Десенситизация аспирином

Задача № 1

Больной С., 75 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 20 лет. Приступы удушья чаще возникают при переходе из тёплого помещения на улицу и наоборот, обычно купируется приёмом аминофиллина (эуфиллина) по 150 мг перорально, и ещё лучше и быстрее – ингаляциями орципреналина (астмопента) по 2 ингаляции с интервалом в несколько минут, после ингаляции периодически возникало cердцебиение. В настоящее время приступы возникают 4-5 раз в неделю, иногда просыпается ночью от ощущения нехватки воздуха. 6 месяцев назад перенёс инфаркт миокарда. Сейчас приступы стенокардии появляются при быстрой ходьбе, быстро купируются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина сублингвально. АД – 170/90 мм рт. ст., ЧСС – 86/мин, пульс ритмичный. Периферических отёков нет. ОФВ₁ = 64 % от должного, прирост ОФВ₁ после пробы с фенотеролом (беротеком) – на 16 %.

Б2,б1 ам.

А. Определите патогенетический вариант и степень контроля бронхиальной астмы.

Легкая персистирующая (симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения нарушают сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, вариабоельность, ОДНАКО офв 1 64 % от должного - это соответсвует персистирующей средней тяжести, но при сред тяжести– симптомы днем каждый день, ночью чаще 1 раза в неделю)

Неконтролируемая БА по GINA (тк. Есть 3 и более признака частично контролируемой БА): более 2х эпизодов в неделю, ограничение активности, ночные симптомы, больее 2х эпизодов в неделю, функция легких офв1 менее 80%)

Первично измененная реактивность бронхов:астма холодного воздуха,

Б. Определите необходимость назначения базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. надо

Необходима: ступень 4 лечения: игкс сред или выс дозе с б-ам длит. Действия, антилейкотриены и теофиллины медленного высвоб. усиливают действие терапиии,

В. Если Вы считаете, что назначение их обосновано, то выберите наиболее предпочтительный(ые) препарат(ы) и путь введения:

2. Кромогликат натрия (интал) ингаляционно

4. Монтелукаст (сингуляр) перорально

6. Беклометазон (беклоджет) ингаляционно

5. Кетотифен (задитен) перорально – стабилизатор мемран туч клеток

Обоснуйте Ваш выбор.

Г. Какой бронхолитик будет наиболее предпочтительным для пациента?

1. Орципреналин (астмопент)- б2 селективный

2. Тербуталин (бриканил) – нет. б2, но еще и на б1 немного

3. Ипратропия бромид (атровент) – нет, т.к. нужен длительного высвобождения

4. Беродуал (-нет, т.к. короткого действия

6. Фенотерол (беротек)-нет, он короткий

7. Сальметерол (серевент)

Обоснуйте Ваш выбор.

Д. Какие препараты могут быть назначены для лечения ИБС

1. Бета- блокаторы (б1 селективные) если селектив то да

2. Блокаторы кальциевых каналов- да

3. Нитраты – при приступе стенокардии

4. Статины - да

5. Антиагреганты –да (если нет вероятности аспироиновой астмы)

6. ИАПФ - да

7. Диуретики – отеков нет. Не надо

Обоснуйте Ваш выбор.

Задача № 2

Больная К., 47 лет, в течение 25 лет страдает атопической бронхиальной астмой. В связи с тяжёлым течением заболевания и недостаточностью эффекта флутиказона (фликсотида), последние 6 лет постоянно принимает перорально триамсинолон (24 мг/сут: 16 мг в 8 утра, 8 мг – в 13 часов), постоянно применяет сальметерол (серевент) по 1 дозе (25 мкг) 2 раза в сутки, изредка пользуется дозированными аэрозолями сальбутамола по требованию. В последние полгода у больной появились боли в области спины, усиливающиеся при движениях. Объективно: рост – 160 см, масса тела – 87 кг, гирсутизм, симптомокомплекс Иценко-Кушинга, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88/мин; при лабораторном исследовании: биохимический анализ крови: глюкоза – 7,8 ммоль/л, холестерин – 6,7 ммоль/л, ионизированный кальций – 1,06 ммоль/л.

А. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для данного пациента – спирограмма, пробы с ам коротким,

Б. Какие нежелательные побочные реакции наблюдаются у данной больной и с применением какого препарата они связаны? Иц-кушинга, триамсилон (гкс)

В. Как можно уменьшить проявления нежелательных побочных реакций препарата?

3. Изменить режим дозирования триамцинолона: по 8 мг в 8, 13 и 18 часов

4. Отменить триамцинолон, назначить дексаметазон – об фторированные гкс, смысла нет.

5. Попытаться снизить суточную дозу триамсинолона на фоне ингаляционных ГКС

6. Назначить препараты кальция, кальцитонин

+ антитела к иммуноглобулину е + лейкотриентовые

Г. Как можно нормализовать имеющиеся у больной метаболические нарушения?

1. Назначить соответствующую диету (стол №9) при сд - да

2. Полностью исключить жиры из рациона

3. Назначить пероральные гипогликемизирующие средства (гкс снижают их эффективность)

Д. Оцените взаимодействие принимаемых препаратов между собой.

Задача № 3

Больной И., 58 лет, поступил с жалобами на выраженную одышку экспираторного характера, периодические приступы удушья, кашель с мокротой сероватого цвета (преимущественно по утрам). Одышка беспокоит в течение 6 лет, интенсивность её постепенно нарастала. Ухудшение состояния – в течение недели, после перенесённого ОРВИ. Удушье купирует приёмом аминофиллина (эуфиллина) по 150 мг перорально, к врачам не обращался. Часто болеет простудными заболеваниями. Курит с 16-летнего возраста, сейчас – по 2 пачки сигарет в день; алкоголь употребляет умеренно. Гиперстеник, грудная клетка бочкообразная, цианоз. ЧДД – 26/мин; при перкуссии лёгких – коробочный звук; дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС – 80/мин; АД – 160/100 мм рт. ст; отеки голеней. ОФВ₁ = 45% от должного; прирост ОФВ₁ после ингаляции фенотерола (беротека) – 4%; ОФВ₁/ФЖЕЛ = 0,5.

А. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Рентгенограмма (признаки гиперинфляции: уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства, повышенная прозрачность легких,быстрое исчезновение легочного рисунка)

Составьте представление о больном, определите тяжесть заболевания.

ХОБЛ тяж степ эмфизематозный тип (30<офв<50, офв/фжел<0.7)

Б. Какие препараты необходимо назначить для купирования обострения (указать дозы, пути введения и длительность назначения)?

Кислородотерапия,бронхолитики короткого действия (фенотерол дозированнный ингалятор, сальбутамол дозированный ингалятор) возможно добавление эуфиллина ((вводить медленно) — по 5–10 мл 2,4% раствора эуфиллина, содержимое ампулы растворяют в 10–20 мл 40% раствора глюкозы.) если бронхолитики не помогли. преднизалон перорально от 30 до 40 мг\день в течние 7-10 дней, антибиотики: амоксиклав

В. Необходимо ли продолжение лечения после купирования обострения?

Один бронхолитик длительного действия (формотерол, сальметерол) + теофиллины медленного высвобождения (для усиления эффекта), при обострениях – ИГКС (будесонид, флутиказон). Сальметерол+флутиказон

Г. Если да – то выберите необходимые и наиболее предпочтительные препараты и/или мероприятия:

1. Теофиллин пролонгированный (теопек) перорально регулярно

2. Сальбутамол ингаляционно по требованию

7. Беклометазон ингаляционно регулярно

9. Вакцинация против гриппа

11. Римантадин (ремантадин) курсами при обострении

Окситропия бромид (оксивент) ингаляционно регулярно(м-хб) в схеме лечения тяж стадии нет.

Д. Оцените взаимодействие назначенных препаратов между собой. Синергизм

Задача № 4

Больная, 33 лет, страдает преимущественно аллергической (атопической) формой бронхиальной астмы в течение 7 лет. В детстве страдала диатезом на цитрусовые и шоколад, с 16-летнего возраста – поливалентная пищевая аллергия и крапивница. Обострения астмы обычно возникают поздней весной и летом, в период цветения растений или после погрешности в диете, и часто сопровождаются крапивницей. Приступы удушья купирует ингаляциями сальбутамола по 1-2 дозы. В осенне-летний период с целью профилактики приступов применяет кромогликат натрия (интал) по 2 ингаляции 3-4 раза в сутки, что недостаточно снижает частоту приступов бронхоспазма. Для лечения крапивницы обычно принимает хлоропирамин (супрастин) по 25 мг (1 таб.) 3 раза в день, с хорошим клиническим эффектом, однако отмечает при этом слабость и сонливость. В настоящее время наблюдается ухудшение самочувствия: приступы удушья возникают 3-4 раза в неделю. На коже – уртикарная сыпь. ОФВ₁ = 82% от должного, проба с фенотеролом (беротеком) положительна. В крови – эозинофилия (12%). Сейчас пользуется только сальбутамолом. Обратилась в поликлинику с целью подбора терапии.

А. Определите степень контроля бронхиальной астмы.

БА,Легкая персистирующая степ.тяжести(чаще 1 раза в неделю, но не каждый день),частично контролируемая (более 2х эпизодов в неделю)

Б. Определите необходимость назначения препаратов для базисной противовоспалительной терапии; обоснуйте Ваш ответ.

Необходимо:». В настоящее время наблюдается ухудшение самочувствия:»

В. Если она необходима, то назовите наиболее предпочтительный(ые) препарат(ы) препаратов и обоснуйте Ваш выбор:

Ступень 2: препарат неотлож. Помощи (инг. Бам быстрого действия или ингаляционные антихолинергические лс) + 1 препарат для контроля течения заболевания: ИГКС в низкой дозе или антилейкотриеновые ЛС)

2. Фенспирид (эреспал)- НЕТ!Противовоспалительное средство, оказывает антиэкссудативное действие, препятствует развитию бронхоспазма. Проявляет антагонизм с медиаторами воспаления и аллергии: серотонином, гистамином (блокада H ₁ -гистаминовых рецепторов), брадикинином. Обладает миотропным спазмолитическим эффектом. При назначении в больших дозах снижает продукцию различных факторов воспаления (цитокины, производные арахидоновой кислоты, свободные радикалы).

4. Зафирлукаст (аколат)

5. Клемастин (тавегил) в/в с последующим переходом на пероральный приём – зачем если есть зафирлукаст?

6. Флутиказон (фликсотид)

Г. Выберите оптимальную(ые) группу(ы) бронхорасширяющих препаратов, обоснуйте Ваш выбор, определите режим применения.

3. β₂-агонисты короткого действия

5. М-холинолитики

Д. Необходима ли замена антигистаминного препарата, если «да», то выберите препарат. Ответ обоснуйте

3. лоратадин (кларитин)

Задача № 5

Больная Д., 20 лет, доставлена машиной скорой помощи. Дома после приёма ацетилсалициловой кислоты по поводу повышенной температуры тела (болеет ОРВИ) возник приступ удушья, купирован в машине введением аминофиллина (эуфиллина) в/в. Ранее ацетилсалициловую кислоту не принимала, обычно при гипертермии принимает парацетамол, но на этот раз его не оказалось. В анамнезе – детские инфекции. При расспросе выяснено также, что пациентка страдает вазомоторным ринитом. ЧДД – 20/мин, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧСС – 86/мин, АД – 130/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, шумов нет. При ЛОР-обследовании – острый катаральный ринофарингит, полипоз носа. ОФВ₁ = 78% от должного, проба с фенотеролом (беротеком) положительна. В остальном по органам и системам – без особенностей.

А. Каково Ваше представление о больной?

Аспириновая астма

Б. Необходимо ли назначение пациентке противовоспалительных препаратов? Если да – то какая группа будет наиболее предпочтительной. Обоснуйте Ваш ответ.

