Определение, эпидемиология, актуальность, классификация острых отравлений психотропными средствами, не классифицированных в других рубриках

Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных антидепрессивных, нейролептических, психостимулирующих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами, занимающими одно из ведущих мест в структуре госпитализированных больных отравлением. Это обстоятельство делает актуальной разработку клинических рекомендаций для обследования и лечения больных в группе отравлений психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках, имеющими код по МКБ 10 Т43.

В группу Т43 «Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках» включены следующие подгруппы:

Т43.0 – Отравления трициклическими и тетрациклическими антидеприссантами, 43.1 - антидепрессантами – ингибиторами монооксидазы, –43.2 - другими и неуточненными антидепрессантами.

Т43.3– антипсихотическими и нейролептическими препаратами, 43.4 – нейролептиками – производными фенотиазинового ряда, бутирофенона и тиоксантена, 43.5 – другими и неуточненными антипсихотическими и нейролептическими препартами;

Т43.6 – психостимулирующими средствами, характеризующимся возможностью пристарстия к ним;

Т43.8– другими психотропными средствам, не классифицированными в других рубриках, 43.9 - психотропными средствами неуточненными.

Это различные по своей химической структуре психофармакологические, в том числе психостимулирующие средства, характеризующиеся возможностью пристрастия к ним. Основная масса препаратов – представителей данной группы используются в психиатрической практике как антипсихотические, нейролептические, антидепрессивные лекарства.

С токсикологической точки зрения наиболее значимыми являются трициклические антидепрессанты (Т43.0), нейролептики фенотиазинового ряда, производные бутирофенонов, тиоксантенов (Т43.3), некоторые другие нейролептики (клозапин) – Т43.5, а также производные амфетамина (Т43.6). Последние отличаются от основных представителей этой группы, как по фармакологическому действию, так и по токсическому эффекту, поэтому они будут рассматриваться отдельно, объединенными с препаратом из группы Т40, кокаином (Т40.5).

Обладая различным механизмом фармакологического действия, вещества группы Т43 (за исключением Т43.6) при отравлениях вызывают преимущественно расстройство со стороны центральной нервной системы, приводящее к ее угнетению вплоть до коматозного состояния, нейролептический синдром, а также токсическое поражение сердца, являющееся одной из ведущих причин его внезапной остановки.

1. КЛИНИКО-ТОКИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ГРУППЫ Т43 (кроме Т 43.6)

Антидепрессанты

Т43.0–Т43.2 трициклические и тетрациклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы моноаминоксидазы, другими и неуточненными антидепрессантами.

Антидепрессанты применяют главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективны при тревожно-депрессивных состояниях, уменьшают тревогу, ажиатацию и собственно депрессивные проявления различной этиологии, особенно при астено-депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, в том числе и при эндогенной депрессии, инволюционной климактерической депрессии, реактивной депрессии, депрессивных состояниях при психопатиях и неврозах, при алкогольных депрессиях, иногда при депрессии у больных шизофренией в комбинации с нейролептиками и т.д. Чаще всего отравления антидепрессантами происходят с суицидальной целью, реже – с целью самолечения. Кроме того, некоторые антидепрессанты употребляются с целью наркотического опьянения (тианептин – коаксил) часто в комбинациях с другими средствами, например, с амфетаминами. Основные представители антидепрессантов представлены ниже:

- трициклические антидепрессанты (ТАД): амитриптилин (триптизол) нортриптилин, имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), анафранил, хлорпротиксен (труксал), азафен, тианептин (коаксил) и др.

- тетрациклические антидепрессанты: мапротилин (людиомил) и миансерин; различные циклические: тразодон (дезирел, молипаксин), амоксапин, флюоксетин (прозак), номифензин, вилоксазин, пизотифен и др..

- антидепрессанты - избирательные ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): ниаламид (ниамид, нуредал), фенелзин, транилципрамин (трансамин), моклобемид, пиразидол.

- антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина: флуокситин, флувоксамин, циталопрам, сертралин, пароксетин

В отличие от ТАД остальные антидепрессанты обладают меньшей токсичностью при длительном применении, у них меньше выражено действие на сердце, вследствие чего реже встре­чаются нарушения внутрисердечной проводимости и аритмии. Однако при отравлении ими чаще возникают судороги (у детей). Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают еще меньше побочных и токсических эффектов, главные из которых тошнота, реже рвота серотонинергического происхождения.

