Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА



Выбор методов оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза зависит от:

· клинической картины заболевания

· склонности больного к кровотечениям или тромбозам.

Существуют основные (базисные) и дополнительные тесты оценки первичного гемостаза. Ниже приведено описание наиболее распространенных базисных методов исследования.

1. Резистентность (ломкость) капилляров

Рис.3.**Проба Румпель-Лееде-Кончаловского
Манжеточная проба Румпель-Лееде-Кончаловского (рис. 3). Манжету для измерения АД накладывают на плечо, создавая в ней постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

 

Положительная проба Румпель-Лееде-Кончаловского свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки, обусловленным тромбоцитопенией, и/или тромбоцитопатией (снижением функции кровяных пластинок).

2. Время кровотечения

Многочисленные модификации теста основаны на точном измерении длительности кровотечения из ранки на мочке уха, мякоти ногтевой фаланги пальца руки или верхней трети ладонной поверхности предплечья.

Рис.4. **Определение времени кровотечения по Дьюку а-норма (3,5 мин) б-выраженная тромбоцитопения (20 мин)  
Метод Дьюка.Стерильным скарификатором или плоским ланцетом прокалывают нижний валик мочки уха (глубина прокола 3,5—4 мм) и включают секундомер. Выступающие капли крови каждые 30 с промокают фильтровальной бумагой до момента, когда новые капли крови не образуются, выключают секундомер и определяют общую длительность кровотечения, а также оценивают размеры капель (рис.4).

 

В норме не превышает 4 мин. Его увеличение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях или/и тяжелых нарушениях их функции (тромбоцитопатиях). Следует помнить также, что у 60% больных с этой патологией тест оказывается отрицательным, и время кровотечения нормально.



Рис.5 **Определение времени кровотечения по Айви
Метод Айви.Более чувствительный тест, оценивающий время кровотечения из надрезов на коже ладонной поверхности верхней трети предплечья при искусственном повышении венозного давления с помощью манжеты для определения АД (давление 40 мм рт. ст.) (рис. 5).

В норме до 8 минут.

3. Подсчет числа тромбоцитов

Методы подсчета тромбоцитов в крови:

1. Подсчет в камере Горяева;

2. Подсчет в мазках крови;

3. Электронно-автоматический метод.

3.1. Метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева- наиболее точный, достаточно трудоемкий. Подсчет тромбоцитов в 1 л проводится по стандартной методике с учетом разведения крови и объема большого квадрата счетной сетки Горяева с применением фазово-контрастного микроскопа для лучшего контрастирования тромбоцитов.

3.2. Метод подсчета тромбоцитов в окрашенных мазках кровиоснован на подсчете числа тромбоцитов на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на 1 л крови.

3.3. Автоматический метод подсчетас использованием современных электронных приборов значительно облегчает и ускоряет исследование, в связи с чем находит в последние годы все большее распространение в клинической практике.

 

У здоровых людей количество тромбоцитов в крови составляет 180-320 х 109/л.

Уменьшение числа тромбоцитов ниже 150х109/л носит название ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ.

1) недостаточное образование в костном мозге;

2) повышенное потребление в сосудистой системе

3) повышенное разрушение

Причины:

1. Иммунные формы тромбоцитопении:

а) аутоиммунные тромбоцитопении (резкое укорочение продолжительности жизни до нескольких часов вместо 7—10 суток). Симптоматические формы при СКВ, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе, миеломе, хроническом активном гепатите и др.; идиопатические;

б) гетероиммунные гаптеновые тромбоцитопении (выработка ат против «чужого» антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов: лекарственных веществ (хинидин, сульфаниламиды, антибиотики, хлортиазид, дигитоксин и др.) или вирусов (краснуха, ветряная оспа, корь, грипп, аденовирусы и др.)).

2. Тромбоцитопении, связанные с угнетением пролиферации клеток в костном мозге (апластическая анемия, токсические, инфекционно-токсические поражения костного мозга).

3. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевидными клетками (острый лейкоз, метастазы рака в костный мозг) или так называемой соматической мутацией (болезнь Маркиафава-Микели).

4. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов (тромбозы и синдроме ДВС).

5. Тромбоцитопении при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты (нарушение деления всех клеток костного мозга в связи с повреждением механизма образования ДНК).



6. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой кровяных пластинок (например, при спленомегалии).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Первичные, врожденные Наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

 

Патогенез:

Наследуемый дефект структуры мембран тромбоцитов либо ↓активности ферментов гликолиза или цикла Кребса

Укорочение жизни тромбоцитов (до нескольких часов) и ↑ разрушения их в селезенке

↑ уровня тромбопоэтина

↑ в 2-6 раз образования тромбоцитов в единицу времени

 

2.Вторичные, симптоматические - вследствие подавления процесса тромбоцитопоэза и/или ↑ потребления кровяных пластинок

 

o При гемобластозах (чаще лимфо- или миелолейкозах)

 

o При метастазах новообразований в костный мозг

 

o При лучевой болезни

 

o ДВС-синдром

ТРОМБОЦИТОЗ

Патогенез:

Классификация по механизму:

1.Абсолютные (истинные, пролиферативные) – ↑ общего числа пластинок.

1. Кровопотеря, травма

Восполнение утраченного количества крови

«наработка» избыточного числа форменных элементов

Тромбоцитоз

 

2. Опухолевая интенсификация пролиферации патологически измененных тромбоцитов при гемобластозах:

o лейкозы

o метастазирование злокачественных опухолей в КМ ↓

Повышение в 10-15 раз количества тромбоцитов

 

2. Относительные- не сопровождаются ↑ общ. числа пластинок:

o Перераспределительные – накопление избытка тромбоцитов в сосудах отдельных тканей и органов за счет ↓ в других:

1. сгущение крови

2. значительные физические нагрузки

3. длительный стресс

4. первые часы после острой кровопотери

5. ожоги, травмы

o Гемоконцентрированные:

1. При плазморрагии

2. При потери жидкости (диарея, рвота, длительное интенсивное потение)

Значение тромбоцитозов:

o Адаптивный, защитно-приспособительный характер – физиологические формы тромбоцитозов

 

o Как следствие патологической гиперпродукции пластинок в гемопоэтической ткани – патологические формы

 

4.Ретракция сгустка крови

В клинической практике чаще используют непрямые методы оценки ретракции сгустка. Один из них заключается в определении объема сыворотки, выделяемой при ретракции сгустка крови, по отношению к объему плазмы исследуемой крови (рис. 6).

Рис. 6. **Схема определения ретракции кровяного сгустка.
В градуированную центрифужную пробирку набирают 5 мл крови, опускают в псе деревянную палочку и помещают пробирку в водяную баню (рис. 6, а). В исследуемой крови определяют показатель гематокрита. Через 1 ч после свертывания крови сгусток, прикрепившийся к палочке, удаляют, дав жидкой части стечь обратно в пробирку (рис. 6, б). Далее измеряют объем жидкости, оставшейся в пробирке, центрифугируют се при 3000 об/мин в течение 5 минут и измеряют объем осевших эритроцитов (рис. 6, в). Искомый объем сыворотки определяют по разнице между объемом оставшейся в пробирке жидкости и объемом эритроцитов.

 

Объем сыворотки крови после ретракции сгустка всегда меньше объема плазмы перед началом исследования, так как часть жидкой части крови остается в сгустке. Чем больше сокращается сгусток, тем больше в пробирке образуется сыворотки, и наоборот.

В норме ретракция сгустка составляет 40—95%. Ее уменьшение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях и тромбастении Гланцмана.

5. Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов

Наиболее распространен метод определения ретенции на стеклянных шариках. Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками.

