Причины паралитического косоглазия, лечение

Причины паралитического косоглазия поражение соответствующих нервов или нарушение функции и морфологии самих мышц.

Центральные параличи возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге; периферические при аналогичных процессах и последствиях травм в глазнице и в самих нервных ветвях.

Приобретенные параличи наступают вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон орбиты и часто в результате непосредственной травмы (разрыва) самой мышцы. Врожденные параличи нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Наиболее часто встречается паралич латеральной прямой мышцы, что зависит главным образом от особенностей хода и строения отводящего нерва, способствующих его большой уязвимости при патологических процессах в полости черепа (наиболее частые причины его поражения — сифилис центральной нервной системы и травмы черепа).

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекция, опухоли, травмы и др.). Если в результате общих мер паралитическое косоглазие не исчезает, то встает вопрос об оперативном вмешательстве. Принцип операции состоит в основном в усилении (резекции удалении части мышцы с целью ее уменьшения) пораженной мышцы и ослаблении (рецессии отодвигании мышцы от места прикрепления с целью ослабления ее действия) антагониста мышцы, противоположной пораженной.

Нистагм. Нистагм представляет собой спонтанные колебательные движения глаза.

Разновидности нистагма. По виду нистагм бывает: маятникообразным с равными по величине фазами колебаний; толчкообразным, или ритмичным, с медленной фазой в одну сторону и быстрой фазой в другую сторону; смешанным, когда при взгляде вперед нистагм проявляется как маятникообразный, а при взгляде в стороны как ритмичный. По направлению горизонтальным, вертикальным, круговым (ротаторным) и диагональным (направление оценивается по быстрой фазе колебаний). По размаху крупно-, средне- и мелкоразмашистым (колебания соответственно равняются 15, 10, 5°). Частота нистагмоидных движений может превышать несколько сотен в минуту.

Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий, хотя центральное зрение может быть высоким, и головокружением, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.

Причины нистагма. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста мозга, продолговатого мозга, второй лобной извилины, четверохолмия, гипофиза и некоторых других отделов головного мозга вследствие воспалительных, опухолевых или сосудистых расстройств. Вместе с тем он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз из-за помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.

При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, истерические, диэнцефальные и другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают глазной (оптический) и лабиринтный нистагм.

Существует и физиологический нистагм, он возникает у здоровых людей при некоторых раздражениях и встречается в следующих формах:

•Оптокинетический, или железнодорожный, нистагм, возникающий при рассматривании быстродвижущихся перед глазами предметов; он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов.

•Лабиринтный четко выраженный толчкообразный нистагм, который появляется при раздражении лабиринта (теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг горизонтальной оси).

•Нистагмоидные подергивания глаз при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

Лечение нистагма затруднительно, а чаще всего безуспешно. Все усилия направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов. Все, что повышает остроту зрения (лечение амблиопии, очковая коррекция, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также приводит к ослаблению тонуса мышц, может уменьшить нистагм. Оперативное вмешательство на мышцах (частичная миотомия, удлинение, рецессия, т.е. отодвигание) может давать благоприятный результат в основном лишь при горизонтальном нистагме.

ПАТОЛОГИЯ ВЕК. Виды патологий век

1. Аномалии развития век

Криптофтальм является редким, но самым тяжелым уродством век. У новорожденного при этой патологии нет век и отсутствуют глазные щели с обеих сторон. Чаще всего при этом нет роговицы и хрусталика и полностью отсутствует зрение. Кожа лобной части черепа переходит на глазницу, срастается с глазным яблоком и продолжается в лицевую область. Лечение возможно только в виде пластических операций исключительно с косметической целью.

Микроблефарон — редкая разновидность аномалий век, характеризуется укорочением век, невозможностью закрыть глазную щель.

Анкилоблефарон (частичный или полный) выражается в сращении век в области глазной щели.

Колобома век — дефект, идущий через все слои века, от края к области брови; чаще на верхнем веке. Колобома всегда обращена широким основанием к краю века.

