Раздел 1: внутренние болезни

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Пациентка 66 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в верхнем квадранте живота, правом подреберье, тошноту, слабость, головные боли.

Данные анамнеза. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-4 месяцев. Повышение АД в течение 1 года максимум до 170/100 мм.рт.ст.

Данные объективного обследования. Рост - 160см, вес - 90кг. Кожные покровы бледноватые, сухие, без сыпи. Склеры иктеричны. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. АД - 160/100 мм.рт.ст. ЧСС - 67 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Окружность талии - 102 см. Размеры печени по Курлову 14*10*10см. Нижний край печени закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Нижний полюс селезенки пальпируется. Пастозность на голенях.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,9*10¹²/л, Нв - 140г/л, Л- 7,6*10⁹/л, Э - 1,П - 0, С - 66, ЛФ - 25, М - 8; СОЭ - 8мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза- 4,5ммоль/л; общий билирубин-21мкмоль/л,ЩФ -100U\L, холестерин-8,1ммоль/л, АLT-220U/L, АST-180U/L, ГГT 95 U/L, ХС-ЛПВП-1,1ммоль/л, ХС-ЛПНП- 5,8ммоль/л, ПТИ-65%.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: диффузные изменения в печени, желчный пузырь без конкрементов, холедох 5мм, селезенка 25 см². ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево; Rv5+Sv1=40 мм. Биопсия печени: жировая инфильтрация печени.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Гипертоническая болезнь II стадии. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). Гипертрофия левого желудочка. Ожирение 1 степени. Неалкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности.

2. Артериальная гипертензия, факторы риска (возраст, абдоминальное ожирение, дислипидемия), поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ). Гепатомегалия + лабораторные проявления цитолиза + инструментальные проявления стеатоза печени.

3. Подсчитать ИМТ (индекс массы тела). ЭхоКГ, суточное мониторирование АД, допплерография брахиоцефальных сосудов, скорость клубочковой фильтрации, глазное дно. Анализ крови на маркеры НВV, HCV.

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента+тиазидоподобные диуретики.

ЗАДАЧА № 2

Пациентка 26 лет, предъявляет жалобы на боли в крупных суставах (коленные, локтевые, тазобедренные), в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, снижение аппетита, постоянную тошноту, желтушное окрашивание склер.

Данные анамнеза. Вышеуказанные жалобы в течение 2 месяцев прогрессируют. Отмечает повышенную утомляемость, вялость. Прием алкоголя, наркотиков отрицает.

Данные объективного обследования.Рост - 167см. Вес - 70кг. Кожные покровы иктеричны, геморрагическая сыпь в области передней брюшной стенки, на предплечьях. Склеры иктеричны. Язык влажный, обложен сероватым налетом. АД - 115/75 мм рт.ст. ЧСС - 74 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Размеры печени по Курлову 12*10*9 см.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,7*10¹²/л, Нв -110г/л, Л - 4,0*10⁹/л; Э - 0,П - 1, С - 50, ЛФ - 40, М - 9; СОЭ - 28мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза - 4,5ммоль/л; общий билирубин-80мкмоль/л, прямой билирубин -30мкмоль/л, ЩФ - 100 U\L, холестерин - 7,1 ммоль/л, АLT - 500 U/L, АSТ - 400 U/L,GGT- 95 U/L, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 5,8 ммоль/л, ПТИ - 65%, γ-глобулины - 20 г/л, HbsAg - отрицательный, анти-HCVJgM- отрицательный, титр ANA- 1:90.

Данные инструментальных методов исследования.УЗИ: диффузные изменения в печени, желчный пузырь без конкрементов, холедох 5мм, воротная вена 11мм, селезенка 30 см².

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хронический аутоиммунный гепатит, 1 тип, средней степени активности. Синдром внутрипеченочного холестаза.

2. Клинические проявления гепатита + системные проявления аутоиммунных реакций (суставные боли, геморрагический диатез, гипергаммаглобулинемия), отсутствие вирусной, алкогольной, лекарственной этиологии, наличие антинуклеарных антител в диагностически значимом титре.