Категорически исключается аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты вне зависимости от их селективности, гидрокортизона гемисукцинат.^[5] Следует также приниматьпарацетамол с осторожностью.^[1]

В. Если подобный приступ повторится, то какой препарат и какой путь введения будет наиболее показан для его купирования?

бронходилататоры и препараты базисной терапии, причём ингаляционные глюкокортикостероиды занимают лидирующее место в терапии. Преимущественно при аспириновой астме используются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Г. Какие меры необходимо принимать для профилактики приступов?

Десенситизация аспирином

развития невосприимчивости больного к повторным дозам НПВП в период 24—72 часов послеприступа удушья, вызванного первой дозой. Stevenson показал, что метод улучшает контроль симптомов риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию проводят больным при необходимости назначения НПВП при других состояниях (ИБС, ревматические болезни). Схему терапии подбирают индивидуально.

Задача № 6

Больной В., 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение с частыми приступами удушья и эксператорной одышкой. Страдает бронхиальной астмой в течение 12 лет. Приступы удушья стали беспокоить после перенесённой ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Обычно обострения возникают в осеннее-весенний период, чаще – после простудных заболеваний. Три года назад, при выраженном обострении БА, принимал преднизолон в течение месяца (30 мг/сут, с постепенным снижением дозы и последующей отменой). Постоянно противовоспалительных препаратов не получает. В последние 2 недели, после заболевания гриппом, наблюдается ухудшение состояния, увеличивалась потребность в бронхолитиках: до 8-10 доз/сут сальбутамола в последние 2 дня, вместо обычных 2-4 доз; наросла одышка, кашель стал малопродуктивным. Температура тела нормальная. Акроцианоз, ЧДД – 28/мин. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 8 x 10⁹/л (п/яд. – 3%, с/яд. – 57%, моноциты – 2%, лимфоциты – 28%, эозинофилы – 8%, базофилы – 2%), СОЭ – 12 мм/ч. При рентгенологическом исследовании в легких – без очаговых и инфильтративных изменений. ОФВ₁ – 47%; при фармакологической пробе с фенотеролом (беротеком) - увеличение ОФВ₁ на 16%.

А. Определите патогенетический вариант и степень контроля бронхиальной астмы.

Инфекционнозависимый вариант

Неконтролируемая бронхиальная астма

Б. Ваша тактика по купированию обострения заболевания:

1. Фенотерол (беротек) в/в капельно

2. Аминофиллин (эуфиллин) в/в капельно

3. Беклометазон ингаляционно 500 мкг – 2 р/с

4. Ипратропия бромид (атровент) ингаляционно 0,5 мг (2мл) – 4 р/с

5. Клемастин (тавегил) в/в

6. Кромогликат натрия (интал) ингаляционно

7. Дексаметазон в/в капельно

8. Преднизолон перорально 90 мг (мл) – 2 р/с – до 16 дней

9. Инфузионная терапия полиионными растворами

В. Выберите режим дозирования выбранных препаратов и определите приблизительную длительность их назначения. См.п.2.

Г. Определите необходимость назначения препаратов для базисной противовоспалительной терапии. Если она необходима, то назовите наиболее предпочтительную(ые) группу(ы) препаратов и обоснуйте Ваш выбор.

Начинаем с 3 ступени:

В-АМ быстрого д. (Фенотерол/Сальбутамол)

Малые дозы иГКС (Будесонид/Флутикозон)

В-АМ длит.д (Формотерол/Сальметерол)

К примеру: Симбикорт (Будесонид 320 мкг, Формотерол 9 мкг – 1 доза 2 р/д), Сальбутамол 2 дозы (по 100 мкг) 4 р/с.

Д. Выберите бронхорасширяющий(ие) перепарат(ы) для амбулаторного применения:

1. Ипратропия бромид (атровент) ингаляционно регулярно

2. Сальбутамол ингаляционно при приступах

3. Фенотерол (беротек) ингаляционно регулярно

4. Аминофиллин (эуфиллин) перорально при приступах

5. Теофиллин пролонгированный (теопек) перорально регулярно

6. Формотерол (форадил) ингаляционно регулярно

Обоснуйте Ваш выбор.

Задача № 7

Пациентка Д., 22 года, предъявляет жалобы на повышенную температуру тела (до 39,5°С), кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, резкую слабость, потливость, ломоту в икроножных мышцах. Данные жалобы появились после переохлаждения, 7 дней назад, состояние прогрессивно ухудшалось. К врачам не обращалась, в домашних условиях лечилась жаропонижающими и отхаркивающими средствами без значительного эффекта. В связи с ухудшением самочувствия и нарастанием симптомов была госпитализирована на пульмонологическое отделение. При обследовании:

• в клиническом анализе крови – лейкоциты – 13,2 x 10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, палочкоядерные – 14%; эритроциты 4,2 x 10¹²/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 24 мм/ч
• при рентгенологическом исследовании легких – корни легких не расширены, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны

Из анамнеза известно, что у пациентки в анамнезе – аллергическая реакция на ампициллин в виде крапивницы.

Установлен диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония.

А. Предположите возможного (возможных) возбудителя (ей) данного заболевания

S.pneumoniae (H.influenza)

Б. Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию на основании данных о возможных возбудителях и данных анамнеза; обоснуйте свой выбор.

Средняя степень тяжести (поражение 1 доли, температура 39,5°С) => внутрь респ.ФХ (Левофлоксацин) по 1 т. (0,5г) – 2 р/д до еды 7 – 14 дней.

В. Какие исследования необходимо сделать до назначения антибактериальных препаратов; какие исследования необходимо провести для оценки эффективности и безопасности назначенной антибактериальной терапии, и в какие сроки.

• Общий анализ крови, мочи.
• Рентгенография легких в двух проекциях.
• Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму.
• Посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам.

Г. По какому(им) критерию(ям) Вы будете оценивать эффективность проводимой терапии?

Критерии эффективности:

1) Клиническая эффективность: положительная динамика на 2-3 сутки,

2) микробиологические критерии – посевы во время и после терапии,

3) положительная рентгенологическая динамика,

4) снижение лейкоцитов и ПЯЛ.