Блефарофимоз характеризуется укорочением век по горизонтали — уменьшением глазной щели за счет срастания краев век.

Блефарохолазис — тонкая кожная атрофическая складка, нависающая по краю верхнего века.

Лечение этих аномалий век заключается в проведении срочных пластических операций.

Выворот нижнего века проявляется в том, что ресничный край повернут в сторону кожи лица, глазная щель не смыкается, имеется слезотечение. Заворот века сопровождается поворотом ресничного края к глазному яблоку, что ведет к его раздражению и воспалению роговицы. Лечение обеих патологий оперативное.

Эпикантус проявляется в виде небольшой кожной складки, основание которой расположено или в области внутреннего угла верхнего века (прямой эпикантус), или у внутреннего угла нижнего века (обратный эпикантус). Нередко эпикантус сочетается с птозом (опущением верхнего века). Лечение — пластическая операция.

Врожденный птоз может возникнуть в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко, или в результате нарушения иннервации. Во втором случае опущение века сопровождается и ограничением подвижности глазного яблока в связи с общностью иннервации (ветви глазодвигательного нерва). Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. В зависимости от степени опущения верхнего века изменяются и размеры глазной щели. При выраженном птозе прикрывается значительная часть роговицы. Острота зрения понижена, а границы поля зрения несколько сужены из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатки. Лечение — оперативное с косметической целью.

2. Воспалительные заболевания (блефарит, мейбомит, ячмень).

Блефарит воспаление краев век. Предрасполагающие факторы. Общие: инфекционные, токсико-аллергические состояния организма, нарушения обмена веществ, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии и грибковые поражения, анемия, авитаминоз, сахарный диабет. Местные: некорригированные или неправильно корригированные аномалии рефракции и расстройства аккомодации, заболевания слезных путей, хронические конъюнктивиты. На фоне перечисленных причин активизируется микробная флора, всегда присутствующая в конъюнктивальной полости, которая внедряется в сальные и тарзальные (мейбомиевы) железы.

Формы блефарита:

Чешуйчатый (простой) блефарит, или себорея, проявляется покраснением и утолщением, чувством жжения и зуда краев век. Отмечаются небольшая светобоязнь, сужение глазной щели и небольшое слезотечение. У оснований ресниц и между ними появляются серые, белые и желтоватые чешуйки отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета желез. После снятия влажным ватным тампоном этих чешуек обнаруживаются гиперемированные участки, пронизанные тонкими кровеносными сосудам, однако изъязвлений на этих местах нет. В ряде случаев гиперемия захватывает и конъюнктиву с развитием блефароконъюнктивита. Течение себореи краев век хроническое и длительное, ее ликвидация возможна после выявления и устранения этиологических факторов.

Язвенный блефарит. Общие и местные признаки, жалобы те же, что и при себорее, но выражены сильнее. У края век в области ресниц появляются корочки, после их удаления остаются кровоточащие язвочки. Вместе с корочками удаляются и ресницы, из волосяного фолликула выступает желтоватая гнойная жидкость. В результате последующего рубцевания может возникнуть заворот век, неправильный рост ресниц, облысение и обезображивание

ресничного края век. Край века при длительном течении гипертрофируется и утолщается.

Мейбомиеаный блефарит сопровождается покраснением и утолщением края век. Край века кажется промасленным. Через воспаленную конъюнктиву области хряща век просвечивают увеличенные желтоватые тарзальные железки. При надавливании на хрящ века из мейбомиевых желез выделяется мутный маслянистый секрет. В связи с гиперсекрецией и изменением цвета секрета мейбомиевых и сальных желез у ресничного края образуются желтовато-сероватые корочки. Процесс сопровождается конъюнктивитом.