3. Пункционная биопсия печени. Преднизолон

ЗАДАЧА № 3

Мужчина 50 лет, предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, повышенную слабость, утомляемость, жажду, отеки на голенях, стопах, усиливающихся к вечеру, одышку при физической нагрузке.

Данные анамнеза. В течение 2-3 лет прогрессируют вышеуказанные жалобы.

Данные объективного обследования. Рост - 171см. Вес - 73кг. Кожные покровы гиперпигментированы (более интенсивна пигментация на лице, руках, в подмышечных впадинах), суховатые, следы расчесов на коже. Склеры субиктеричны. Язык влажный, обложен беловатым налетом. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧСС - 81 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. РS - 72 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову12*10*9см. Селезенка «+» 1см из-под края левой реберной дуги. Пальпация по ходу толстого кишечника умеренно болезненна. Отеки на голенях и стопах.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,7*10¹²/л, Л - 4.0*10⁹/л, Э - 0,П - 2, С - 56, ЛФ - 35, М - 7, СОЭ - 20мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза- отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-29мкмоль/л, прямой билирубин- 15мкмоль/л, АLТ-52U/L, АSТ-48U/L, мочевина-20ммоль/л, ЩФ -82U/L, холестерин-5,1ммоль/л, амилаза-60U/L, гюкоза - 8,1ммоль/л, HbA1c - 8,5%, железо-33мкмоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: гепатомегалия, спленомегалия; холедох 5мм, воротная вена 10мм, желчный пузырь 30 мл, его содержимое однородное.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Гемохроматоз. Хронический гепатит, минимальной степени активности. Вторичная миокардиодистрофия. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН 2. Сахарный диабет, средне-тяжелое течение, декомпенсация.

2. Клиническая триада: гепатомегалия, ХСН, сахарный диабет + лабораторные признаки нарушения обмена железа (гиперсидеремия). С-пептид крови.

3. Пункционная биопсия печени, ЭХО-кг, ферритин.

4. Десферал, кордарон, инсулин.

ЗАДАЧА № 4

Пациент 40 лет, предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость, потливость.

Данные анамнеза. 10 лет назад перенес болезнь Боткина.

Данные объективного обследования. Рост - 180см, вес - 70кг. Кожные покровы иктеричны, умеренной влажности, татуировка в области правого плеча; сыпи, следов расчесов нет. Склеры иктеричны. Язык влажный, обложен сероватым налетом. АД - 120/80 мм.рт.ст. ЧСС - 67 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Размеры печени по Курлову 13*11*10см. Поверхность печени гладкая, край печени закруглен, болезненный при пальпации. Селезенка выступает из-под края левой реберной дуги.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,7*10¹²/л, Нв - 90 г/л, Л - 6.0*10⁹/л; Э - 0,П - 1, С - 47, ЛФ - 48, М - 4, СОЭ - 29мм. ОАМ: белок - отрицательный, сахар - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-55мкмоль/л, прямой билирубин-19мкмоль/л, глюкоза - 5,2мкмоль/л, АLТ-80U/L, АSТ-50U/L, амилаза-20U/L, ЩФ -70U/L, GGT-50U/L, холестерин - 5,5ммоль/л, прямая проба Кумбса «+», антинуклеарные и антимитохондриальные антитела не обнаружены, РНК-НСV-«+».

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ:диффузное увеличение печени, холедох 6мм, воротная вена 11мм, желчный пузырь 30мл, без конкрементов, селезенка 38 см².

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хронический вирусный гепатит, ассоциированный с НСV, умеренной степени активности, обострение. Хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия, легкой степени тяжести.

2. Гепатомегалия + лабораторные проявления: цитолиз + РНК НСV «+». Нормохромная анемия + положительная проба Кумбса.

3. Ретикулоциты, ферритин, сывороточное железо, маркеры НВV, липидограмма.

4. Интерферон, эссенциале Н.

ЗАДАЧА № 5

Пациент 29 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в левую лопатку, появляющиеся во второй половине дня, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, диареей, холодным потом, сердцебиением.

