткани. После процедуры необходимо приложить лед и интерферентный массаж, чтобы уменьшить тенденцию к появлению отечности, и как поверхностный анальгетик. Если больной не переносит холод, используйте влажное тепло, ультразвук или другое доступное Вам средство.

Strumming обычно производится жесткими, чуть согнутыми пальцами (рис. 104-105). Давление производится на ограниченную сторону движениями, или параллельными или перпендикулярными мышечным волокнам. Или Вы можете согнуть пальцы в положение "согнутой лапы" (рис. 106), и движением, как бы имитирующим мытье окон, произвести глубокое давление вдоль и поперек мышечных волокон.

Strumming-очень тяжелая процедура для рук врача, если это проводится длительное время от 30 секунд до одной минуты или чуть больше.

Strumming можно проводить локтевым суставом (рис. 107) или суставами пальцев (рис. 108). В этом случае длительное глубокое движение проводится вдоль всей длины миофасциальной единицы. Этот тип strumming используется при расслаблении широкой фасции бедра сухожилий и мышцы, разгибателя спины.

Рис. 103. Использование локтевого сустава для ишемического давления на активную миофасциальную триггерную точку глубоких слоев мышц, таких как грушевидная мышца.

Рис. 104. Положение руки для глубокого давления

Рис. 105. Глубокое давление на мышцы разгибатели грудного отдела

Рис. 106. Положение руки "когтистая лапа" для глубокого давления больших мышечных групп.

Рис. 107. А – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемое локтем. Начало движения.

В – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемый локтем. Середина движения.

С – Длинное скользящее глубокое давление. Середина движения.

Д – Длинное скользящее глубокое давление. Окончание движения.

Е – Длинное скользящее глубокое давление. Конец движения.

Рис. 108. А – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемое суставами пальцев. Начало движения.

В – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемое суставами пальцев. Середина движения.

С – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемое суставами пальцев. Окончание движения.

Д – Длинное скользящее глубокое давление, выполняемое суставами пальцев. Конец движения.

РАСТЯЖЕНИЕ РУБЦОВ

Шрамы (рубцы) из-за спаек сильно ограничивают подвижность. Рубцы можно разрабатывать таким же образом, как и большие поверхности кожи (рис. 94-97), или легким поколачиванием и оттягиванием их от тела (рис. 109).

Расслабление рубцов упоминалось несколько раз во многих разделах этого справочника (см. раздел триггерных точек, поверхностное растяжение). Расслабление рубцов считается глубинным приемом расслабления, не зависимо от используемых приемов, так как боль, вызываемая этим растяжением, достаточно велика. Возраст рубцовой ткани не влияет на возможность его растяжения. Любой заживший рубец может и должен быть растянут.

Чтобы растянуть рубец, необходимо медленно пройти пальцами вдоль его длины и попросить пациента определить наиболее болезненные места. После того, как найдены наиболее болезненные точки, необходимо пропальпировать этот участок в направлении по часовой стрелке, и вновь попросить пациента определить наиболее болезненные точки (рис. 110). После этого желательно приступить к растяжению триггерных точек, постепенно по мере растяжения поверхностных тканей необходимо увеличивать давление, углубляя пальцы в уплотненные ткани /63/. Пока не наступит расслабление, пациент будет жаловаться на все увеличивающуюся боль при лечении. Но в момент растяжения он может поинтересоваться, не ослабили ли Вы нажим, хотя, по сути дела, Вы этого не делали.

Лечение любого шрама может потребовать не одну, а несколько процедур, пока ткани не растянутся и не расслабятся, и не получат свою прежнюю подвижность. Если после первого лечения все еще существуют рубцовые спайки, то при последующих процедурах необходимо повторять расслабление, пока шрам не станет полностью мобильным.

Рис. 109. Расслабление рубца путем его отдаления от тела.

А – Рубец захватывается щепковым движением и приподнимается медленно прямо вверх от тела, пока не наступит расслабление мягких тканей, позволяющих провести большую дистракцию шрама.

В – Смещение рубца влево до появления расслабления

С – Смещение рубца вправо до появления расслабления

Рис. 110. Диагностика наиболее чувствительной точки рубца.

А – Диагностика пальцем каудального смещения по всей длине шрама несколько раз.

В – Увеличение некоторого усилия пальца врача на полезную точку.

С – Сохраняя контакт с этой точкой, кожа оттягивается круговым движением и вновь просят пациента указать на самые чувствительные точки рубца.

Д – После определения наиболее чувствительных точек можно начать давление, при появлении расслабления необходимо следовать за движением мягких тканей, пока не достигнется снижение субъективной боли.

Глубокий зарубцевавшийся шрам, который получается при заживших абсцессах, можно расслабить таким же приемом, как и растяжение мышц. Для этого необходимо поместить руки по краям рубца (рис. 111), растянуть кожу, разводя руки в разные стороны, пока не станет невозможным дальнейшее движение, задержать в таком положении, пока не почувствуется расслабление и вновь проводить, растяжение. Когда дальнейшее растяжение в этих направлениях станет невозможным, важно переместить руки так, чтобы продолжить растяжение под углом в 90° к первоначальному положению и проделать те же манипуляции. Если не произошло полного растяжения, желательно передвинуть руки на 45° от первоначальной линии растяжения и повторять процедуру расслабления. Часто может понадобиться несколько приемов такого лечения, пока не будет достигнуто максимально возможное растяжение. И даже если произойдет максимальное расслабление сразу же, важно повторить этот прием, пока не исчезнут последние рубцовые спайки.

Расслабления рубцов можно достичь и применяя прием перекатывания кожной складки, как это описано ранее (рис.99). Это также хороший прием, который используется в конце, чтобы удостовериться, что все ограничения сняты. Перекатывание кожи также применяется как диагностический прием при проверке шрама на наличие спаек и на подвижность рубцовых тканей, даже если нет явных ограничений.

Рис. 111. Дополнительные методы расслабления рубца.

А – Продольное растяжение рубца приблизительно также, как растяжение группы длинных мышц.

В – После достижения максимального растяжения в длину необходимо повторить растяжение под углом 90° к первоначальному растяжению. Это горизонтальное растяжение расслабит дополнительные ограничения, которые все еще имеются, несмотря на то, что рубец полностью мобилен в продольном направлении.

С – Для окончательного необходимо расположить рубец под углом 45° от первоначального растяжения.

Рис. 112. Положение на боку для коррекции дисбаланса твердой мозговой оболочки.