Примечание. МС — миелосупрессия. 24 page

• Нарушения дыхания — обтурационно-аспирационная форма (у 80—85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупорива­ет дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправиль­ной диагностики и лечения. Центральная форма обусловлена нарушением функций дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригид­ность грудной клетки, затем — паралич мускулатуры.

• Нарушения функций сердечно-сосудистой системы — ранний гипертен-зивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систоли­ческое АД до 200-250 мм рт. ст., диастолическое — до 150-160 мм рт. ст.), резкая брадикардия (до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада. В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) возникает резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков.

• Нарушения функций ЖКТ и печени — выраженный спазм гладкой муску­латуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), он сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей.

Стадии отравления

• I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15—20 мин после поступления токсического вещества). Основные проявления: голо­вокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, спастические боли в животе, чувство страха, агрессивное поведение. При объективном обследовании выявляют умеренный миоз, потливость, сали­вацию, незначительную бронхорею; АД повышено, умеренная тахикардия.

• II стадия — гиперкинезы и судороги, характерны заторможенность, сопор, в тяжёлых случаях — кома. Миофасцикуляций, чаще в области лица, гру­ди и голеней, в тяжёлых случаях — фасцикуляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические су­дороги, а также ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии. Выявляют выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Харак­терны резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея. Характерен выражен­ный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт. ст.), затем — коллапс. Могут быть болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.

• III стадия — параличи скелетной мускулатуры, глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное снижение АД.

Особенности

• Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОВ в организм: при ингаляционном поступлении и попадании ФОВ в глаза —

Острые отравления 977

длительный миоз, при чрескожном поступлении — мышечные фасци-куляции в месте контакта с ядом, при поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспепсических расстройств.

• Рецидив интоксикации возникает на 2—8-е сутки после отравления у 5— 6% больных.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эрит­роцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметрическими ме­тодами.

• Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии: в I стадии отравления концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следо­вые), во II—III стадиях отравления в крови определяют 0,5—29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1—3 мкг/мл карбофоса, до 3 мкг/мл метафоса.

• Коагулограмма характеризуется повышением толерантности плазмы к гепарину, снижением времени рекальцификации, снижением фибрино-литической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД возникает гипокоагуляция и фибринолиз.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• ЭКГ: резкая брадикардия (до 20—40 в минуту), уширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада, фибрилля­ция желудочков.

• На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхиального и сосудистого рисунка.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации

Необходима госпитализация в токсикологический центр. При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2—3 сут; во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки после отравления).

Тактика ведения

При ингаляционном пути поступления ФОВ пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом. При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами. При попадании внутрь показаны промывание желудка через зонд с последующим введением активированного угля, вазелинового масла, рвотные средства, высокие сифон­ные клизмы. На II—III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4—6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах. Промывания желудка и сифонные клизмы проводят ежедневно до ликвидации признаков отравления.

978 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 70

Проводят обеспечение адекватной вентиляции лёгких, туалет полости рта. Интубация трахеи необходима при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждения аспирации при промывании желудка). Нижняя трахеостомия показана при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки). ИВЛ рекомендована при нару­шении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов.

В последующем проводят инфузионную терапию, форсированный диурез, гемосорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ. Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло (за счёт депонирования в тканях или гидролиза), поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом).

Показания

• Тяжёлое течение отравления.

• Снижение активности холинэстеразы на 50% и более.

Длительность гемодиализа составляет не менее 7 ч. Гемодиализ также пока­зан на 2—3-й сутки после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении признаков отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).

Симптоматическая терапия необходима для ликвидации тяжёлых дыхатель­ных и гемодинамических расстройств, купирования судорог и психомоторного возбуждения, лечения осложнений.

Специфическая (антидотная) терапия

Антидотная терапия направлена на блокирование jVf-холинорецепторов (на­пример, введение атропина), а также на восстановление активности холинэсте­разы (реактиваторы холинэстеразы, например оксимы).

Атропинизация. Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускари-ноподобного действия ФОВ и развития признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков). В I стадии вводят 2—3 мг (2—3 мл 0,1% раствора атропина) внутривенно, во II стадии — 20—25 мг (20—25 мл 0,1% раствора атропина) внутривенно, в III стадии — 30—35 мг (30—35 мл 0,1% раствора атропина) внутривенно. Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2-4 сут) в I ста­дии — 4—6 мг/сут, во II стадии — 30—50 мг/сут, в III стадии — 100—150 мг/сут.

Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддер­живающей атропинизацией в течение первых суток после отравления. Приме­нение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение сердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОВ, токсическая гепатопатия).

• Дипироксим (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферическо­го действия) в I стадии вводят по 150 мг (1 мл 15% раствора) внутримышечно (общая доза на курс лечения составляет 150—450 мг), во 11—III стадии — по 150 мг через 1—3 ч (общая доза на курс лечения составляет 1,2—2 г).

• Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза составляет 300—500 мг (3—5 мл 10% раствора) внутримышечно. При необходимости препарат вводят повторно 2—3 раза с интервалом 3—4 ч (общая доза до 5—6 г).

Острые отравления 979

• Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) приме­няют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г (3 мл 40% раствора) внутримышечно или внутривенно. При необходимости через 30—40 мин инъекции повторяют (общая доза не более 3—4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с дипироксимом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, кома).

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы. При эффективном лечении активность холинэстеразы начина­ет восстанавливаться на 2—3-й сутки после отравления и возрастает к концу недели на 20—40%; нормальный уровень восстанавливается через 3—6 мес. При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холиноблокаторов и реактиваторов необходимо увеличить на 25—30%.

Неспецифическая лекарственная терапия

Миорелаксанты вводят при гипертонусе мышц грудной клетки, мешаю­щем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу. При острой сердечно-сосудистой недостаточности назначают низкомолекулярные растворы, глюкокортикоиды (например, гидрокортизон в дозе 250—300 мг), норадреналин, дофамин. Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах вводят магния сульфат (10 мл 25% раствора), аминазин (2—4 мл 2,5% раствора), седуксен (2—4 мл 0,5% раствора). При вы­раженном делирии и судорожном статусе рекомендованы средства для неинга­ляционного наркоза, например натрия оксибутират (40—60 мл 20% раствора).

Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пневмония, возникающая в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких, — основная причина смерти у больных в позд­нем периоде отравления. Поздние интоксикационные психозы обычно но­сят характер алкогольного делирия (у лиц, злоупотребляющих алкоголем) с выраженными расстройствами сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга; также возможны полиневриты (обычно через несколько дней после отравления).

ПРОГНОЗ

Прогноз серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смер­тельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь составляет около 5 г) и своевременности оказанной помощи. У больных с явлениями шока при отравлении ФОВ летальность составляет приблизительно 60%.

ГШ 71

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

Подкожные инъекции

Показания

Необходимость обеспечения быстрого терапевти­ческого эффекта ЛС. Введение масляных растворов. Объём ЛС — 2—5 мл.

Противопоказания

• Выраженная отёчность тканей.

• Непереносимость лекарственного вещества.

• Запрещено введение средств, вызывающих некроз и оказывающих сильное раздражающее действие (кальция хлорид, магния сульфат и др.).

Оснащение

Стерильный стол, шприцы ёмкостью 2 или 5 мл, иглы длиной 4—6 см, пинцеты, стерильные ватные ша­рики, стерильный лоток, спирт.

Техника

1. Место инъекции — наружная поверхность плеча или бедра, подлопаточное пространство, нижняя часть подмышечной области, область живота ни­же пупка (рис. 71-1).

2. Место инъекции дважды обрабатывают стериль­ными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или за­жимают между пальцами левой руки. Левой рукой собирают кожу и подкожную клетчатку в складку треугольной формы. Шприц берут в правую ру­ку. Придерживая указательным пальцем муфту иглы, а мизинцем — поршень, быстрым дви­жением вводят иглу в основание складки ко­жи по направлению снизу вверх под углом 45°

Практические навыки 981

Рис. 71-1. Места подкожных инъекций. Рис. 71-2. Техника подкожных инъекций. Сле­ва — прокол кожи, справа — введение лекарства.

на глубину 1-2 см (рис. 71-2). Проколов кожу, шприц перекладывают в левую руку. II и III пальцами правой руки зажимают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня, медленно вводя содержимое шприца. После введения лекарства быстрым движением иглу извлекают. Место инъекции протирают ватным тампоном со спиртом.

Осложнения

• Подкожный инфильтрат.

• Поломка иглы.

• Анафилактический шок.

Внутримышечные инъекции

Показание

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС - 5-10 мл.

Противопоказания

• Выраженная отёчность тканей.

• Непереносимость лекарственного вещества.

• Запрещено введение средств, вызывающих некроз (кальция хлорид и др.). Оснащение

Стерильный стол, шприцы ёмкостью 10 мл, иглы длиной 6—8 см, пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Техника

1. Место инъекции — ягодичная мышца (верхний наружный квадрант яго­дицы), мышцы бедра (рис. 71-3).

2. Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шарика­ми, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой вокруг места инъекции натягивают кожу. Шприц берут в правую руку, направляя его перпендикулярно поверхности кожи, придерживая II пальцем поршень, V — муфту иглы. Быстрым движением вводят иглу на глубину 4—6 см, оставляя 1 см иглы до муфты (рис. 71-4). Поршень слегка потягивают на себя, убеждаясь, что игла не попала в сосуд, после чего медленно вводят раствор в ткани. Закончив инъекцию, быстрым движением удаляют иглу. В этот момент кожу в месте инъекции необходимо слегка прижимать ватным тампоном, смоченным спиртом.

Осложнения

• Постинъекционный абсцесс.

• Повреждение нерва, надкостницы.

• Поломка иглы.

• Анафилактический шок.

• Эмболия.

Показание

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС — 10—20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Рис. 71-3. Места внутримышечных инъекций.

Рис. 71-4. Техника внутримышечных инъекций.

Внутривенные инъекции

Практические навыки

Противопоказания

• Непереносимость лекарственного вещества.

• Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.

Оснащение

Стерильный стол, шприц ёмкостью 10—20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5—1 мм, два стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая поду­шечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.

Техника

1. Место инъекции — поверхностные вены локтевой области, реже — вены предплечья и кисти.

2. Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локте­вом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут.

3. Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз — в месте предполагаемой венепункции. Стериль­ными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка

смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовлен­ный шприц берут в правую руку (рис. 71-5).

4. Прокол вены можно проводить двумя способами.

• Способ в два этапа применим в случае глубокого подкожного рас­положения вен и плохого их обна­ружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх па­раллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалыва­ют кожу, при этом игла располага- ^{РиС- 71} "„⁵- ^{Техника} внутривенных ется рядом с веной и параллельно инъекции.

ей. Затем, продвигая иглу вперёд,

сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь — доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из ка­нюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.

• Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прока­лывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.

5. Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят Л С. При этом необ­ходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. Закончив

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижи­мают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3—5 мин.

Осложнения

• Воздушная эмболия.

• Некроз тканей.

• Флебит.

• Тромбоэмболия.

• Повреждение нерва.

Плевральная пункция

Показания

• Удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и/или лечебной целью.

• Удаление воздуха при пневмотораксе.

• Введение газа для сдавления лёгкого (искусственный пневмоторакс).

• Введение Л С.

Оснащение

Длинные иглы (8—10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с ка­нюлей, 2 кровоостанавливающих зажима, отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.

Техника

Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, пере­вязочной, процедурной). За 20—30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгено­логически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позво­ляет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.

2. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку кожи йодом и спиртом на площади 20x20 см.

3. Место пункции — VII или VIII межреберье по задней подмышечной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

4. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки опреде­ляют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи (образование «лимонной корочки»), подкожной клетчатки (рис. 71-6, слева) и надкостницы (рис. 71-6, в центре).

Практические навыки

Рис. 71-6. Плевральная пункция. Слева направо: местная анестезия подкожной клетчатки; введение местного анестетика в надкостницу; аспирация жидкости из плевральной полости.

5. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного сме­щают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению ощущения «провала».

6. После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости (рис. 71-6, справа) и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв за­жим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстро­го смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необ­ходимое Л С. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.

ПУНКЦИЯ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ

1. Место пункции — II—III межреберье по срединно-ключичной линии.

2. Положение больного — лёжа на спине.

3. Анестезию кожи проводят по верхнему края нижележащего ребра.

. 4. Для указанной пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после ка­пельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с физиологи­ческим раствором.

5. Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости (ме­тодику см. выше).

986 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Искусственная вентиляция лёгких

Показания

• Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях.

• Периодическое дыхание типов Чейна—Стокса и Биота при бессознатель­ном состоянии больного.

Противопоказания

• Травма лица.

• Туберкулёз лёгких.

• Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Техника

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхатель­ные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета сли­зистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальцев, обернутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад (рис. 71-7).

Существует несколько методов ИВЛ: «рот в рот», «рот в нос», с помощью воздуховодов и аппаратов.

Метод «рот в рот» (рис. 71-8)

1. Врач располагается справа от больного, проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

6. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц сни­мают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает выделяться через слой жидкости во флаконе.

7. После прекращения тока воздуха иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.

8. После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или возду­ха необходимо выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Возможные осложнения

• Прокол паренхимы лёгкого.

