Карта коронарного риска 15 page

м; АТФаза - Nat К⁺-АТФаза. _

Аритмии и блокады сердца 219

Таблица 12-6. Основные антиаритмические ЛС

При назначении антиаритмических ЛС необходимо учитывать их воздей­ствие на проводящую систему сердца (табл. 12-7).

Основные антиаритмические препараты, дозы, продолжительность действия, пути выведения представлены в табл. 12-6.

220 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

Таблица 12-7. Влияние основных антиаритмических ЛС на проводящую систему сердца

Примечание. ЭРП — эффективный рефрактерный период, 0 — отсутствие эффекта, t — увеличение, l — уменьшение, СП — скорость проведения, авт — автоматизм, Пр — предсердия, Ж — желудочки.

* Полное угнетение узла (при наличии поражения). _

Относительная эффективность различных антиаритмических ЛС представ­лена в табл. 12-8.

Выбор антиаритмического препарата остаётся трудной и до сих пор до кон­ца не решённой задачей. К сожалению, в большинстве случаев подбор осу­

Таблица 12-8. Эффективность антиаритмических средств

Примечание. + — минимальный эффект, ++ — умеренный эффект, ++н--выраженный

эффект, ++++ — максимальный эффект, 0 — отсутствие эффекта. _

Аритмии и блокады сердца 221

ществляют методом проб и ошибок. На сегодняшний день можно выделить несколько принципиальных подходов к выбору антиаритмического препарата.

• Выбор препарата осуществляют с учётом его эффективности при данной форме аритмии (см. табл. 12-8). Следует отметить, что у отдельных пациентов можно получить высокий антиаритмический эффект при назначении препа­рата, не обладающего высокой эффективностью по статистическим данным.

• Выбор препарата нужно проводить на основе этиологии, патогенеза аритмии и сопутствующей патологии. Существует большое количество нозологиче­ских форм, сопровождающихся аритмиями, при лечении которых эффекти­вен один препарат (или одна и та же группа препаратов). Этот препарат од­новременно оказывает антиаритмическое действие и уменьшает проявления основного заболевания. Например, при ИБС с сопутствующими экстраси-столией и тахикардией или экстрасистолией и артериальной гипертензией препаратом выбора может быть /З-адреноблокатор.

• Иногда выбор антиаритмического препарата идёт «от противного», т.е. с учётом противопоказаний к назначению другого ЛС. Например, /3-адрено­блокаторы противопоказаны пациентам с сопутствующей бронхиальной астмой, а верапамил в этом случае можно считать препаратом выбора.

• Следует помнить, что антиаритмические ЛС могут вызывать аритмии (вплоть до появления желудочковой тахикардии). Наиболее выраженный аритмогенный эффект дают хинидин, ибутилид, дигоксин. Средний арит-могенный эффект вызывают морацизин, пропафенон, бепридил, сота-лол. Выраженность аритмогенного эффекта зависит от многих факторов: сократительной функции левого желудочка (чем она ниже, тем больше вероятность развития эффекта), концентрации в крови электролитов (ио­нов калия, кальция, магния), наличия существующего вида аритмии [на­пример, желудочковая пароксизмальная тахикардия на фоне применения антиаритмического препарата может трансформироваться в тахикардию типа «пируэт» {torsade de pointes)].

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ

Для немедикаментозного лечения аритмий сердца используют следующие методы:

• Хирургический (пересечение дополнительных проводящих путей, устра­нение очага эктопической активности и др.).

• Радиочастотная катетерная абляция (разрушение) АВ-соединения, ано­мальных путей проведения и аритмогенных очагов.

. Имплантация ЭКС.

• Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автомати­ческих устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или желу­дочковой тахикардии).

Синусовый ритм

Признаки синусового ритма на ЭКГ:. ЧСС 60-100 в минуту.