3.1.1 Механизмы токсического действия, токсические дозы и концентрация, токсикокинетика:

а) Органная токсичность ТАД – токсическое действие на ЦНС и сердце. Данных о преимущественной токсичности на другие органы не отмечается.

ТАД структурно сходны с фенотиазинами и карбамазепином. В основе их действия лежит блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и частично дофамина. Антидепрессанты — блокаторы обратного захвата серотонина являются высокоселектив­ными соединениями и в силу этого свойст­ва проявляют умеренные токсические эффекты (тошноту, рвоту, нарушения поведения). Однако они представляют большую опасность при при­еме в комбинациях с наркотическими анальгетиками, т. к. тогда вызывают «серотониновый» синдром, который характеризуется высокой ле­тальностью.

Все препараты различаются по аффинности к центральным моноаминергическим нейронам. Так, кломипрамин (анафранил) более специфичен в отношении серотонинергических синапсов, дезипрамин более специфичен по отношению к норадренергическим структурам. ТАД блокируют центральные М-холинореактивные системы, вызывая центральный и периферический холинергический синдром, причем в токсических дозах наиболее выраженная продуктивная симптоматика развивается при отравлении амитриптилином, наименее выраженный психоз — при отравлении дезипрамином. Существенной особенностью препаратов этого класса является альфа-адренолитическое дейстие, клинически сопровождающееся ортостатической гипотензией. Оно более выражено у препаратов с четвертичным атомом азота (амитриптилин, доксепин, тримипрамин), по сравнению с соединениями, содержащими вторичный азот (дезипрамин, нортриптилин). Следует отметить, что альфа-адренолитичский эффект и «альфа-адренолитический» синдром регистрируют практически у всех больных с отравлением ТАД при поздних сроках их поступления в стационар. ТАД также оказывают антигистаминное действие, которое усиливает седацию и понижает «судорожный порог», чем способствует возникновению судорог.

Ингибиторы МАО блокируют ак­тивность фермента, разрушающего норадреналин, дофамин и серотонин, в результате чего формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром. Поскольку МАО локали­зована во многих органах, то отравление препа­ратами этой группы часто сопровождается раз­витием ишемических повреждений, таких как некрозы печени, инфаркты миокарда, инфарк­ты плаценты.

При комбинации иМАО с другими фармакологическими средствами (антигипертензивными, противоаритмическими, наркотическими анальгетиками, блокаторами обратного захвата серотонина) развиваются смертельные исходы, причиной которых считают развитие «серотонинового синдрома» (делирий, гипертермия, гипертензия, мышечная ригидность, рабдомиолиз) в результате фармакодинамического взаимодей­ствия назначаемых препаратов с иМАО.

Ингибиторы МАО способны инактивировать пиридоксинзависимимые ферментные систе­мы (пиридоксин фосфокиназу, дофадекарбоксилазу, глютаматдекарбоксилазу) и тем самым провоцировать развитие судорожного синдро­ма, который обычно развивается на высоте делирия.

Антидепрессанты, проникая через биологические мембраны, связываются с белками плазмы, тканей, с элементами биологических мембран, проникают в митохондрии, оказывая мембранотоксическое действие на клетки миокарда и печени. В миокарде антидепрессанты вызывают блокаду входа натрия в волокна проводящей системы миокарда, особенно в волокна Пуркинье, подобно хинидину и новокаинамиду. В результате замедляется скорость развития О фазы потенциала действия, снижается проводимость в сердце и сила сердечных сокра­щений.

Одновременное усиление активности синусового узла (вследствие антихолинергического действия) на фоне снижения проводимости в А-V соединении и особенно в волокнах Пур­кинье создает условия для развития эктопии, формирования идиовентрикулярных ритмов с широким комплексом QRS – по сути предтерминальных нарушений.

У препаратов различного химического стро­ения выявлена различная аффинность к холинорецепторам, адренорецепторам и гистаминорецепторам мозга человека. Они позволяют оценить избирательную токсичность в ряду ан­тидепрессантов и прогнозировать выраженность клинических синдромов (делирия, гипотензии, судорог).

Так, наиболее выра­женный (и резистентный к лечению) делирий наблюдают при передозировках амитриптилина; наибольшим гипотензивным действием обладает доксепин; максимальная опасность судо­рожного синдрома существует тоже при отрав­лении доксепином и тримипрамином.

б) Смертельные дозы и концентрации.