Д. При эффективности назначенной схемы лечения укажите критерии достаточности антибактериальной терапии.

Клинико-лабораторные критерии достаточности а/б терапии, после чего препарат м.б отменен:

• 2-3 дня нормальной температуры

• Отсутствие интоксикации

• Стабильная гемодинамика (отсутствие артер гипотензии, тахикардии)

• ЧДД не выше 20 в мин

• Полож динамика основных симптомов - кашель, количество мокроты, хрипы в легких, болезненность живота, отделяемое по дренажу

• Отсутствие гнойной мокроты (при бронхолегочных инф), пиурии и лейкоцитурии при мочевых инф

• Полож рентгенограф динамика

• Количество лейкоцитов в крови < 9*109/л

• Кол-во п/я нейтрофилов <7%.

Задача № 8

Пациентка А., 77 лет, поступила на хирургическое отделение с явлениями острой кишечной непроходимостью. При экстренной операции была обнаружена опухоль левой половины сигмовидной кишки, обтурирующая просвет; перфорации кишки выявлено не было. Произведена левосторонняя гемиколэктомия. Перед операцией был введён цефуроксим 1,5 г в/в за 30 минут до операции. В послеоперационном периоде, в ОРИТ, получала в/в ципрофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки. В связи с дыхательной недостаточностью продолжала находиться на ИВЛ. На 2-е сутки после операции температура тела – в пределах 36,8-37,2 °С; лейкоциты – 10 x 10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы – 75%, палочкоядерные – 5%. На 8-е сутки послеоперационного периода (на продолжающейся ИВЛ) отмечено повышение температуры до 38,2-39°С; нарастание уровня лейкоцитов до 17,2 x 10⁹/л (сегментоядерные нейтрофилы – 83%, палочкоядерные – 14%). При санации трахео-бронхиального дерева получено умеренное количество слизисто-гнойной мокроты. На рентгенограмме грудной клетки – инфильтрация легочной ткани в средних отделах правого легкого. Диагностирована поздняя вентилятор-ассоциированная нозокомиальная пневмония.

А. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

1) рентгенологические признаки абсцедирования (деструкция на месте предсуществовавшей легочной инфильтрации);

2) гистологические признаки пневмонии (по данным прижизненной биопсии лёгкого);

3) или в сочетании с двумя из следующих:

а - лихорадка (>38,3°С), б - лейкоцитоз (>10·109/л),

в - гнойная трахеобронхиальная секреция.

Для повышения ценности результатов микробиологических исследований предложено использовать забор материала инвазивными методами («защищённая» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, мини-БАЛ)

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии [1].

* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, «в/в наркоманы» - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.

Б. Укажите возможных возбудителей данного заболевания.

В. Выберите антибактериальный(е) препарат(ы) для лечения данной патологии.

Задача № 9

Пациент Л., 43 лет, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным затруднён из-за выраженной экспираторной одышки, однако со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает атопической бронхиальной астмой средней степени тяжести, по поводу чего наблюдается в поликлинике. Обострения происходят обычно в конце весны-начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон (беклоджет) по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 200 мкг 2-3 раза в сутки и сальбутамол по требованию. Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (сначала – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола. Кроме сальбутамола использовал формотерол и кромогликат натрия (интал) по 10 мг 4 раза в сутки (бекламетазона с собой не было). Однако частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной приступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, появился акроцианоз, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован.

Объективно: положение вынужденное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД – около 40 в минуту; при аускультации – многочисленные сухие хрипы, над отдельными участками лёгких дыхание не выслушивается. В клиническом анализе крови – высокая эозинофилия; при исследовании кислотно-основного состояния – гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз. При спирографии – ОФВ₁ = 18% от должного.

А. Охарактеризуйте состояние больного; обоснуйте Ваш ответ.-приступ ба тяжелый

Б. Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи:

1. Назначение флутиказона ингаляционно

2. Введение фенотерола (беротека) в/в капельно

2- 3. Ведение аминофиллина (эуфиллина) в/в капельно

1-4. Назначение сальбутамола ингаляционно через небулайзер

5. Введение натрия гидрокарбоната в/в капельно

6. Проведение инфузионной терапии полиионными растворами

7. Назначение ипратропия бромида (атровента) ингаляционно

8. Введение дексаметазона в/в капельно

9. Введение хлоропирамина (супрастина) в/в

10. Назначение амброксола перорально

11. Проведение оксигенотерапии увлажнённой кислородно-воздушной смесью

Сальбутамол (например, вентолин*) раствор для ингаляций в небулах по 2,5 мл (1 мг/мл).

Взрослые: 1—2 небулы (2,5—5,0 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин, оценитеэффект через 20 мин и при необходимости повторите ингаляцию.

Ипратропия бромид (атровент) раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл (250 мкг/мл).

Взрослые: по 0,4—2,0 мл (0,1—0,5 мг) через небулайзер в течение 5-15 мин.

В. Определите совместимость выбранных лекарственных препапартов

Сальбутамол*

Аминофиллин усиливает (взаимно) бронхолитический эффект и повышает риск развития гипокалиемии.

Г. Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента?

Критерии эффективности лечения

После купирования приступа повторить определение ПСВ (пиковой скорости выдоха).

Хороший ответ на проводимую терапию:

состояние стабильное;

уменьшились одышка и количество сухих хрипов в лёгких;

ПСВ увеличилась на 60 л/мин (у детей на 12—15% от исходной).

Неполный ответ на проводимую терапию:

состояние нестабильное;

симптомы выражены в прежней степени;

сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания;

нет прироста ПСВ.

Плохой ответ на проводимую терапию:

симптомы выражены в прежней степени или нарастают;

ПСВ уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:

тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;

подозрении на развитие осложнений;

отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;

дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;

длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных глюкокортикоидов.

В стационар также следует направлять пациентов:

несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;

не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;

страдающих психическими заболеваниями.

При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильномсостоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.

Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей:курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.

Запретить приём р-адреноблокаторов.

Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога)для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).

Обучение в астмашколе.