222 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия — замедление ритма сердца менее 60 в минуту. Импульсы возникают в синусовом узле, зубцы Р имеют обычную амплитуду и направление. Брадикардия может достигать 40 в минуту и менее у тренирован­ных спортсменов, а также у обычных людей во время сна. Синусовая брадикар­дия обычно сопровождается нерегулярными сердечными сокращениями. При остро возникшей синусовой брадикардии, сопровождающейся характерными симптомами, вводят 0,5 мг атропина в/в. ЭКС проводят при выраженном нарушении гемодинамики.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — увеличение ЧСС более 100 в минуту (до 160— 180), синусовые зубцы Р обычной конфигурации (рис. 12-1). При выражен­ной синусовой тахикардии зубцы Р могут сливаться с предшествующими им зубцами Т, имитируя предсердную или предсердно-желудочковую па-роксизмальную тахикардию. Рефлексы с участием блуждающего нерва (мас­саж каротидного синуса, проба Вальсальвы) на короткое время замедляют ритм, помогая распознать зубцы Р. Причины синусовой тахикардии обычно экстракардиальные (боль, страх, гиповолемия, лихорадка, воздействие ЛС, анемия, гипоксемия, тиреотоксикоз). Патологические состояния сердца, со­провождающиеся тахикардией, — дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность.

Лечение

Необходимо устранение факторов, учащающих ритм сердца: исключение курения, употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, приёма острой пищи, адрено- и симпатомиметических средств (в том числе в каплях в нос). При отсутствии противопоказаний возможно назначение /3-адреноблокаторов в небольших дозах внутрь.

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада — замедление проведения импульсов из синус -но-предсердного узла к предсердиям или их блокирование на участке между синусно-предсердным узлом и предсердием. Различают три степени сино-атриальной блокады.

• I степень характеризуется задержкой проведения импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ её не выявляют (определяют только с по­мощью электрофизиологического исследования).

• Положительные зубцы Р в I, II, III, aVF отведениях и отрицательные зубцы Р в отведении aVR.

• Интервал P—R (P—Q) более 0,12 с и менее 0,20 с.

• После каждого зубца Р следует комплекс QRS (соотношение количества зубцов Р и комплексов QRS составляет 1:1).

Аритмии и блокады сердца 223

—%,-——Л/--л-—X-v

aVL

Рис. 12-1. Синусовая тахикардия с частотой 130 в минуту.

II степень может быть двух типов. Тип 1 характеризуется периодикой Венкебаха (постепенное укорочение интервала Р—Р вплоть до укорочения очередного цикла). Тип 2 проявляется внезапным удлинением интерва­ла Р—Р до расстояния, кратного обычным интервалам Р—Р (например, 2 Р-Р, 3 Р-Р; рис. 12-2).

III степень — остановка синусового узла. В этом случае на ЭКГ регистри­руется изолиния, а затем активизируется нижележащий водитель ритма либо возникает асистолия.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

Рис. 12-2. Синоатриальная блокада II степени. Стрелка указывает на паузу между двумя комплексами PQRST, равную двум обычным расстояниям Р-Р.

Синоатриальная блокада возникает при электролитных нарушениях, воз­действии ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмические средства I класса) или при изолированном поражении синусового узла. При выраженной брадикар-дии с соответствующими симптомами (головокружение, обмороки, приступы Морганъи—Адамса—Стокса) рекомендуют установку ЭКС.

Синдром слабости синусового узла

Этот синдром характеризуется снижением способности синусно-предсерд-ного узла к генерации импульсов или ухудшением проведения импульса от синусно-предсердного узла к ткани предсердий. При этом синдроме возникают наджелудочковые аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция пред­сердий), чередующиеся с эпизодами брадикардии (другое название — «синдром тахибрадикардии»). Больных беспокоят головокружение, обмороки, сердцебие­ние. При наличии частых эпизодов брадикардии рекомендуют установку ЭКС. В последующем для контроля ЧСС используют антиаритмические препараты.

Наджелудочковая экстрасистолия

При наджелудочковой экстрасистолии эктопический очаг автоматизма воз­никает в ткани предсердий или в АВ-соединении. Наджелудочковая экстраси-столия может наблюдаться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях сердца. Причинами могут быть увеличение концентрации циркулирующих катехолами-нов, воздействие ЛС, заболевания перикарда. Иногда она может предшествовать фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. Эктопические зубцы Р могут быть мономорфными (монофокусными) — импульсы возникают в одном и том же участке предсердий (при этом форма эктопических зубцов Р одинако­ва); полиморфными (полифокусными) — импульсы возникают в разных участках предсердий (форма эктопических зубцов Р различна). Проведение эктопического импульса через АВ-соединение может быть замедлено (возникает комплекс с удлинённым интервалом P—R).

• На ЭКГ предсердная экстрасистола проявляется преждевременным зуб­цом Р, который может быть деформирован (отличаться от синусового зубца Р), и последующим неизменённым комплексом QRST. После экс­трасистолы возникает неполная компенсаторная пауза (пауза чуть больше длительности обычного интервала R—R; рис. 12-3).

