Интенсивная терапия больных гриппом и другими ОРЗ

Интенсивная терапия (ИТ) больных гриппом тяжелой степени тяжести должна начинаться с первых этапов медицинской помощи. В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине скорой помощи при подготовке больных к эвакуации в инфекционный стационар в случаях тяжелого течения гриппа неотложная помощь включает: введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина взрослым – 3-6 мл, детям – 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1мл внутримышечно; 60-120 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно; 2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно; при температуре тела выше 39,5 °С – 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно; для профилактики вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м); дают увлажненный кислород, теплое питье; при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят «литическую смесь» (по 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола, 1% раствора промедола) или 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно, 2-3 мл 2,5% раствора аминазина и/или 2 мл 0,5% раствора сибазона под контролем АД и адекватности дыхания.

Больных эвакуируют санитарным автотранспортом (авиатранспортом) в инфекционный стационар на лежа на носилках в сопровождении врача (фельдшера).

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках) интенсивной терапии инфекционных стационаров (инфекционных отделений больниц). При тяжелом гриппе проведение интенсивной терапии больных необходимо при развитии неотложных (критических) состояний: ИТЭП, ОДН, ИТШ, ОССН.

ИТ больных с инфекционно-токсической энцефалопатией (ИТЭП). ИТЭП является проявлением токсикоза и обусловлена тяжелыми расстройствами микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления.

С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят глюкозо-солевые растворы – по 400-500 мл с аскорбиновой кислотой и панангином 10 мл, 5-20% раствор альбумина до 200 мл, реополиглюкин 400 мл5% раствор глюкозы 400 мл, лактасоль 500 мл, 0,9% раствор NaCl 400 мл. Одновременно для профилактики отека мозга форсируют диурез: лазикс 40-80 мг внутривенно, фуросемид 40-80 мг внутрь, диакарб 0,25-0,5 г 1 раз/день внутрь. Общий объем инфузионной терапии до 1,5 л в сутки под контролем диуреза и ЦВД.

При выраженной интоксицаии у больных гриппом независимо от сроков госпитализации вводят донорский противогриппозный гамма-глобулин по 6,0 мл внутримышечно каждые 8-12 часов (до 5 введений), при отсутствии специфических иммуноглобулинов вводят иммуноглобулин нормальный человеческий внутривенно капельно (до 20 капель/мин) по 25-50 мл с физиологическим раствором в соотношении 1/5 каждые 1-2 дня (до 5 введений).

Для стабилизации клеточных мембран вводят глюкокортикоиды: преднизолон 90-120 мг, дексазон в эквивалентных дозах (1 мг дексазона – соответствует 7 мг преднизолона), гидрокортизон до 125 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов – аскорбиновая кислота, кальция глюконат, антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен, супрастин.

При появлении симптомов отека головного мозга, определяющих развитие синдрома церебральной гипертензии проводят активную осмотическую дегидратацию - внутривенно вводят 6-8 мл 1% раствора фуросемида (лазикса), ограничивают объем вводимой жидкости. При отсутствии эффекта от введения лазикса, возможно использование 300 мл 20% раствора маннитола, вводимого внутривенно струйно, с обязательным последующим введением салуретиков (1% раствора лазикса 2–4 мл внутримышечно, урегит 50-100 мг, диакарб 0,25-0,5 г 1 раз/день). Вводят глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 300-500 мг/день внутривенно в зависимости от выраженности отека. Для улучшения мозгового кровообращения внутривенно вводят медленно 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл 2-3 раза/день.

В случаях появления признаков вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие – анизокария, глазные яблоки с центральной фиксацией, брадипноэ и брадикардия на фоне высоких цифр диастолического АД, снижение двигательной активности, прогрессирующая арефлексия, снижение температуры тела, непроизвольные мочеиспускание и дефекация - больной подлежит переводу на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Психомоторное возбуждение купируют внутривенным введением 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата, сибазон 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно медленно с кратковременной фиксацией больного. При галлюцинозе, дисфории с тяжелой напряженностью вводят 1 мл 0,5% раствора галоперидола; для купирования возбуждения, сопровождающегося злобностью или агрессией применяют 1-3 мл 2,5% раствора тизерцина с 0,5% раствором новокаина; при сочетании возбуждения с тревожно-депрессивным синдромом 2-4 мл 1% раствора амитриптилина внутримышечно.

