Примечание. Выделены наиболее широко применяемые препараты

Основной механизм действия НПВС — ингибирование синтеза циклоок-сигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты (предшественника Пг). Установлено существование двух изоформ ЦОГ: струк­турного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию Пг, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и «индуцируемого» изофермента (ЦОГ-2), экспрессия которого регули­руется провоспалительными цитокинами, принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) — с подавлением активности ЦОГ-1. НПВС, селективно (нимесулид, мелоксикам) или специ­фически (целекоксиб), ингибирующие ЦОГ-2, обладают такой же эффектив­ностью, как и «стандартные» НПВС, но меньшей токсичностью.

Ревматоидный артрит 717

Применение НПВС — основной метод симптоматического лечения ревма­тоидного артрита, направленный на уменьшение боли и воспаления в суставах. К недостаткам НПВС относят то, что эти препараты недостаточно эффективно контролируют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирова-ние повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. В процессе лечения очень большое значение имеет кон­троль побочных реакций (язвенно-некротическое поражение ЖКТ, нарушения функции почек и др.) (табл. 50-4). При выборе НПВС необходимо учитывать

Таблица 50-4. Побочные эффекты НПВС

Примечание. (++++) — более 10%; (+++) - 5-10%; (++) - 1-4%; (+) - менее 1%.

эффективность и переносимость препарата, возраст больных, сопутствующую патологию, приём других Л С и прошлый опыт больного.

В начале лечения (особенно у больных с факторами риска развития побочных эффектов) необходимо назначать менее токсичные препараты с коротким пе­риодом полувыведения, к которым относят производные пропионовой кислоты (ибупрофен), диклофенак, селективные (мелоксикам, нимесулид) или специфи­ческие (целекоксиб) ингибиторы ЦОГ-2. Следует избегать применения препара­тов с длительным периодом полувыведения (пироксикам). Дозу НПВС следует

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 50

увеличивать постепенно, оценивать эффект в течение 2-3 нед и лишь при его отсутствии использовать более «токсичный» НПВС. При развитии побочных эф­фектов со стороны ЖКТ необходимо решить вопрос о возможности прерывания лечения НПВС. Их отмена хотя и не приводит к «излечиванию» осложнений тера­пии, однако позволяет купировать симптомы, повышает эффективность лечения язвенной болезни и снижает риск рецидивирования язвенно-эрозивного процес­са в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально снизить среднюю суточную дозу этих препаратов. Необходимо помнить о том, что альтер­нативные пути введения НПВС (парентеральный, ректальный) не предупреждают побочных эффектов со стороны ЖКТ. Монотерапия невсасывающимися антаци-дами (маалокс, алмагель) и сукральфатом хотя и может быть использована для купирования симптомов диспепсии, но неэффективна в отношении как лечения, так и профилактики тяжёлых гастроэнтерологических побочных эффектов (язвы, кровотечения). Наиболее эффективны мизопростол (200 мкг по 2—3 раза в сутки) и омепразол (20—40 мг/сут).

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Низкие дозы глюкокортикоидов (менее 10 мг/сут) используют в качестве так называемой «бридж»-терапии (от англ. bridge — мост) до того момента, когда начнут действовать базисные противоревматические препараты, осо­бенно у тех больных, у которых симптомы не контролируются НПВС. Нередко лечение низкими дозами глюкокортикоидов позволяет адекватно контроли­ровать воспаление при ревматоидном артрите, не уступая в этом отношении базисным противоревматическим препаратам, вызывает меньше побочных эф­фектов, снижает скорость рентгенологического прогрессирования раннего ак­тивного ревматоидного артрита (особенно при сочетании с метотрексатом). Однако длительное лечение глюкокортикоидами нежелательно, так как приво­дит к осложнениям, в частности остеопорозу.

Пульс-терапия глюкокортикоидами

Пульс-терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон, дексаметазон) по­зволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, резистент­ных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгено­логическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Местная терапия глюкокортикоидами

Местная терапия глюкокортикоидами имеет вспомогательное значение. Её цель — подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако глюко-кортикоиды оказывают влияние только на локальное воспаление (в то время как воспаление при ревматоидном артрите носит системный характер) и вызыва­ют только временное улучшение. Глюкокортикоиды, применяемые для местной терапии, подразделяют на препараты короткого (гидрокортизон) и пролонги­рованного действия. Последние, в свою очередь, включают препараты средней продолжительности действия (метилпреднизолон, триамцинолон) и длительно действующие (бетаметазона дипропионат + бетаметазона динатрия фосфат). Гид­рокортизон используют главным образом для купирования синовита мелких су­ставов кистей и стоп, тендосиновитов и воспаления периартикулярных мягких тканей, а при воспалении крупных суставов, как правило, применяют пролонги­рованные препараты. Наиболее эффективны пролонгированные глюкокортикоиды.

Ревматоидный артрит 719

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

В зависимости от активности, характера течения, прогностических факто­ров и риска развития побочных эффектов необходимо подобрать наиболее эф­фективный базисный противоревматический препарат (табл. 50-5). Проведение

Таблица 50-5. Базисные противоревматические препараты