Рис. 7.** Схема определения ретенции тромбоцитов
Для исследования берут свежее взятую цитратную кровь. В полиэтиленовый или силиконированный стеклянный шприц набирают 2 мл крови, присоединяют к нему полихлорвиниловую трубку (колонку) со стеклянными шариками диаметром 0,2-0,4 мм и устанавливают шприц в инфузионный насос, позволяющий опорожнять шприц со скоростью 2 мл в минуту (рис. 7). Количество тромбоцитов определяют дважды: до и после пропускания крови через колонку со стеклянными шариками.

 

У здоровых людей индекс ретенции составляет 20-55%. Уменьшение этого показателя свидетельствует о нарушении адгезии тромбоцитов и встречается при многих врожденных тромбоцитопатиях (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье, болезнь Виллебранда и др.).

6. Исследование агрегации тромбоцитов

Общее представление об агрегационной способности тромбоцитов составляют с помощью качественных методов, основанных на визуальном определении тромбоцитарных агрегатов, образующихся в пробирке (макроскопический метод) или на предметном стекле (микроскопический метод по А. С. Шитиковой) при смешивании тромбоцитарной плазмы с различными (естественные, стимуляторы агрегации: растворы АДФ, тромбина, адреналина, коллагена, ристомицина). Регистрируют время образования крупных агрегатов тромбоцитов, которое в норме обычно не превышает 10-60 с.

Рис.8. **Кривые агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ малой концентрации.
Полная оценка агрегационной способности тромбоцитов осуществляется при количественной фотометрической/ спектрофотометрической регистрации процесса агрегации с помощью агрегографов различной конструкции. Методы заключаются в графической регистрации изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации (рис. 8). Образование тромбоцитарных агрегатов ведет к увеличению светопропускающей способности тромбоцитарной плазмы.

Полученные агрегатограммы анализируют по:

· времени начала агрегации после добавления соответствующего стимулятора,

· амплитуде агрегатограммы на 2-й и 6-й минутах,

· общей площади агрегатограммы и др.

В зависимости от используемого стимулятора и его дозы агрегатограмма может иметь различную форму. При использовании в качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов коллагена, тромбина, ристомицина регистрируют одну большую волну агрегации, а при добавлении к тромбоцитарной плазме малых доз АДФ — двухволновую агрегатограмму (рис. 8, а).

На агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, первая волна отражает начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса. Вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собственных биологически активных веществ (адреналина, АДФ, тромбоксана А2 и др.), которые усиливают начавшуюся агрегацию кровяных пластинок.

Отсутствие на агрегатограммах, полученных при использовании в качестве стимулятора малых доз АДФ, второй волны агрегации свидетельствует об уменьшении в тромбоцитах гранул, содержащих биологически активные вещества (недостаточность пула хранения), или о нарушении реакции высвобождения этих веществ из тромбоцитов.

В табл. 2 представлены примеры нарушения функций тромбоцитов при наиболее частых формах врожденных и приобретенных тромбоцитопатий и тромбоцитопений. Как видно из таблицы, исследование этих показателей в большинстве случаев дает возможность дифференцировать подобные состояния, по крайней мере, если они протекают в классической типичной форме.

При тромбастении Гланцмана в мембранах кровяных пластинок отсутствуют специфические рецепторы (гликопротеинов II и IIIа), необходимые для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном. При этом резко нарушен процесс агрегации тромбоцитов под действием АДФ, адреналина и коллагена (рис. 8, в).

Болезнь (синдром) Виллебранда обусловлена дефицитом плазменного белкового комплекса — фактора Виллебранда и фактора VIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов. Нарушена также ристомицин-агрегация, тогда как агрегация при стимуляции АДФ, адреналином и коллагеном протекает нормально. Сходные изменения наблюдаются при болезни (синдроме) Бернара-Сулье, обусловленной отсутствием в мембранах мегакариоцитов и тромбоцитов специфического рецептора (гликопротеина 1в), ответственного за начальную адгезию кровяных пластинок и их взаимодействие с фактором Виллебранда и другими плазменными факторами. Главное отличие этих двух состояний: гигантский размер тромбоцитов при болезни Бернара-Сулье, отсутствие в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина Iв и нарушенные агрегации тромбоцитов под влиянием бычьего фибриногена. При болезни Виллебранда бычий фибриноген вызывает нормальную агрегацию, размеры тромбоцитов остаются нормальными.