Задача № 14

Пациент 68 лет с сахарным диабетом, синдромом диабетической нефропатии, хроническим пиелонефритом. Из сопутствующей патологии ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК, ГБ 3 ст, АГ 3 ст, риск 4. В настоящее время обратился в поликлинику в связи с субфебрилитетом (температура тела 37,5-37,8 в течение 2 недель), также беспокоит небольшая болезненность в поясничной области. При осмотре – обращает на себя внимание АД -150/90, незначительная болезненность при поколачивании по поясничной области, по остальным органам и системам – без особенностей. Выполнены следующие исследования: клинический анализ крови: лейкоциты - 9,3 x 10⁹/л, нейтрофилы – 80%, эритроциты - 4,1 x 10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты – 310 x 10⁹/л, СОЭ -40 мм/ч

Биохимический анализ крови общий белок– 58 г/л, глюкоза - 9,1 ммоль/л, АсТ – 15 Е/л, АлТ – 16 Е/л, билирубин общ -15 мкмоль/л, К⁺ - 4,5 ммоль/л, Na⁺ - 138 ммоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л, креатинин 148 мкмоль/л, мочевина – 9,0 ммоль/л

Общий анализ мочи – цвет - желтый, прозрачность - мутная, относительная плотность - 1004, белок - 0,3 г/л, эпителий - 3-5 в поле зрения, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, бактерии +++

Посев мочи - рост Ps.aeruginosa 10 x 10⁶ КОЕ/мл (антибиотикограмма - цефтриаксон - Р, цефотаксим – Р, цефтазидим - УЧ, ципрофлокссацин –Ч, гентамицин -Ч)

Вопросы:

1. Укажите причину обращения пациента в поликлинику, ответ обоснуйте

Пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, ноющего характера низкой или средней интенсивности, повышением температуры тела до 38-40°С, ознобами, общей слабостью, снижением аппетита и тошнотой (могут иметь место как все симптомы сразу, так и лишь часть из них)

2 Предположите возможные причины латентного течения данного заболевания?

Всвязи с сопутсвующими заболеваниеями и зарактером течения основого заб-я.

2. Предложите антибактериальные препараты для лечения данного пациента?

Фторхинолоны

Цефалоспорины 3 с антисинегнойной активностью

Карбапенем+аминогликозид

Флуконазол.

Все препараты назначают на 3-5 дней

3. Какую группу антибактериальных препаратов не желательно использовать в данном случае?

имипинем + циластатин (1:1) Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином

Амикацин Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения???

Для адекватной антибактериальнойтерапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14]. Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

4. Учитывая наличие сопутствующей кардиологической патологии - предложите лекарственную терапию

Задача № 15

Пациентка 24 лет, на сроке беременности 20 недель предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,1С, болезненность в поясничной области, болезненное и учащенное мочеиспускание. Вышеуказанные жалобы появились 3 дня назад после переохлаждения. Из анамнеза известно, что с 15 лет страдает хр. пиелонефритом. При осмотре - кожные покровы бледные, пульс – 79 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны сердца – звучные, шумов нет, в легких – везикальное дыхание, хрипов нет, периферических отеков нет, поколачивание по поясничной области – болезненное. По результатам обследования: в биохимическом анализе крови - без особенностей,

в клиническом анализе крови - лейкоциты - 12,3 x 10⁹/л, нейтрофилы – 90%, эритроциты - 3,1 x 10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты – 310 x 10⁹/л, СОЭ -9 мм/ч

в общем анализе мочи - лейкоцитурия, бактериурия, в остальном без особенностей

посев мочи – рост Klebsiella pneumonia 10 x 10⁴ КОЕ (антибиотикограмма - амоксициллин/клавуланат – Ч, цефтриаксон - Ч, цефотаксим -Ч, цефтазидим –Ч, ципрофлоксацин –Ч, гентамицин –Ч, имипенем/циластатин - Ч)

Был установлен диагноз хронический пиелонефрит, обострение

Вопросы:

1. Какие группы антибактериальных препаратов противопоказаны в данном случае и почему?

При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие.

2. Подберите безопасную этиотропную антибактериальную терапию для беременной пациентки учитывая выявленного возбудителя. Укажите группы препаратов и препараты выбора

полусинтетические пенициллины (метициллин); пенициллины (ампициллина, оксациллина, метициллина)); Нитрофураны (фурадонин, фурамаг) сульфаниламидные препараты (бисептол).

3. Предложите методы контроля эффективности антибактериальной терапии

Ан крови, мочи, посев.

Задача № 16

Пациент 22 лет поступил на нефрологическое отделение с диагнозом хронический гломерулонефрит. Для верификации формы заболевания была выполнена пункционная биопсия, на 4 сутки после процедуры появление жалоб на озноб, повышение температуры тела до 39 °С. При осмотре обращает на себя внимание - профузное потоотделение, тахикардия (ЧСС - 102 уд в минуту), резкая болезненность при пальпации области правой почки, болезненность и защитное напряжение мыщц спины справа, болезненность при пальпации живота, преимущественно справа. По результатам обследования: клинический анализ крови: лейкоциты - 17,3 x 10⁹/л, нейтрофилы – 95%, эритроциты - 4,1 x 10¹²/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты – 310 x 10⁹/л, общий анализ мочи – лейкоциты – все поле зрения, эритроциты -1-2 в поле зрения, бактерии ++; УЗИ - абсцесс правой почки

В экстренном порядке пациент прооперирован

Вопросы:

1. Требуется ли проведение антибактериальной терапии? Ответ обоснуйте да как профилактика осложнений

2. Если «Да», то предложите возможные схемы антибактериальной терапии фторхтнолоны(левофлоксацин по 0,5 2 р/с), аминопениц-ны(амокиклав 0,375 3раза в сутки),ЦС 3-4 поколение(цефтриаксон, цефтазидим по 1-2 г в сутки в 3 приема), карбопенемы(меропенем по 0,5 3р/сутси), комбинированная терапия

Задача № 17

Пациентка 48 лет в течение длительного времени страдает системной красной волчанкой, волчаночным нефритом, терминальной ХПН, в настоящее время находится на гемодиализе. В связи с основным заболеванием постоянно принимает метилпреднизолон 40 мг/сутки. В последнее время беспокоит слабость, утомляемость, изжога. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, пульс ритмичный - 90 ударов в минуту, болезненность в эпигастральной области при пальпации, по другим органам и системам – без особенностей. По данным клинического анализа крови - лейкоциты - 8,1 x 10⁹/л, нейтрофилы – 45%, эритроциты - 2, 8 x 10¹²/л, гемоглобин - 95 г/л, ЦП - тромбоциты – 250 x10⁹/л.