Выполняют мероприятия по профилактике аспирационных осложнений, общее и местное охлаждение (пузырь со льдом к голове и магистральным сосудам), активную оксигенотерапию, увеличивают дозу кортикостероидных препаратов (преднизолон до 1200 мг/сут, внутривенно, в течение 1-2 сут).

Антиоксиданты (антигипоксанты) связывают активные формы кислорода, их вводят при выраженной интоксикации. Показаны: альфа-токоферола ацетат (витамин Е) 5% масляный раствор по 1 мл внутримышечно ежедневно 3-5 дней, далее в капсулах внутрь; аскорбиновую кислоту (витамин С) 5% водный раствор по 3-5 мл внутривенно с глюкозо-солевыми растворами 1-2 раза в день; олифен 7% раствор 2 мл вводят внутривенно на 400 мл 5% глюкозы или физиологического раствора медленно (!) капельно (40-60 кап/мин) 1 раз в день до 3 дней. Перед введением раствора ставят пробу на чувствительность. Препарат противопоказан при беременности, нарушении мозгового кровообращения.

ИТ больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). При бульбарных параличах с прогрессированием вентиляционной дыхательной недостаточности (PaO₂ менее 60 мм рт. ст., PaCO2 выше 60 мм рт. ст. при pH менее 7,2) необходима интубация трахеи с аспирацией секрета и ИВЛ, высокообъемная аппаратная оксигенация крови, коррекция КОС. Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой пневмонии.

При появлении первых признаков дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или обычные лицевые маски. В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента: носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%).

Начинают со средней скорости потока (5-7 л/мин), при необходимости увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpО₂ выше 90%). При наличии показаний перевод на ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в мин, снижение РаО₂ менее 60 мм рт. ст., снижение SpО₂ <88-90%, нарушение сознания).

Эффективность неинвазивной ИВЛ при лечении таких вариантов острой дыхательной недостаточности, как ОРДС и пневмония остается спорной.

Отсутствие улучшения в состоянии больных при сохраняющихся «пограничных» показателях газообмена может служить показанием к использованию неинвазивной ИВЛ через ротоносовую маску по общепринятым правилам с тщательным отслеживанием уровня РаО₂ или значения SpО₂. НВЛ позволяет избежать развития многих механических осложнений, в то же время, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с острой дыхательной недостаточностью. Эффективность неинвазивной ИВЛ в большей степени показана при развитии пневмонии у больных с ХОБЛ.

Очень важным является быстрое определение неэффективности НВЛ, потому что в нескольких исследованиях показано, что задержка своевременной интубации трахеи и инициации инвазивной респираторной поддержки ухудшает прогноз данных больных. Больные с выраженной гипоксемией (PaO₂/FiO₂ <150 мм рт. ст.) являются неподходящими кандидатами для неинвазивной ИВЛ.

ИТ больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). ИТШ при гриппе развивается в случаях тяжелого и/или осложненного пневмонией течения. Неотложные мероприятия направлены на стабилизацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, устранение ДВС-синдрома, борьбу с гипоксией и метаболическим ацидозом, а также устранение причины вызвавшей ИТШ. Для этого используют инфузионные растворы, глюкокортикостероиды, гепарин, кислород. При ИТШ лекарственные средства вводятся преимущественно внутривенно. С этой целью показана катетеризация магистральных вен. В постели больному придается положение с приподнятыми ногами, проводят также катетеризацию мочевого пузыря.

В качестве этиотропных средств используются иммуноглобулины (противогриппозный донорский, нормальный человеческий), которые вводят внутримышечно по 6 мл через 8 ч, антибактериальные препараты.

Одновременно проводится патогенетическая терапия, включающая инфузионно-дезинтоксикационное лечение. Объем инфузий – не более 1,5 л/сут на фоне стимулированного диуреза (лазикс или фуросемид 1% раствор 2-4 мл внутримышечно) под контролем ЦВД и аускультативной картины в легких - во избежание отека легких и мозга. Используют растворы: лактасол – 500 мл, 5% глюкозы (400 мл) с аскорбиновой кислотой и панангином 10 мл; 5-20% альбумина до 200 мл, реополиглюкин 400 мл, гемодез 250 мл. При нарушении кислотно-основного состояния вводятся щелочные инфузионные средства (250 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно).

Для борьбы с ДВС крови вводят внутривенно реополиглюкин с гепарином (первое введение 10 000 ЕД внутривенно, далее – по 5 000 ЕД 4 раза в день подкожно) и курантил по 50 мг 3 р/день под контролем коагулограммы.