Ячмень острое гнойное воспаление сальной железы края век, расположенной у корня ресницы; обычно связано с внедрением стафилококка. Проявления. Характерна боль в области соответствующего участка века. При осмотре определяется ограниченное покраснение и припухлость. Через 2—3 дня на верхушке припухлости образуется гнойная пустула желтого цвета, которая на 3—4-й день от начала процесса вскрывается, и из нее выходит густое желтое гнойное содержимое. В других случаях она не вскрывается, и тогда происходит или рассасывание инфильтрата, или его организация и уплотнение. Отечность и гиперемия к концу недели исчезают. Возможно образование нескольких ячменей. В ряде случаев отмечаются головные боли, повышение температуры, припухание лимфатических желез. Лечение: Местно делают прижигания 70%-м спиртом. Закладывают мази в конъюнктивальный мешок. Применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение.

Мейбомит — воспаление мейбомиевых желез хряща век, связанное обычно с проникновением в железы кокковой флоры. Острый мейбомит по клинике сходен с ячменем, однако расположен не у края века, а в глубине хряща, что видно при выворачивании века. Самопроизвольное вскрытие возможно со стороны конъюнктивы. Хронический мейбомит сопровождается покраснением и утолщением края век, а через гиперемированную конъюнктиву в области хряща век просвечивают увеличенные и утолщенные желтоватого цвета мейбомиевы железы. У ресничного края и в углах век образуются желтовато-сероватые корочки (вследствие гиперсекреции желез). Секрет, попадая в конъюнктивальную полость, вызывает хронический конъюнктивит.

Халязион, или градина, век — хронический, вяло протекающий пролиферативный воспалительный процесс в мейбомиевой железе.

Проявления. В толще хряща века образуется плотное, безболезненное образование округлой формы, величиной от спичечной головки до крупной горошины. Кожа над градиной подвижна, приподнята. Конъюнктива в области образования гиперемирована, выступает. Градины могут рассасываться, вскрываться и опорожняться, но чаще они увеличиваются. В редких случаях нагнаиваются.

3. Острые инфекционные процессы (абсцесс и флегмона века, рожистое воспаление, фурункул).

Фурункул века. Фурункул острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей века. Возбудитель — стафилококк. Фурункул чаще локализуется в верхних отделах века или в области брови и реже на крае века.

Проявления. На пораженном участке сначала появляется плотный болезненный узел с разлитым отеком вокруг него. Отек захватывает веко и соответствующую половину лица. Через несколько дней в центре фурункула образуется некротический стержень. Фурункул вскрывается с выделением небольшого количества гноя, некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва заполняется грануляциями и заживает рубцом. Длительность воспалительного процесса обычно 8—14 дней; иногда отмечаются недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Абсцесс и флегмона века. Абсцесс века — ограниченное гнойное воспаление тканей века; флегмона разлитое воспаление.

Причины: фурункул, ячмень, острый гнойный мейбомит, язвенный блефарит, гнойное воспаление придаточных пазух носа, инфицированные травмы века. Возможен также метастатический путь заноса инфекции при различных общих инфекционных заболеваниях.

Проявления. Веко болезненно, кожа напряжена, отмечаются ее гиперемия и отечность, через некоторое время кожа приобретает желтоватый оттенок, появляется флюктуация. После самопроизвольного вскрытия абсцесса и выделения гноя воспалительные явления быстро стихают. При своевременном и рациональном лечении возможно обратное развитие абсцесса.

Импетиго контагиозное гнойничковое заболевание, вызываемое стафилококком или стрептококком.

Проявление. Первично веки поражаются редко, чаще болезненный процесс распространяется с кожи лица.

Стафилококковое импетиго характеризуется появлением на коже век гнойников величиной с просяное зерно, имеющих гиперемированное основание. В центре гнойника располагается волосок. Кожа между гнойниками имеет нормальный вид, субъективных ощущений обычно нет. Гнойники исчезают в течение 7—9 дней, не оставляя рубцов.

Стрептококковое импетиго обычно наблюдается у детей: возникают поверхностные, не связанные с волосяными мешочками, мало возвышающиеся пузырьки величиной от булавочной головки до чечевицы. Содержимое пузырьков чаще прозрачное, реже мутное или кровянистое. Пузырьки, подсыхая, образуют корки. Через 8—14 дней корки отпадают и на их месте остаются синевато-красные пятна. Стрептококковое импетиго может распространяться на конъюнктиву с внутренней стороны век, представляя собой мелкие плоские эрозирующиеся пузырьки. Нередко наблюдается сочетание стрептококкового и стафилококкового импетиго.