Данные анамнеза. Прием пищи не купирует боли.

Данные объективного обследования. Рост - 177см. Вес - 60кг. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Склеры без иктеричности. Язык умеренно обложен беловатым налетом. АД - 135/85 мм.рт.ст. ЧСС - 77 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову 10*8*7см.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,5*10¹²/л; Л - 6,7 - 10⁹/л; Э - 5,П - 1, С - 65, ЛФ -22, М-7, СОЭ - 28мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-19мкмоль/л, амилаза-161U/L, липаза-200U/L, глюкоза - 5,5ммоль/л, АLТ - 20U/L, АSТ-40U/L, ЩФ -50U/L, холестерин-5,0мкмоль/л. Копрограмма: нейтральный жир ++.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: кальцинаты в паренхиме поджелудочной железы, диффузные изменения в печени, холедох 4мм, желчный пузырь 30 мл, в желчи билиарный сладж.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, обострение. Синдром внешнесекреторной недостаточности. СНВ 1 степени. Вероятно: Описторхоз, поздняя фаза.

2. Панкреатогенные боли + гиперферментемия (повышение амилазы и липазы), стеаторея.

3. Кал ная/г, ИФА крови на описторхоз.

4. Омепразол + дротаверин + метронидазол + креон.

ЗАДАЧА № 6

Больная 31 года, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул 5 раз в сутки с примесью крови, боли в нижних отделах живота, не связанные с приемом пищи и дефекациями, боли в коленных и голеностопных суставах с отеком и ограничением подвижности, повышение температуры тела до 39⁰С.

Данные анамнеза. В течение 4-х лет эпизоды лихорадки до 38-39⁰С, сопровождающиеся разлитой болью в животе, купируются самостоятельно. За 3 месяца до поступления появились боли в коленных суставах, лихорадка до 38,5⁰С. Лечилась с диагнозом ревматический полиартрит.

Данные объективного обследования. Рост - 164см. Вес - 58кг. Кожные покровы бледные, на голенях множественная узловатая эритема. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отек, гиперемия и ограничение подвижности левого коленного и голеностопного сустава. АД - 110/65мм/рт.ст. ЧСС-72уд/ мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,9*10¹²/л; Нв - 115/л;Л - 14,0*10⁹/л; Э - 0,П - 10, С - 66, ЛФ - 20, М - 4, СОЭ - 42мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза – отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-16,0мкмоль/л, амилаза-51U/L, глюкоза -5,8ммоль/л, АLТ-28U/L, АSТ-26U/L, холестерин-6,5мкмоль/л, ПТИ - 86%.

Данные инструментальных методов исследования. Колоноскопия: слизистая оболочка подвздошной, поперечно-ободочной кишки гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, единичные линейные язвы до 1см. Незначительная контактная кровоточивость. Слизистая слепой и восходящей кишки не изменена.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Болезнь Крона. Нестенозирующая, непенетрирующая форма, распространенный процесс. Активное течение. Ревматический артрит.полиартрит, активность II степени.

2. Клинические проявления: диарея, узловатая эритема, неспецифические проявления воспаления: лихорадка. Колоноскопия: прерывистый характер поражения слизистой толстого кишечника, линейные язвы.

3. Оценка результатов гистологического исследования биоптатов слизистой. Бактериологические посевы кала на Compylobacterjejuni, Yersiniaenterocolitica, сальмонеллы, шигеллы, Staphylococcusaureus, Clostridiumdifficile (токсин), Pseudomonas, Aeromonas, амебы. Серологическое исследование крови на Compylobacterjejuni, Yersiniaenterocolitica, Chlamydiatrachomatis, ЦМВ, вирус простого герпеса. Ревматоидный фактор.

4. Преднизолон. Месалазин.

ЗАДАЧА № 7

Больная 51 года, госпитализирована с жалобами на постоянный кожный зуд, темно-бурую диффузную пигментацию кожи, похудание, выпадение волос, общую слабость.

Данные анамнеза. В возрасте 46 лет с началом менопаузы стал беспокоить упорный кожный зуд. Позже развилась иктеричность склер, похудела на 8кг. В это время отмечала обильный стул, иногда понос, появились боли в костях.