Вопросы:

1. Предположите возможные причины состояния у данной пациентки? Стероидная(симптоматическая) язва как побочныцй эф при приеме преднизолона. Механизмы их развития?

2. Предложите дополнительные методы диагностики для подтверждения диагноза ФГДС?

3. Назначьте соответствующую терапию омепрозол 20мг 2 раза в день

Задача № 20

Пациент 38 лет с системной красной волчанкой, люпус – нефритом, находится на гемодиализе в режиме 3 раза в неделю в связи с терминальной ХПН. Поступил на нефрологическое отделение в связи с появлением жалоб на слабость, постепенное нарастание температуры 37,2°С→ 37,8°С→38,2°С. При осмотре – кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пульс – 98 ударов в минуту, удовлетворительных характеристик, АД -140/95, тоны сердца звучные, в точке аускультации митрального клапана - систолический шум, в остальных точках аускультации - без особенностей, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Выполнены следующие исследования:

Клинический анализ крови лейкоциты - 15,1 x 109/л, нейтрофилы – 95%, эритроциты - 3, 1 x 1012/л, гемоглобин - 100 г/л, тромбоциты –300 x 109/л

Биохимический анализ крови общий белок - 60 г/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, АсТ – 15 ЕД/л, АлТ – 16 ЕД/л, билирубин – 15 ммоль/л, креатинин - 480 мкмоль/л

ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС – 100 ударов в минуту

Рентген легких – легочный рисунок усилен, корни не расширены, инфильтративных изменений не выявлено, синусы свободны

ЭХО-КГ – сократительная способность миокарда сохранена (ФВ -60%), на митральном клапане выявляются вегетации, в остальном без особенностей

Посев крови - на 2 сутки рост S.aureus (антибиотикограмма – бензилпенициллин –Р, оксациллин –Р, цефтриаксон – Р, цефотаксим – Р, гентамицин -Ч, ципрофлоксацин –УЧ, ванкомицин – Ч)

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, ответ обоснуйте

Дз: Инфекционный эндокардит.

Обоснование: систолический шум в области митрального клапана, наличие вегетаций на митральном клапане, бактериемия крови (зол. стаф.) + симптомы интоксикации: фебрильная температура, лейкоцитоз, тахикардия.

2)При необходимости назначьте антибактериальную терапию с режимом дозирования

На основании чувствительности к АБ:

ципрофлоксацин –УЧ Учитывая, что у пациента терминальная ХПН, доза ципрофлоксацина должна быть уменьшена в 2 раза. Из побочных эфф-в: лейкопения, гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гемолитическая анемия.

Назначим наверное его. Препарат следует вводить в/в капельно в течение 30 мин (доза 100 мг -уже уменьшена в 2 раза) и 60 мин (доза 200 мг- тоже уменьшена). Раствор для инфузии можно совмещать с 0.9% раствором натрия хлорида, раствором Рингера, 5% и 10% раствором декстрозы (глюкозы). Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения.

гентамицин -Ч

ванкомицин – Ч

И у гентамицина и ванкомицина в противопоказаниях стоит тяжелая почечная недостаточность.

3)Предложите методы контроля эффективности проводимой антибактериальной терапии

Оцениваем клинику и симптомы, должны исчезнуть признаки интоксикации.

бак посев крови на наличие/отсутствие возбудителя

клинический анализ крови: следим, чтобы не прогрессировала анемия и уходил лейкоцитоз

Укажите длительность антибактериальной терапии

см.выше

Задача 21.

Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащецообразный), частоты стула до 2 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бесконтрольно различные антибактериальные препараты – ампициллин таб, цефтриаксон в/м, линкомицин в/м, азитромицин таб, амоксиклав таб). Также страдает хроническим панкреатитом.

По результатам обследования:

клинический анализ крови – L- 7,8*109 /л, Er- 4,3*10 12 /л, Hb -130г/л, СОЭ -10 мм/ч

биохимический анализ крови АсТ -18 ммоль/лч, АлТ -22 ммоль/лч, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза -5,7 ммоль/л

копрограмма - цвет – коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (неперев ++, перев +), жир (нейтральный +,ж.к. + мыла+), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++

УЗИ брюшной полости перегиб желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы

Кал на дизбактриоз – патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий

Вопросы:
Предположите возможные причины изменения стула у данного пациента
Выберите лекарственные средства, которые могли быть использованы в данном случае. Ответ обоснуйте
Панкреатин (мезим-форте, креон)
Бифидумбактерин
Аципол
Бификол
Линекс
Хилак –форте
Энтерол

Ответ: Т.к. по результатам УЗИ – диффузные изменения поджелудочной железы, в копрограмме – стул непереваренный, есть крахмал (Присутствие крахмала (амилорея) и клетчатки говорит о плохом расщеплении углеводов) все это свидетельствует о недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы (выработка трипсина, амилазы, лактазы и др ферментов). По этому считаю, что данной пациентке необходимо назначить панкреатин. Панкреатин – это ферментное средство. Содержит панкреатические ферменты - амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. При заболеваниях поджелудочной железы компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции и способствует улучшению процесса пищеварения.