Иногда после эктопического зубца Р не возникает комплекса QRS (бло­кированная предсердная экстрасистола).

Аритмии и блокады сердца 225

Рис. 12-3. Наджелудочковая экстрасистола. Стрелка указывает на экстрасистолу.

• Экстрасистолы из АВ-соединения — внеочередные комплексы с отрица­тельными зубцами Р в отведениях II, III, aVF, которые могут регистриро­ваться до, после комплекса QRS или наслаиваться на него.

Наджелудочковая экстрасистолия может сопровождаться аберрацией (де­формацией) желудочкового комплекса (в результате блокады ножки пучка Хи­са, чаще правой).

Лечение

• При отсутствии заболеваний сердца рекомендовано ограничение употреб­ления кофе, крепкого чая, алкоголя, прекращение курения.

• При наличии заболеваний сердца необходимо контролировать состояние больных для своевременного выявления постоянной формы нарушения ритма сердца. Возможно применение сердечных гликозидов, антиаритми­ческих препаратов I, II, IV классов.

Наджелудочковые тахикардии

К наджелудочковым тахикардиям относят синусовую тахикардию (см. вы­ше), наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, многофокусную пред-сердную тахикардию и непароксизмальную АВ-узловую тахикардию. Парок-сизмальной наджелудочковой тахикардией считают появление подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол. В механизме появления наджелудочко­вой пароксизмальной тахикардии имеет значение возникновение волны re-entry в АВ-соединении, инициируемое наджелудочковой экстрасистолой.

наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 12-4) характеризуется регулярными сердечными сокращениями с частотой 150—230 в минуту, дли­тельностью комплекса QRS менее 100 мс, изменёнными зубцами Р (могут регистрироваться перед комплексами QRS, наслаиваться на них или сливаться с зубцами Т). Однако могут возникать широкие комплексы QRS в результа­те аберрации желудочкового комплекса и/или наличия блокады ножек пучка Хиса до (или на фоне) возникновения тахикардии (что требует дифферен­циальной диагностики с желудочковой тахикардией). При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии возможна АВ-блокада с частотой проведения воз­буждения на желудочки 2:1 (обычно вследствие интоксикации сердечными гликозидами и верапамил ом).

226 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

_iiXUiiXUXLUX

дддхшдддхих

—||—у—V—f*f~\ Г~1—T*1l—Г~1Г~" Рис. 12-4. Наджелудочковая тахи-III кардия с частотой 200 в минуту

(скорость записи ЭКГ 25 мм/с).

Проявления

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия возникает внезапно и также внезапно заканчивается. Она может появляться как при органических забо­леваниях сердца, так и при отсутствии кардиологической патологии. Обычно больные жалуются на приступы сердцебиения. При ЧСС 180—220 в минуту может происходить снижение АД. При этом увеличивается диастолическое давление в желудочках и может развиться острая сердечная недостаточность. Продолжительность приступа различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток. У некоторых пациентов приступы прерываются самостоятельно.

Лечение

Купировать приступ нередко удаётся вызыванием кашля, рвоты, пробой Вальсальвы, массажем области каротидного синуса. Эффективным считают введе­ние 6 мг аденозина (АТФ) в/в без разведения (при отсутствии эффекта повторное введение 12 мг аденозина через 1—2 мин). Купирует приступ и введение 5—10 мг верапамила в/в медленно. При явлениях острой сердечной недостаточности про­водят электроимпульсную терапию. Для профилактики наджелудочковой парок-сизмальной тахикардии назначают сердечные гликозиды или антиаритмические средства I класса. При частых пароксизмах наджелудочковой тахикардии це­лесообразно проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма.

МНОГОФОКУСНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется наличием трёх и более наджелудочковых экстрасистол подряд с зубцами Р различной формы и вариабельными интервалами Р—Р, что является отражением функциониро­вания нескольких очагов эктопической активности. Обычно её отмечают у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких в результа­те нарушения газового и электролитного состава крови. Применение сердеч­ных гликозидов обычно малоэффективно. Умеренный эффект даёт верапамил (в дозе 5—10 мг в/в болюсно в течение 2 мин). Рекомендуют нормализацию нарушенного газового и электролитного состава крови.

НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ-УЗЛОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Непароксизмальная АВ-узловая тахикардия возникает в результате усиле­ния функции автоматизма АВ-соединения. ЧСС обычно достигает 70—130 в

Аритмии и блокады сердца 227

минуту. Комплексы QRS не уширены. Иногда можно обнаружить ретроградные (инвертированные) зубцы Р, стоящие на расстоянии менее 100 мс до комплекса QRS или не более чем через 200 мс после комплекса QRS. Этот вид аритмии может возникать при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка, ин­токсикации сердечными гликозидами, остром кардите, хирургической травме сердца. Клинически проявляется сердцебиением. Как правило, при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка и хирургической травме сердца это нарушение ритма преходяще и не требует вмешательства.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий* — нерегулярное сокращение групп кардиомио­цитов с частотой 400-700 в минуту, приводящее к отсутствию координиро­ванной систолы предсердий. Выделяют две формы фибрилляции предсердий: пароксизмальнуто (приступообразную) и хроническую (постоянную). Парок­сизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут расценивают как хроническую форму.

Распространённость

Фибрилляцию предсердий наблюдают у 0,5% населения (среди лиц старше 65 лет у 5%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами фибрилляции предсердий могут быть различные заболевания (табл. 12-9). 30% больных не имеют каких-либо заболеваний сердца или других органов (идиопатическая форма). Фибрилляция предсердий возникает вслед­ствие появления множественных волн re-entry в ткани предсердия (причём для их возникновения в миокарде предсердия должно иметься определённое критическое количество волн циркуляции возбуждения). Появление мелких волн возбуждения в ткани предсердия приводит к сокращению его отдельных небольших участков — возникает фибрилляция предсердий. Для продолжи­тельности эпизода фибрилляции предсердий имеют значение два фактора: раз­мер левого предсердия и длина волны re-entry. При увеличенном левом пред­сердии и короткой длине волны re-entry имеется большее количество кругов re-entry, поэтому вероятность самостоятельного прерывания волн возбуждения сразу во многих очагах меньше (самостоятельное восстановление синусового ритма менее вероятно). При нормальных размерах левого предсердия и более длинной волне re-entry меньшее количество волн вовлекается в возбуждение. Обычно в этом случае аритмия заканчивается самостоятельно. Наличие мно­жественных и меняющихся по направлению волн re-entry приводит к тому, что предсердия сокращаются нерегулярно и неэффективно, что уменьшает на­полнение желудочков. Проведение импульсов через АВ-соединение также про­исходит нерегулярно. Желудочки начинают сокращаться неритмично и часто (тахисистолическая форма), что в свою очередь приводит к застою крови в предсердиях. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут приводить к снижению сердечного выброса.

* В России часто применяют термин «мерцательная аритмия», в котором объединяются два различных состояния — фибрилляция предсердий и трепетание предсердий.

228 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

Таблица 12-9. Причины фибрилляции предсердий

Приём алкоголя («синдром воскресного сердца»*)

Электротравма

ТЭЛА

Острые заболевания лёгких (пневмония) Хирургические операции на органах грудной клетки

_ Хроническая фибрилляция предсердий _

_ Заболевания сердца _

Митральные пороки ИБС

Артериальная гипертензия (чаще при гипертрофии левого желудочка)

Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная)

Врождённые пороки сердца (чаще ДМПП)

Констриктивный перикардит

Пролапс митрального клапана (без регургитации)

Кальцификация митрального фиброзного кольца

_ Экстракардиальная патология _

Тиреотоксикоз Алкоголизм

Парасимпатический/симпатический дисбаланс _

_ Идиопатическая фибрилляция предсердий _

* Возникновение фибрилляции предсердий на следующий день после употребления алкоголя в больших дозах.

В ряде случаев проведение импульсов от предсердий на желудочки задер­живается в АВ-соединении, что приводит к появлению нормо- или брадиси-столической формы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При фибрилляции предсердий больных обычно беспокоят одышка, серд­цебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмо­роки. У ряда больных с заболеваниями сердца появление фибрилляции мо­жет сопровождаться нарастанием признаков сердечной недостаточности или тромбоэмболическими осложнениями. При наличии аритмии необходимо выяснить время её возникновения, возможные причины (например, упо­требление алкоголя). При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выясняют частоту и длительность пароксизмов, продолжительность настоя­щего или последнего эпизода, предшествующее лечение ЛС. Иногда жалобы больных при фибрилляции предсердий могут отсутствовать (бессимптомная форма). В таких случаях её выявляют случайно — при аускультации сердца во время профилактического осмотра или записи ЭКГ.

