Общие принципы лечения. Специфическая терапия. С целью купирования центрального антихолинэргического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холинэстеразы –

Специфическая терапия. С целью купирования центрального антихолинэргического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холинэстеразы – аминостигмин 0,1% раствор, нивалин (галантамин) 0,25%-0,5% раствор для взрослых, 0,1% - р-р для детей младшего возраста, которые вводятся внутривенно струйно или капельно на физиологическом растворе, внутримышечно. При появлении экстрапирамидных расстройств показано введение корректоров (тригексифенидил – циклодолв таблетках) или акинетон (бипериден) парентерально. Доза и количество инъекций подбираются индивидуально.

Детоксикация. Учитывая, что отравления этими препаратами происходят преимущественно перорально, а также характерный для этих препаратов энтерогепатический цикл, одним из приоритетных методов удаления из организма является усиление естественной детоксикации:

- промывание желудка через зонд;

- гастроэнтеросорбция (активированный уголь, полисорб, энтеросорб и др.);

- фармакологическая стимуляция кишечника (сочетание активированного угля с слабительными средствами и препаратами, усиливающими перистальтику кишечника (например, серотонин);

При отравлениях легкой и средней степени тяжести эти мероприятия, как правило, быстро приводят к положительной клинической динамике. В случаях, соответствующих тяжелой степени отравления (кома, ПКЭ, экзотоксический шок) методом выбора является кишечный лаваж - введение в кишку через двухпросветный кишечный зонд солевого электролитного раствора в количестве до 30 литров с последующей диареей, ориентировочно в таком же количестве.

- Форсированный диурез, учитывая выраженную связь антидепрессантов и нейролептиков с белками плазмы, не обладает высокой эффективностью, и как самостоятельный метод детоксикации может применяться только при отравлениях легкой степени тяжести.

Экстракорпоральная детоксикация целесообразна при отравлении тяжелой степени (кома, ПКЭ). Из методов экстракорпоральной детоксикации предпочтение отдается гемосорбции (ГС) в сочетании с непрямым электрохимическим окислением, магнитной и ультрафиолетовой обработкой крови в определенной последовательности.

Алгоритм проведения экстракорпоральной детоксикации следующий:

а) первый шаг - внутривенное капельное введение 0,06% раствора натрия гипохлорита, способствующего ускорению процесса распада молекул антидепрессанта, клозапина до нетоксичных метаболитов, а также веществ средней молекулярной массы, определяющих наличие и тяжесть эндотоксикоза, 0,06% раствор натрия гипохлорита может использоваться как самостоятельный метод детоксикации при отравлении средней тяжести, а также одновременно с кишечным лаважом.

б) проведение магнитной обработки крови с целью улучшения её реологических свойств перед гемоперфузией. ГС способствует более быстрому восстановлению сознания, а также купированию ПКЭ.

в) Для профилактики и лечения воспалительных процессов в легких целесообразно использование методов физической гемотерапии - ультрафиолетовой и лазерной.

При тяжелых отравлениях наиболее выраженный терапевтический эффект возможен при сочетании ГС и кишечного лаважа, поскольку последний препятствует поступлению токсиканта из кишечника в кровь (учитывая энтеро-гепатический цикл), закрепляя таким образом детоксикационный эффект ГС. Наиболее показан этот комплекс при отравлении ТАД с выраженным ПКЭ с высоким риском внезапной остановки сердца..

Симптоматическая терапия. Одной из наиболее важных задач симптоматической терапии является профилактика и устранение ПКЭ (нарушение сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда). С этой целью, начиная с отравлений средней степени тяжести, проводится терапия неспецифическими мембранопротекторами, включающая в/м введение 30% масляного раствора витамина Е до 300 мг в сутки, в/м 5% раствор унитиола до 2 г. в сутки, кортикостериодных гормонов (гидрокортизона до 500 мг, преднизолона до 120-300 мг в сутки).