В связи с тем, что данный пациент злоупотреблял антибактериальными средствами, у него имеется дисбиоз кишечника, о чем свидетельствует анализ кала на копрограмму. В копрограмме мы видим большое количество клетчатки, есть крахмал. Йодофильная флора в кале также является признаком нарушения микрофлоры кишечника. Бродильный дисбиоз превращается в дисбактериоз (колит), если в поле зрения появляются слизь с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. Кроме того, появляется патологическая йодофильная флора (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковидная флора). Также появление йодофильных бактерий возможно при функциональной недостаточности поджелудочной железы и желудочного переваривания. По этому данному пациенту необходимы пробиотики – аципол. Аципол – пробиотик, который представляет собой лиофилизированную смесь живых лактобацилл и кефирных грибков, которые предварительно были инактивированы путем прогревания. В состав препарата входят живые ацидофильные лактобактерии. Препарат Аципол обладает противомикробной активность относительно микроорганизмов вызывающих инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. Антибактериальный эффект препарата объясняется антагонизмом представителей кишечной микрофлоры относительно других бактерий.
Лактобактерии способствуют синтезу жирных кислот в просвете кишечника, что приводит к изменению рН. Снижение рН среды кишечника приводит к снижению роста патогенных микроорганизмов, улучшению перистальтики кишечного тракта и изменению метаболизма аммиака.
Аципол, восстанавливая нормальную микрофлору кишечника, способствует нормализации синтеза витаминов группы В, витамина К и других эндогенных биологически активных веществ. Препарат стимулирует процесс переваривания пищи и способствует усилению абсорбции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. За счет улучшения моторики и перистальтики кишечного тракта, препарат Аципол препятствует застою пищи в кишечнике и, соответственно, уменьшает процессы гниения в просвете толстой кишки.

Задача № 22

Больной С., 45 лет, поступил в стационар по скорой помощи с подозрением на прогрессирующую стенокардию. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет страдает хроническим панкреатитом. При осмотре предъявляет жалобы на жгучие боли за грудиной без иррадиации, возникающие после еды и длящиеся в течение 30 – 40 минут, также отмечает появление неприятных ощущений за грудиной после приема пищи и последующего принятия горизонтального положения. На боли впервые обратил внимание неделю назад. Самостоятельно принимал валидол без эффекта. Последний болевой синдром длился более часа. Бригадой скорой помощи были введены анальгин с папаверином внутримышечно, нитроглицерин под язык. Боль постепенно купировалась. На ЭКГ – синусовый ритм, НБПНПГ.

А. Определите необходимые методы исследования для уточнении диагноза.

 Рентгенологическое исследование лежа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод

 Эндоскопическое исследование с биопсией

 Эзофаготонокимография (манометрия)

 Суточная рН-метрия - основной метод контроля эффективности лечения.

 Билиметрию проводят для выявления щелочных (желчных) рефлюксов

 Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода

 Омепразоловый тест (3-7-дневное лечение омепразолом)

 Тест Бернстайна (тест Бернстайна - введение в пищевод соляной кислоты, положителен,если симптомы появляются)

Б. Определите целесообразность назначении спазмолитиков в данной клинической ситуации.

Не целесообразно (т.к. расслабит сфинктер пищевода, что приведёт к усугублению лчения болезни).

В. Какие препараты наиболее предпочтительны для лечении данного пациента:

1. Альмагель перорально при болях

2. Омепразол перорально за 30 минут до еды

3. Фамотидин внутривенно 120 мг 2 раза в сутки

4. Метоклопрамид перорально

5. Изосорбида мононитрат 2 раза в сутки перорально

6. Калия аспаргинат перорально 3 раза в сутки

7. Домперидон (мотилиум) перорально

Обоснуйте Ваш выбор.

Задача № 23

Больная К., 60 лет, год назад получила эрадикационную терапию амоксициллином, метронидазолом и омепразолом по поводу Нelicobacter pylori(H.p.) - ассоциированного дуоденита. В анамнезе хронический токсический гепатит. В течение последних двух недель пациентку беспокоили ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 30 минут после еды. Ежедневно употребляет алкоголь 25 мг в перерасчете на этиловый спирт, курит в течение 40 лет до 20 сигарет в сутки. При проведении уреазного дыхательнного теста получен положительный ответ. Клинический анализ крови –Er- 2.5*10 ¹² /л; L- 5,8*10⁹ /л; Hb -100г/л; ЦП – 1,2; СОЭ -10 мм/ч

биохимический анализ крови АсТ -48 ммоль/лч, АлТ - 50 ммоль/лч, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза -5,7 ммоль/л

А. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для данной пациентки? Уточните диагноз.

Обязательные лабораторные исследования (однократно):

• общий анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• гистологическое исследование биоптата;
• цитологическое исследование биоптата;
• два теста на HP (уреазный и дыхательный);
• общий белок и белковые фракции;
• ПЦР кала на НP
• бактериоскопия;
• общий анализ мочи.

Обязательные инструментальные исследования (однократно):

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и щёточным цитологическим исследованием.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Диагноз: Основной: Диффузная форма хр гатсрита типа В (ассоциированного с H.pylori).

Осложнение: В12-деф.анемия.

Б. Какое значение имеют ее вредные привычки для развития и прогноза заболевания?

Курение и алкоголь – факторы, способствующие обострению и прогрессированию ХГ.

В. Какое лечение вы назначите?

Лечение ХГ - 14 дней:

Омепразол 20 мг 2 р/д.

Субсалициллат Висмута 120 мг 4 р/д.

Тетрациклин 500 мг 4 р/д

Метронидазол 500 мг 3 р/д.

Лечение В12-деф.анемии:

Кобаламид по 1000 мкг в/м до ретикулоцитарного криза, далее – по 1000 мкг в/м 1-2 раза в месяц пожизненно.

Задача № 24

Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически стул черного цвета. В анамнезе ИБС и остеоартрит коленного сустава, по поводу которых в течение последних 2-х лет принимает метопролол 75 мг 2 раза в день; симвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки; диклофенак 50 мг 3 раза в день. При ФГДС – слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест – отрицательный. Гемоглобин – 85 г\л, сывороточное железо – 7 ммоль\л.

А. Определите причину развития гастропатии у данной пациентки.