Для нейтрализации лизосомальных ферментов и блокирования инфекционной активности вирусов назначаются ингибиторы протеаз: трасилол или контрикал по 20 000-40 000 ЕД, гордокс по 1 000 000 ЕД 2-3 раза в сутки внутривенно с 300-500 мл 0,9% раствора NaCl, ξ-аминокапроновая кислота 100 мл, гепарин 1000 ЕД/час внутривенно под контролем коагулограммы или времени свертывания крови.

Для стабилизации гемодинамики, улучшения микроциркуляции, уменьшения воспалительной реакции и интоксикации назначают глюкокортикоиды - преднизолон до 1000-2000 мг/сутки 1-2 дня, антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, дипразин.

При появлении признаков сердечной недостаточности необходимо включение в комплексную терапию сердечных средств – коргликона (0,06%) или строфантина (0,05%) до 1 мл внутривенно 2-3 раза/день. Для коррекции гемодинамики и восстановления почечного кровотока вводят допамин (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 2-4 мкг/кг/мин, т.е. до 20 капель в минуту).

Для коррекции метаболических нарушений восстанавливают проходимость дыхательных путей, купируют бронхоспазм, проводят оксигенотерапию - постоянные ингаляции увлажненного кислорода, через носовые катетеры со скоростью 5 л/мин. При дыхательном алкалозе дополнительно вводят 10 мл 5% аскорбиновой кислоты 2 раза/день, 10 мл 10% кальция глюконат внутривенно. При дыхательном ацидозе растворы соды противопоказаны! При метаболическом ацидозе 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе, соответствующей дефициту буферных оснований. При метаболическом алкалозе – растворы электролитов (калий, натрий), глюкозы, витаминов.

ИТ больных с острой сердечной и сосудистой недостаточностью (ОССН). При острой сердечной (левожелудочковой) недостаточности, приводящей к гемодинамическому отеку легких (бледность, акроцианоз, одышка, шумное дыхание, тахикардия, снижение АД, в легких аускультативно – обильные разнокалиберные влажные хрипы, пенистая мокрота) лечебные мероприятия направлены на:

- улучшение сократительной функции миокарда, которое достигается использованием сердечных гликозидов (0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина - 1 мл внутривенно капельно 2-3 раза/день в сочетании с панангином (10 мл) и кокарбоксилазы 100 мг;

- разгрузку малого круга кровообращения путем уменьшения притока крови к правому желудочку. Больному придают полусидячее положение, с временным наложением жгутов на конечности. Для этого назначают периферические вазодилататоры - нитраты (нитроглицерин внутривенно 1%-1 мл в 250 мл 5% глюкозы (0,9% раствора натрия хлорида) со скоростью 30 мкг/мин (15 кап/мин) под контролем АД), а также мочегонные препараты быстрого действия – 1% раствор лазикса (фуросемида) 6 мл внутривенно. В особо тяжелых случаях для снижения преднагрузки на сердце вводят внутривенно натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% глюкозы со скоростью 5-8 кап/мин до снижения АД до 90-100/60-70 мм рт. ст.. После улучшения мочегонные дают внутрь: фуросемид 20-40 мг или верошпирон 50 мг 3 р/день;

- расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения – 10 мл 2,4% эуфиллина внутривенно медленно 2-3 раза/день, а у больных с артериальной гипертензией – ганглиоблокаторы короткого действия (гигроний 100-200 мг внутривенно капельно);

- снижение пенообразования – ингаляции увлажненного кислорода, пропущенного через спирт или 10% раствор антифомсилана;

- снижение возбудимости ЦНС (дыхательного центра), снятие патологических рефлексов, способствующих бронхоспазму – 2% промедола (1 мл) вместе с 0,1% атропина (0,3-0,5 мл);

- устранение гипоксемии – восстановление проходимости дыхательных путей, постоянные ингаляции увлажненного кислорода (15-20 мин) чередовать с вдыханием кислородно-воздушных смесей с помощью носовых катетеров.

При выраженной сосудистой недостаточности назначают большие дозы преднизолона - до 300-400 мг/сут внутривенно (1-2 дня) и реополиглюкин 400 мл внутривенно. Если указанные препараты не повышают низкого артериального давления, то прибегают к использованию 1% раствора мезатона 1 мл с 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, в капельнице, или 0,5 мл мезатона в 20 мл 20% глюкозы внутривенно (очень медленно), или 1 мл мезатона внутримышечно.