С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается добутамину. Это кардиотоническое средство негликозидной природы. Положительное инотропное действие связано со стимуляцией бета1-адренорецепторов миокарда. Оказывает слабое стимулирующие действие на бета2- и альфа1-адренорецепторы. Вызывает умеренное положительное хронотропное действие. ЧСС существенно не увеличивается при назначении в обычных дозах. Добутамин увеличивает ударный (УОК) и минутный (МОК) объем крови, снижает конечное диастолическое давление левого желудочка, общее периферическое сопротивление сосудов и сосудистое сопротивление в "малом" круге кровообращения. Скорость инфузии, необходимая для повышения МОК - 2.5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. В редких случаях применяют скорость вливания до 40 мкг/кг/мин. Детям вводят в дозе 5-20 мкг/кг/мин (минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых). Прекращение введения добутамина проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мг/кг в течение часа. Следует помнить, что при развитии ПКЭ сердечные гликозиды противопоказаны!

Для профилактики нарушений сердечного ритма и проводимости при отравлении амитриптилином используется 4% раствор бикарбоната натрия в/в капельно – 500 мл. При экстрасистолической аритмии, пароксизмальных нарушениях ритма рекомендуется введение блокаторов β-адренорецепторов, в частности, пропанолола (обзидан) в дозе 0,1-0,2 мг/кг в небольшом количестве физиологического раствора. Однако, следует помнить, что блокаторы β-адренорецепторов противопоказаны при выраженной гипотензии, брадикардии различного типа, бронхоспазме. В случае отсутствия эффекта проводимой кардиозащитной, противоаритмической терапии при синоатриальной или AV-блокаде III степени показана чреспищеводная или трансвенозная электрокардиостимуляция.

Наряду со специфическими механизмами действия ядов, тяжесть состояния больных также обусловлена формированием неспецифических механизмов поражений, связанной с нарушениями регулирующей функции ЦНС, в первую очередь, с нарушениями дыхания. В конечном счете, неспецифические механизмы реализуются в гипоксических повреждениях. С целью коррекции токсических и гипоксических поражений больным с острыми отравлениями психотропными препаратами рекомендуется назначение субстратных антигипоксантов, содержащих сукцинат – реамберина (Меглюмина натрия сукцинат) и цитофлавина (Инзозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота).

Лечение ЭТШ также представляет серьезную задачу. Исходя из того, что при тяжелых отравлениях антидепрессантами, в частности ТАД, шок носит смешанный характер: гиповолемический, кардиогенный, аритмогенный, описанные выше мероприятия также направлены на лечение шока. Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД, гематокрита. Для восполнения ОЦК используют кристаллоидные, коллоидные, плазмозамещающие растворы, сбалансированные растворы электролитов.

С целью улучшения деятельности сердца проводят также терапию препаратами, улушающими метаболизм миокарда (витамины, кокарбоксилаза, препараты калия и др.), реологические свойства крови.

При развитии судорог вводятся противосудорожные средства, чаще всего – производные бензодизепина.

В случае нарушения дыхания лечение проводится по общепринятым в анестезиологии-реаниматологии принципам: ИВЛ, санационная бронхоскопия, инфузионная терапия с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, уменьшения проявлений экзо- и эндотоксикоза, коррекции метаболических расстройств (субстратные антигипоксанты – реамберин, цитофлавин).

. Лечение пневмонии помимо антибактериальной терапии включает антикоагулянты, цитофлавин, иммуностимулирующие препараты, а также ультрафиолетовое облучение и лазерную обработку крови. Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры мокроты к ним.

При формировании токсико-гипоксической энцефалопатии в ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию (ГБО), препараты янтарной кислоты – цитофлавин, реамберин, мексидол (Этилметилгидроксипиридина сукцинат).

Общий объем активного лечения синдрома позиционного сдавления мягких тканей при отравлении антидепрессантами устанавливают на основании данных осмотра (трофические расстройства в типичных местах), клинического обследования больных (объем диуреза) и показателей лабораторно-инструментального исследования (определение миоглобина в моче и крови, анализы мочи, биохимические исследования функции почек). На ранних этапах заболевания (до 8-10-х суток), когда в крови определяется высокая концентрация миоглобина и СМ, обязательно проведение афферентных и сорбционных методов: плазмафереза, плазмосорбции, гемосорбции и лимфосорбции. Для снижения азотемии, коррекции водно-электролитного баланса и КОС показана гемодиафильтрация. Для восстановления диуреза ежедневно следует проводить одну или несколько (по показаниям) процедур экстракорпоральной детоксикации организма. Из диализно-фильтрационных методов наибольшее влияние на состояние водных секторов оказывает гемодиафильтрация.

