Гемолитико-уремический синдром

В настоящее время принято считать, что гемолитико-уремический синдром характеризуется сочетанием микроангиопатической гемоли­тической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточ­ности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчи­вается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций.

Этиологические факторы повреж­дают эндотелиальные клетки, причем микроорганизмы, бактериаль­ные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия иг­рают полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы. Они выде­ляют большое количество протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли. Про­дукцию этих агентов стимулирует интерлейкин-8. Далее в повышен­ном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повыша­ющий их агрегацию, развиваются процессы внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в клубоч­ках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эрит­роциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фраг­ментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза.

Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов тромбопластических веществ, усиливаю­щих процесс внутрисосудистого свертывания крови.

Установлена также активация рецепторов IIа/IIIb тромбоцитарной мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов.

В настоящее время принято выделять следующие формы гемолити­ко-уремического синдрома:

· классическую,

· постинфекционную,

· врож­денную и

· спорадическую форму взрослых.

Классическая форма

Классическая форма развивается преимущественно у новорожден­ных и детей раннего возраста, реже - у подростков, наиболее часто поражаемый возраст - два года.

Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой пере­межающегося типа с высокой температурой тела.

Продромальный период может продолжаться около 2-7 дней, в кон­це этого периода уже начинается снижение диуреза.

В развернутом периоде основными являются три клинических синдрома:

· острая по­чечная недостаточность,

· микроангиопатическая гемолитическая ане­мия,

· диссеминированное внугрисосудистое свертывание крови с тромбоцитопенией потребления.

В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет желтушно-бледную окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся петехиальными или обширными кровоизлияниями в коже, носовыми кровотечениями. Характерна пастозность лица.

Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности харак­теризуется резким снижением диуреза вплоть до олигоанурии. Боль­ных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются ин­тенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в олигоанурической стадии острой почечной недо­статочности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации.

В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные из­менения со стороны центральной нервной системы и легких. Нару­шение функции центральной нервной системы проявляется судоро­гами, ригидностью мышц затылка, гемипарезами, возможна полная потеря сознания.

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикар­дией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширени­ем левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4 дня от начала периода развернутой клинической симптоматики. Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается экссудативный перикардит. В связи со значительным поражением миокарда и артериальной гипертензией возможно развитие недостаточности кровообращения.

Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются на­растающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузырчатьк хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале интерстициального, затем альвеолярного), который можно подтвердить рентге­нологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки).

Увеличение печени и селезенки не характерно.

В полиурической стадии острой почечной недостаточности посте­пенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лаборатор­ных проявлений ОПН, в первую очередь гиперкалиемии. В полиури­ческой стадии возможно появление симптомов обезвоживания.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - наблюдается выраженная анемия нормохромного характера с ретикулоцитозом и появлением в мазке периферической крови большого количества фрагментированных эритроцитов в виде полумесяца, шлема,лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до по­явления метамиелоцитов, промиелоцитов, даже единичных бластов, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови - характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появле­ние свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина, альбу­мина, повышение калия.

Коагулограмма меняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется укорочением времени свер­тывания и времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста. В фазу гипокоагуляции наблюдается тромбоцитопения потребле­ния, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания фибриногена, протромбина. В любой фазе ДВС-синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина.

Анализ мочи - характерно появление протеинурии, макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цве­та величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин.

Постинфекционная форма

Постинфекционная форма гемолитико-уремического синдрома чаще всего вызывается Shigella dysenteriae,, Streptococcus рпеитоniае, Sa1топе11а tурhi, Е. coli и реже под влиянием риккетсий, вирусов. Течение гемолитико-уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции.

В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают внутрисосудистую коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов.

В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолити­ко-уремического синдрома, обусловленного пневмококком. Streptococcus рпеитоniае выделяет токсин нейраминидазу. Это гидролитический фер­мент, который отщепляет сиаловую кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальньгх клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена Томпсона-Фриденрайха (Т-F-антигена), с которым связываются антитела класса IgМ, присутствующие в плазме крови здоровых детей старше б мес. и у взрослых. В сыворотке крови боль­ных с гемолитико-уремическим синдромом обнаруживаются так же цитотоксические антитела к эндотелиальным клеткам.

Взаимодействие Т-F-антигенов и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления, поражение эндотелия капилляров клубочков почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности.

Если гемолитико-уремический синдром возникает на фоне кишечной инфекции, вызванной Е. соli и S. dysenteriae то основными токсина­ми, повреждающими эндотелиальные клетки, являются шигаподобные токсины - веротоксин Е. соli и шигатоксин S. dysenteriae. Эти токсины являются одновременно и цитотоксинами и нейротоксинами.

Клинические проявления постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома сходны с классической формой.