• Повреждение межрёберного сосудисто-нервного пучка.

• Попадание иглы в брюшную полость.

• Ранение внутрибрюшных органов.

Практические навыки

Рис. 71-7. Искусственная вентиляция лёгких. Запрокидывание головы.

Рис. 71-8. Искусственная вентиляция лёгких. Метод «рот в рот».

2. Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе ру­ки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

3. После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее про­исходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Производят 18—20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Метод «рот в нос»

1. Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей боль­ного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот».

2. Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком поло­жении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыха­ния, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Искусственное дыхание с помощью воздуховодов. В качестве воздуховодов можно использовать обычную трубку из плотной резины или специальные воздуховоды.

1. В первом случае один конец резиновой трубки вводят в носовой ход, а дру­гую половину носа закрывают пальцем руки. Свободный конец резиновой трубки берут в рот и через него проводят периодическое вдувание воздуха.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Глава 71

2. Воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посредине. Он может быть различных модификаций. Воздуховод вводят больному сначала между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают этой стороной вверх и продвигают по языку до его корня. Затем воздуховод охватывают пальцами обеих рук таким образом, чтобы 1 пальцами можно было зажать нос больного, а II—III — придавить щиток воздуховода ко рту. Остальными пальцами обеих рук подтягивают подбородок больного вперед. Воздух вдувают через мунд­штук воздуховода. Проводящему искусственное дыхание по данной ме­тодике удобнее всего находиться у изголовья больного. Искусственное дыхание с помощью ручных аппаратов (рис. 71-9). Различают два типа ручных дыхательных аппаратов: саморасправляющиеся мешки и го­фрированные мехи. Наиболее распространены дыхательные аппараты РДА-1, РПА-1, РПА-2, дыхательный мешок Амбу. Они позволяют проводить венти­ляцию лёгких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чи­стым кислородом.

Рис. 71-9. Искусственная вентиляция лёгких при помощи ручного аппарата.

• При проведении процедуры на нос и рот больного плотно накладывают маску. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха руками. При этом в лёгкие может поступить от 400 до 1500 мл воздуха. Выдох происходит в атмосферу пассивно через клапан мешка или мимо приподнятой маски. Во время выдоха мешок самостоятельно заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью, а мех — при растягивании его руками.

• Следует обращать внимание на ритм дыхания. Вдох должен быть вдвое короче выдоха, чтобы не уменьшить венозный возврат и не вызвать кол­лапс. Эффективность аппаратного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки.

Практические навыки

Длительная вентиляция лёгких с помощью описанных методов невозможна. Они служат лишь для оказания первой помощи и поддержания дыхания при транспортировке больного.

При необходимости проведения длительной ИВЛ прибегают к интубации трахеи или к трахеостомии. Интубация трахеи позволяет поддерживать про­ходимость дыхательных путей, при этом отпадает опасность западания языка и попадания в лёгкие рвотных масс. Интубационную трубку подключают к стационарному дыхательному аппарату.

Оптимальная частота дыхания при ИВЛ составляет 18—20 дыхательных дви­жений в минуту.

Во время ИВЛ можно регулировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Если состояние больного крайне тяжёлое, для его дыхания на короткое время подают чистый кислород. В дальнейшем, когда гипоксия уменьшается, для дыхания используют кислородно-воздушную смесь с содержанием 50—60% кислорода.

Отключение больного от аппарата производят весьма осторожно, вначале на 10—20 мин. В период перехода на самостоятельное дыхание внимательно наблюдают за состоянием больного и при угрозе остановки дыхания вновь переходят на управляемую вентиляцию легких.

При длительном аппаратном дыхании, кроме клинического наблюдения за больным, следует измерять у него и концентрацию углекислого газа в крови (рС0₂).

Возможные осложнения

• Переполнение желудка воздухом.

• Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза.

• Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

• Баротравма лёгких.

• Острая эмфизема.

• Напряжённый пневмоторакс.

Непрямой массаж сердца

Показания

• Внезапная остановка сердца (асистолия).

• Фибрилляция желудочков.

Основные признаки остановки сердца

• Потеря сознания.

• Отсутствие пульса на сонных артериях.

• Отсутствие сердечных тонов.

• Остановка дыхания.

• Бледность или синюшность кожных покровов.

• Расширение зрачков.

• Судороги.

990 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71

Техника

При диагностировании остановки сердца необходимо немедленно присту­пить к реанимации — к массажу сердца и искусственному дыханию. Без реа­нимационных мероприятий через 3—4 мин после остановки сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация), т. е. смерть мозга.