Поражение НПВС

Б. Какие препараты необходимо назначить для лечения (указать дозы, пути введения и длительность назначения)? Обоснуйте Ваш выбор.

Омепразол 20-40мг/сут или мизопростол 800мгк/сут на 4 приема внутрь

Недели 2 вероятно

В. Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки. Обоснуйте Ваш выбор.

Селективные нпвс – целекоксиб, ГКС

Г. Оцените взаимодействие подобранных препаратов после коррекции терапии остеоартрита между собой.

Задача № 25

Больной Т., 63 лет, по поводу стенокардии 2 ф.к и бронхиальной астмы более 5 лет постоянно принимает дилтиазем 60 мг 2 раза в сутки per os, аспирин 100 мг per os, теофиллин замедленного высвобождения 500 мг перед сном per os и беклометазон 200 мкг 2 раза в сутки ингаляционно. При ухудшении бронхиальной астмы добавляет ингаляции сальбутамола. Поступил в стационар с жалобами на загрудинные боли. При ФГДС – эрозивный эзофагит дистального отдела пищевода. Тест с физической нагрузкой отрицательный.

Вопросы:

1. Проведите диф. диагностику появления загрудинных болей, определите причину.

Походу токсическое действие на сердце дилтиазема и сальбутамола

2. Определите тактику лечения имеющегося заболевания.

Сменить дилтиазем на верапамил,

симбикорт?

3. Определите возможность развития нежелательной побочной реакции.

4. При необходимости проведите коррекцию назначенной терапии.

Задача № 26

Пациентка 26 лет страдает Неспецифическим язвенным колитом, в связи с чем принимает сульфасалазин 500 мг 4 раза в день. Через 3 месяца от начала лечения больная поступила в стационар с жалобами на сохранение болей в животе, диарею, примесь крови в стуле и появление ярко-оранжевого окрашивания мочи. При ФКС было обнаружено наличие язв проксимального отдела толстого кишечника.

Вопросы:

1. Какое дополнительное обследование необходимо провести больной? Биопсия???

2. Определите критерии эффективности и безопасности проводимой терапии сульфасалазином. Неэффективен, обострение произошло. Клиника НЯК сохранена. Необходим ОАК для контроля явлений гематотоксичности.

3. Какую информацию о препарате врач обязан был сообщить пациентке? Окрашивание мочи

4. Дополните лекарственную терапию. Преднизолон 15-60мг/сутки

5. Какие мероприятия Вы можете предложить для профилактики гематотоксичности сульфасалазина? Ответ обоснуйте. Назначение фолиевой кислоты 0.002 г 3 раза в день. Сульфасалазин уменьшает ее всасывание в тонком кишечнике, первым от нехватки фолиевой кислоты страдает костный мозг.

Задача № 27

Больной Б., 36 лет страдает диареей, возникающей в каждой командировке. По работе выезжает в отдаленные регионы на короткий срок от 3 до 6 дней, 10 – 12 раз в год. При нарушении стула самостоятельно принимает антибиотики и лоперамид. В последнее время диарея сохраняется и при возвращении домой, в связи с чем обратился к врачу. При обследовании кала на дисбактериоз избыточный рост Сlostridium difficile. Проведена фиброколоноскопия. Установлен диагноз псевдомембранозный колит.

Вопросы:

Какова причина сохраняющейся диареи у пациента? Антибиотик-ассоциированная диарея вследствие бесконтрольного приема антибиотиков

Назначьте лекарственную терапию пациенту. Препаратом первого выбора для терапии антибиотик-ассоциированной диареи является метронидазол, прием внутрь каждые 8 часов (взрослые 0,25—0,5 г;). При неэффективности терапии метронидазолом показано назначение ванкомицина в виде питья каждые 6 часов (взрослые 125 мг на прием) Затем сорбенты (полифепан), затем эу- и про- биотики (Бактисубтил, Бифидумбактерин).

Показано ли продолжение применения лоперамида? Нет, это не этиотропная терапия

Задача № 28

Пациентка Р., 27 лет была госпитализирована с диагнозом желтуха в инфекционное отделение. При обследовании – билирубин 331 ммоль/л, протромбиновое время по Квику – 61 сек, АЛТ – 635 Е/л, АСТ – 599 Е/л, щелочная фосфотаза – 213 Е/л. АД – 160/80 мм.рт.ст. Вирусологические исследования не дали результата.

При сборе анамнеза выявлено, что больная в течение месяца принимала диклофенак по поводу ушиба правой стопы и постоянно принимает пероральные контрацептивы: этинилэстрадиол/гестоден (линдинет). Был поставлен диагноз гепатит лекарственного генеза.

Вопросы:

Объясните причину развития желтухи. Вероятнее всего, этинилэстрадиол повлиял на метаболизм диклофенака (он, например, ускоряет глюкуронирование, что могло привести к повышению концентрации диклофенака в крови и усилению гепатотоксического эффекта). Также, эстрогены могут являться причиной развития холестаза.

Ваша тактика лечения? Отмена выуказанных препаратов, дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы (Гептрал по 1 таблетке 2-4 раза в день в течение 2-3 недель, или Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 недель)

Задача № 29

Пациентка 58 лет, жалуется на боли в левом подреберье, возникающие через 10 мин. после приёма жареной, острой пищи. Кроме того беспокоят ноющие боли в тазобедренных суставах. По данным гастроскопии выявлен антральный гастрит, обнаружен Helicobacter pylori; при рН-метрии – повышенная секреция соляной кислоты. Самостоятельно в течение длительного времени принимала антациды (альмагель, маалокс). По данным рентгенографии – остеопороз бедренных костей.

Вопросы:

А. Объясните причину развития остеопороза у данной пациентки?

Б. Подберите лекарственную терапию для лечения гастрита

1. альмагель 1 ст. л. 6 раз через 1-2 часа после еды

2. фосфалюгель по 2 пакетика за 30 мин. до еды

3. де-нол 1 таб. 3 раз/сут. + 1 таб. на ночь

4. фамотидин по 40 мг на ночь

5. панкреатин (мезим-форте) 10 000ЕД 3 раза во время еды