Лечение экстрапирамидных расстройств будет определяться степенью тяжести и выраженностью клинических проявлений. В легких случаях – судорожное тоническое сокращение отдельных групп мышц, выражающееся в кривошее, запрокидывании назад головы будет достаточно назначения противосудорожных препаратов (реланиум) или противопаркинсонических (амантадин, акинетон), при более тяжелых проявлениях может возникнуть необходимость инфузионной терапии по типу форсированного диуреза, постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы. Наиболее сложным с точки зрения лечения, прогноза представляется злокачественный нейролептический синдром. Лечение должно включать следующие мероприятия (по «IPCS INTOX Databank», Treatment Guides):

1. Внутривенное введение жидкостей для восполнения объема циркулирующей крови, который может быть снижен вследствие дегидратации, гипертермии, тремора, гиперкинезов, вазодилятации. Предпочтение следует отдавать кристаллоидам.

2. Борьба с гипертермией – жаропонижающие средства, внешнее охлаждение;

3. Использование миорелаксантов при выраженном мышечном гипертонусе (баклофен, дантролен*), в наиболее тяжелых случаях – панкурониум (павулон);

4. Имеются рекомендации по применению бромокриптина перорально или через зонд в дозе от 2,5 до 10 мг/сутки;

5. При выраженной тахикардии, гипертензии рекомендуется введение нифедипина (однако, механизм его положительного эффекта в данном случае не ясен).

Клинико-биохимические лабораторные исследования включают общий анализ крови, мочи, уровень электролитов, глюкозы, остаточный азот, мочевину, креатинин, при позиционной травме, рабдомиолизе - КФК. Важным тестом является определение газов крови и КОС, рентгенография грудной клетки. Обязательным является исследование ЭКГ в динамике, мониторное наблюдение за деятельностью сердца, дыханием и частое измерение температуры тела. Химико-токсикологические исследования.

5.2 Лечение отравления у детей проводится по тем же принципам, что и взрослых с учетом возрастных требований и особенностей. Особенности сбора анамнеза у детей заключаются в том, он должен обязательно осуществляться со слов родителей, опекунов или ближайших родственников ребенка. При сборе анамнеза у детей старшего возраста, особенно у больных с преднамеренными отравлениями, желательно присутствие медицинского психолога, т.к. это позволяет осуществить это более корректно и полноценно, и позволит в дальнейшем проводить более эффективную социально-психологическую реабилитацию больного.

Физикальное обследование детей проводится по общепринятым в педиатрии схемам и каких-либо особенностей в детской токсикологической практике не имеют.

Промывание желудка у детей проводится водопроводной водой комнатной температуры с помощью резинового зонда диаметром соответственно возрасту с воронкой на свободном конце и является врачебной процедурой. Детей младшего возраста перед

______________________________

*) в России не регистрирован.

промыванием пеленают. Детей старшего возраста, находящихся в состоянии возбуждения фиксируют мягкими повязками. Объем одноразового введения жидкости должен быть не более 200,0 - 250,0 мл, а у детей грудного возраста не должен превышать объема одноразовой порции кормления. Общий объем жидкости, используемый для промывания желудка, приблизительно составляет: 1литр у детей в возрасте 1-3 лет; 1,5 литра у детей 3-5 лет; до 2литров у детей 5-7 лет; и не более 2,5 – 3 литров у детей старшего возраста.

Детямактивированный уголь дается из расчета 0,5 – 1 гр на 1 кг, однократно на прием. В качестве слабительных средств используется сернокислая магнезия 0,5 гр на 1 кг 33 % раствора, а при отравлении жирорастворимыми веществами – вазелиновое/касторовое масло 1 – 2 мл на 1 кг.