Большое значение придают существованию тромбоцитопатий с нарушением реакции высвобождения, к которым относится большая часть встречающихся в повседневной врачебной практике «необъяснимых» форм кровоточивости. В основе этих заболеваний лежит нарушение реакции высвобождения из гранул кровяных пластинок биологически активных веществ, необходимых для поддержания нормальной агрегации тромбоцитов (АДФ, адреналина, серотопина, тромбоксана А2 и др.). Для этих форм характерно отсутствие на агрегатограммах второй волны агрегации и ранняя их дезагрегация (рис. 8, б).

Таблица 2. Изменение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при некоторых заболеваниях и синдромах


Существуют врожденные и приобретенные формы такой патологии. Приобретенные нарушения реакции высвобождения часто обусловлены воздействием на кровяные пластинки лекарственных веществ (салицилатов, индометацина, бруфена, карбенициллина, больших доз пенициллина и др.). При этом во многих случаях под действием лекарственных препаратов возникает снижение активности циклооксигеназы или тромбоксансинтетазы (рис. 9), тем самым ингибируется процесс образования тромбоксана A2, необходимого для полноценной агрегации тромбоцитов.

Например, ацетилсалициловая кислота даже при однократном приеме в дозе 0,65 г и больше блокирует реакцию высвобождения, снижая адгезивность тромбоцитов, вторую волну агрегации, удлиняя время кровотечения и т. п. Такое действие ацетилсалициловой кислоты на тромбоциты стабильно и ликвидируется лишь через 4-6 дней после приема препарата, т. е. когда большая часть поврежденных тромбоцитов замещается вновь образовавшимися в костном мозге.

Свойствами нарушать реакцию высвобождения, адгезию и агрегацию тромбоцитов в большей или меньшей степени обладают:

· ацетилсалициловая кислота

· индометацин

· бутадион

· ибупрофен

· имидазол

· дипиридамол (курантил)

· реополиглюкин

· папаверин

· эуфиллин

· изоптин (верапамил)

· коринфар

· аминазин

· амитриптилин

·

Рис.9. *Влияние некоторых лекарственных веществ на метаболизм арахидоновой кислоты и функцию тромбоцитов.
карбенициллин

· большие дозы пенициллина и др.

Наиболее существенными и постоянными отличиями тромбоцитопатий с нарушениями реакции высвобождения является отсутствие второй волны на агрегатограммах (рис. 8, б).

Сходными свойствами обладает еще одна группа тромбоцитопатий — так называемые болезни недостаточного пула накопления или хранения. В эту группу входят наследственные тромбоцитопатий, для которых характерна неспособность накапливать и, соответственно, выделять необходимые для агрегации биологически активные вещества (АДФ, серотонин, адреналин и др.). При электронной микроскопии в этих случаях выявляется уменьшение и даже полное отсутствие в цитоплазме тромбоцитов тех или иных гранул, содержащих эти вещества («болезни отсутствия гранул»). Таким образом, при этом виде тромбоцитопатий нарушается реакция высвобождения. Поэтому основные показатели тромбоцитарного гемостаза неотличимы от таковых, свойственных группе тромбоцитопатий с первичным нарушением реакции высвобождения. Отличия выявляются только при электронной микроскопии: при болезнях нарушенного накопления в тромбоцитах резко уменьшено содержание гранул высокой плотности, тогда как при других тромбоцитопатияхэтого нет.

 









Date: 2016-05-25; view: 149; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2017 year. (0.04 sec.) - Пожаловаться на публикацию