Рожистое воспаление кожи век чаще вызывается гемолитическим стрептококком, реже стафилококком и другими микроорганизмами.

Проявления. Обычно воспалительный процесс переходит с соседних отделов кожи лица. Протекает в эритематозной или гангренозной форме. Сопровождается сильными болями, хемозом (отеком) конъюнктивы глазного яблока и повышением температуры тела.

Течение и прогноз. При правильном лечении обычно заканчивается благоприятно, иногда течение осложняется флегмоной глазницы, тромбозом глазничных вен, невритом зрительного нерва, панофтальмитом, менингитом.

4. Хронические инфекционные процессы (туберкулезная волчанка).

Туберкулезная волчанка хроническое инфекционное заболевание, одна из форм туберкулезного поражения кожи век.

Проявления. Процесс обычно переходит с соседних отделов кожи лица или конъюнктивы. В толще кожи образуются мелкие полупрозрачные желтовато-розовые бугорки величиной с просяное зерно. Процесс отличается хроническим течением, постепенно захватывает новые участки и медленно разрушает инфильтрированную ткань. Дефекты заживают с образованием поверхностных и глубоких рубцов. Наступает обезображивание век, их выворот, лагофтальм (паралич круговой мышцы века, характеризующийся несмыканием век, зиянием глазной цели), трихиаз (неправильный рост ресниц).

5. Герпетические заболевания (простой герпес, опоясывающий лишай).

6. Грибковые заболевания (актиномикоз, кандидоз, трихофития и др.).

7. Аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема).

Крапивница повышенная чувствительность кожи на разнообразные внешние и внутренние раздражители, сопровождающаяся зудом и высыпанием в виде волдырей. В механизме возникновения волдырей основное значение имеет сосудорасширяющее действие гистамина и гистаминоподобных веществ.

Проявления. Локализация крапивницы разнообразна. Высыпание на веках сопровождается их отеком, покраснением, зудом, чувством напряжения в глазных яблоках, слезотечением. Иногда отмечаются озноб, недомогание, лихорадка. Течение крапивницы чаще острое, реже хроническое. При остром течении волдыри возникают быстро, существуют кратковременно (минуты или часы) и так же быстро бесследно исчезают. При хроническом течении заболевание продолжается недели и месяцы. Нередко крапивница сочетается с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка).

Ангионевротический отек век (отек Квинке) особая форма крапивницы. В основе отека лежит аллергическая реакция сенсибилизированного организма на какой-либо раздражитель специфический или неспецифический.

Клиническая симптоматика. Обычно поражаются губы, щеки, веки, суставы, мягкое небо, язык, слизистая оболочка желудка. Чаще отек развивается на веках с одной стороны и даже на одном веке, обычно верхнем. Отек появляется внезапно и бывает разной выраженности. Он может распространяться на роговицу, радужку, сосудистую оболочку, зрительный нерв, ретробульбарную клетчатку, что нередко приводит к тяжелым осложнениям вторичной глаукоме, экзофтальму, застойному диску зрительного нерва. Отек нестойкий, держится от нескольких часов до нескольких дней.

Экзема век воспалительное поражение кожи век, характеризующееся зудящими высыпаниями. Обычно возникает остро, а в последующем характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам.

Проявления. Кожа век гиперемирована, отечна, покрывается мелкими пузырьками, папулами и пустулами. После вскрытия пустул появляется серозный экссудат и мокнутие кожи. Экссудат ссыхается в корочки соломенно-желтого цвета. Постепенно воспалительные явления

стихают, на мокнущей поверхности восстанавливается роговой слой, начинается шелушение, кожа принимает нормальный вид. При длительном течении могут появляться утолщение века и его выворот, а также стойкое выпадение ресниц.

8. Заболевания нейромышечного аппарата (лагофтальм, офтальмоплегия).

9. Опухоли