Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической диагностики, особенности диагностики при отдельных видах отравлений наркотиками и психодислептиками

4.1 Клиническая диагностика должна проводиться с учетом стадии отравления – токсикогенной и соматогенной.

Ведущими являются, прежде всего, признаки токсического поражения ЦНС, в частности – психовегетативный, галлюцинаторный, гиперкинетический, подкорковое психомоторное возбуждение, оглушение - обнубиляция, сомноленция, сопор, кома. В период токсикогенной стадии отмечаются продуктивные психопатологические расстройства.

Психоневрологические расстройства развиваются вследствие сочетания прямого воздействия яда на различные структуры центральной и периферической нервной системы.

В соматогенной стадииотмечается негативная психопатологическая симптоматика: астеническая спутанность сознания, психоорганический и астенический симптомокомплекс, также абстинентный, эпилептический, делириозный и корсаковский синдромы.

Токсическое поражение дыхательной системы - возникновение расстройств регуляции дыхания и функций дыхательных мышц, аспирационно-обтурационные расстройства, связанные с механической асфиксией, и также причиной гипоксии являются патологические процессы в легких — ателектазы и пневмония.
В патогенезе пневмонии, которая служит одной из частых причин гибели больных в соматогенной стадии, имеют значение два основных фактора – длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами. Эти расстройства не имеют диагностического значения, а лишь позволяют оценить тяжесть отравления, прогнозировать исход.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы - циркуляторные нарушения (аритмии сердца, первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок) обусловлены поражением как механизмов регуляции кровообращения, так и самой сердечно-сосудистой системы (например, при отравлениях синтетическими наркотиками, стимуляторами). Этот синдром дополняет общую клиническую картину и учитывается при диагностике или дифференциальной диагностике, например, между каннабиноидами и кокаином, амфетаминами.

На этапе первичной медико-санитарной помощи доврачебной, первичной врачебной диагностику отравлений необходимо проводить на основе токсикологической обстановки (обнаружение шприцев, средств для нелегального изготовления наркотиков, упаковок из-под психотропных препаратов и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на выявление сведений об употреблении наркотиков, других психоактивных препаратов, зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления.

Однако, в случае отравления наркотиками и псходислептиками общие принципы сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается выяснения таких сведений как: вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим; время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяющая с определенной точностью предположить в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится пациент; доза принятого токсичного вещества, определяющая возможность развития и тяжесть течения отравления; способ введения токсичного вещества в организм; выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления (случайное или преднамеренное).

Практически все перечисленное не удается выяснить, особенно, когда отсутствуют родственники или знакомые пострадавшего, а сам он не может или не хочет сообщать необходимые сведения о себе. В таких случаях диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому.

Особенностью отравлений наркотиками и психодислептиками является отсутствие в большинстве случаев субъективных жалоб со стороны пациента - обычно за медицинской помощью обращаются родственники или знакомые, заметившие нарушения его сознания, поведения, внешнего вида. Жалобы, как таковые, как правило, касаются сомато-вегетативных проявлений: тошнота, головная боль, боль в области сердца и ощущение сердцебиения, слабость, нарушение координации движений, атаксию. Характерными для психодислептиков будет психомотрное возбуждение наличие галлюцинаций, содержание, интенсивность, форма их ощущения зависит от вида психодислептика, а также визуализация запахов и цвета, видение пространства и времени и способность наблюдать за собой со стороны. Одновременно возникают изменения тактильных ощущений, меняется восприятие схемы тела, теряется ощущение пространства и времени. При этом, пациенты вступают в контакт и могут рассказать о содержании галлюцинаций.

Особенности сбора анамнеза у детей заключаются в том, сбор должен обязательно осуществляться со слов родителей, опекунов или ближайших родственников ребенка. При сборе анамнеза у детей старшего возраста, особенно у больных с преднамеренными отравлениями, желательно присутствие медицинского психолога, для получения более корректной и полноценной информации, и позволит в дальнейшем проводить более эффективную социально-психологическую реабилитацию больного.

На стационарном этапе клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания, дополняется проведением химико-токсикологического, клинико-биохимического исследования, инструментальных, методов обследования больного (электрокардиография, эндоскопия, электроэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, рентгенологического исследования органов грудной клетки, костей черепа, УЗИ внутренних органов и пр.).

Диагностика отравления опиатами основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: миоз, угнетение дыхания и сознания. Кроме того, при внутривенном введении опиатов имеются следы инъекций по ходу подкожных вен на конечностях. Следует, однако, заметить, что эти следы у наркоманов отмечаются далеко не всегда, что затрудняет правильную оценку ситуации. Из всех психоактивных препаратов, используемых с целью наркотического опьянения и одурманивания, специфичным с точки зрения диагностики наиболее четко выраженным является симптомокомплекс при отравлении опиатами.

Диагностика отравления психодислептиками основана на характерных психопатологических симптомах в сочетании с соматовегетативными проявлениями и нарушениями со стороны ЦНС, однако, представляет определенные сложности.

Дифференциально-диагностический анализ психотических состояний интоксикационного генеза проводится с учетом специфичности психоневрологических нарушений. Прежде всего, обращается внимание на степень выраженности синдрома оглушения, на фоне которого формируются продуктивные психопатологические симптомокомплексы. При клиническом анализе последних учитывается специфика галлюцинаторных проявлений, а также тесно с ними связанных эмоциональных расстройств и двигательной активности.

При синдроме онеризма выявляется симпатикотония – сухость слизистых и кожных покровов, мидриаз, тахикардия, тенденция к гипертензии. При интоксикациях опиоидами преобладает парасимпатическая направленность вегетативных функций: влажность кожных покровов, слюнотечение, миоз, брадикардия, тенденция к гипотонии. При всех остальных отравлениях и при делириозном синдромокомплексе вначале имеет место легкое преобладание симпатической нервной системы, затем отмечается нормотония в вегетативных показателях и только в период гиперкинетической стадии интоксикации появляется преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.

Учитывая, что все препараты, рассматриваемые в данных рекомендациях, вызывают различные нарушения со стороны сознания, психического состояния, существенную помощь может оказать грамотно проведенная дифференциальная диагностика, алгоритм которой приведен ниже.