Аритмии и блокады сердца 229

Рис. 12-5. Фибрилляция предсердий. Пояснения в тексте.

ЭКГ-признаками фибрилляции предсердий считают следующие (рис. 12-5):

• Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS.

• Наличие вместо зубцов Р волн /, различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400—700 в минуту.

• Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R—R), однако в ряде случаев интервалы R—R могут быть фиксированными (т.е. равными между собой), что свидетельствует о сочетании фибрилля­

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 12

ции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентрикулярным рит­мом на фоне АВ-блокады.

• Волны / лучше всего выявляются в отведениях Vi и V2. ЧСС (желудоч­ковый ритм) при фибрилляции предсердий может быть различной — от выраженной брадикардии до тахикардии, достигающей 130—200 в минуту. Это зависит от проведения импульсов из предсердий через АВ-соединение на желудочки. В свою очередь проведение импульсов через АВ-соединение зависит от ряда факторов: возраста, автономных влияний, свойств самого АВ-соединения.

• Возможными ЭКГ-признаками (предвестниками) фибрилляции предсердий при синусовом ритме считают внутрипредсердную блокаду (удлинение зуб­ца Р более 0,12 с) и двухфазные зубцы Р (±) в отведениях II, III, aVF.

Суточное мониторирование ЭКГ проводят при пароксизмальной фибрилля­ции предсердий для регистрации эпизодов нарушения ритма сердца. Эхокар-диографию проводят с целью:

• выявления или исключения заболевания сердца;

• определения размеров левого предсердия;

• оценки сократительной функции левого желудочка (влияние антиаритми­ческих ЛС на фракцию выброса левого желудочка);

• выявления внутрисердечных тромбов (источника тромбоэмболии при со­хранении фибрилляции предсердий или восстановлении ритма сердца).

Определение содержания в крови гормонов щитовидной железы проводят для исключения тиреотоксикоза, в частности при лечении фибрилляции пред­сердий амиодароном в прошлом (так как амиодарон оказывает тиреотоксиче-ское действие).

ЛЕЧЕНИЕ

Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы — парок­сизмальной, пароксизмальной персистирующей, хронической. Основные цели лечения при этом следующие:

• восстановление синусового ритма;

• профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий;

• контроль ЧСС;

• профилактика тромбоэмболических осложнений.

Неотложная помощь

При резком ухудшении гемодинамики проводят экстренную электрическую дефибрилляцию.

Восстановление синусового ритма

Восстановление синусового ритма (рис. 12-6) при фибрилляции предсердий крайне желательно в связи с тем, что после восстановления исчезают клини­ческие проявления, улучшается гемодинамика, уменьшается риск осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии). Следует помнить, что спонтан­ное восстановление синусового ритма сердца отмечают у 50% больных с парок-

Аритмии и блокады сердца 231

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Пароксизмы возникают редко и хорошо переносятся

Пароксизмы нарушают общее состояние

Нет заболевания сердца

Есть заболевание сердца

Пропафенон или флекаинид

(З-Адреноблокаторы

(З-Адреноблокаторы

Амиодарон

Амиодарон

Рассмотреть возможность: радиочастотной абляции, ЭКС, назначения других препаратов

Удовлетворительная клиническая ситуация

Рис. 12-6. Алгоритм лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

сизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий. С увеличением длительности фибрилляции уменьшается вероятность восстановления синусо­вого ритма. Восстановление синусового ритма целесообразно при:

• нарушении гемодинамики;

• недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес);

• отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении нормальной со­кратимости миокарда.

Для восстановления синусового ритма сердца в первые 2 сут применяют антиаритмические ЛС классов ТА, 1С, III. Эффективным средством восста­новления ритма сердца считают пропафенон (1С), назначаемый в дозе 300— 600 мг перорально или в/в (при этом фибрилляция предсердий может перейти в трепетание предсердий с частотой проведения 2:1, 1:1). При наличии ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушениях проводимости антиаритмические ЛС 1С класса противопоказаны. В таких случаях препарат выбора — амиодарон, вводимый в дозе 15 мг/кг в/в болюсно. Исследования по применению дигоксина и других сердечных гли-козидов показали, что эффективность этой группы препаратов в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий не выше плацебо.