Данные объективного обследования. Рост - 158см. Вес - 43кг. Кожные покровы диффузно гиперпигментированы, суховатые, с участками фолликулярного гиперкератоза. Склеры иктеричны. Язык влажный, обложен беловатым налетом. АД - 115/65 мм.рт.ст. ЧСС - 77 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье, околопупочной области. Нижний край печени выступает из-под края правой реберной дуги на 6см, поверхность печени плотная, бугристая. Умеренная спленомегалия.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,1*10¹²/л; Нв - 125/л;Л - 7,0*10⁹/л; Э - 0,П - 1, С - 67, ЛФ-29, М - 4, СОЭ - 37мм. ОАМ: белок отрицательный, глюкоза – отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-100мкмоль/л, прямой билирубин-70мкмоль/л, ЩФ-600U/L, АLТ-72U/L, АSТ-88U/L, холестерин-13ммоль/л, глюкоза - 4,9ммоль/л, альбумины-48%, антимитохондриальные антитела 1:40, антител к ДНК нет. Серология: НВsAg, анти-НСV- отрицательные.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: гепатомегалия, селезенка 41см², воротная вена 14мм, селезеночная вена 11см.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Первичный билиарный цирроз, активная фаза, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии: гепатомегалия, спленомегалия. Синдром холестаза. СНВ 2 степени.

2. Клинические проявления холестаза: кожный зуд, иктеричность склеры; гиперпигментация кожи; проявления синдрома нарушенного всасывания: диарея, снижение массы тела, остеопороз. Гепатомегалия с умеренно выраженной дистрофией перипортальных гепатоцитов, формирование порто-портальных и портоцентральных септ. Антимитохондриальные антитела 1:40.

3. ФГДС с оценкой состояния вен пищевода.

4. Препараты урсодеоксихолевой кислоты, ферментные препараты, парентеральное введение жирорастворимых витаминов или их аналогов. Седативные препараты, эндогенные адсорбенты желчных кислот.

ЗАДАЧА № 8

Пациент 16 лет, предъявляет жалобы на ощущение тяжести в правом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом, вздутие, урчание в животе, периодические боли в левой половине грудной клетки, потливость, повышенную утомляемость.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение нескольких лет.

Данные объективного обследования. Рост - 187см. Вес - 90кг. Температура тела - 37⁰С. Кожные покровы умеренной влажности, иктеричные, без сыпи. Склеры иктеричны. Язык влажный, без налета. АД - 140/85 мм рт.ст. ЧСС - 78 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову 10*9*8см. Пальпация в проекции желчного пузыря, по ходу кишечника безболезненна.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,1*10¹²/л; Нв - 145/л; Л - 6,7*10⁹/л; Э - 0,П - 1, С - 65, ЛФ - 30, М - 5, СОЭ - 9мм. ОАМ: белок - отрицательный, сахар - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-70мкмоль/л, прямой билирубин- 10мкмоль/л, глюкоза -5,4ммоль/л, АLТ-30U/L, АSТ-28U/L, амилаза-60U/L.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: диффузные изменения в печени, селезенка 19см², воротная вена 11мм, в желчном пузыре конкременты, холедох - 4мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Доброкачественная гипербилирубинемия Жильбера.

2. Желтуха, неконьюгированная гипербилирубинемия.

3. ЛДГ, Пункционная биопсия печени (отсутствие признаков воспаления по результатам данного исследования).

4. Фенобарбитал.

ЗАДАЧА № 9

Пациентка 67 лет, предъявляет жалобы на боли за грудиной, появляющиеся во время еды (особенно во время приема горячей пищи); изжогу, отрыжку кислым, усиливающуюся при наклонах, в горизонтальном положении; приступы удушья, кашель с отделением белой мокроты.

Данные анамнеза. В течение 12 лет бронхиальная астма. В течение последних 5 лет принимает преднизолон в таблетках.

Данные объективного обследования. Рост - 167см. Вес - 95кг. Кожные покровы лица гиперемированы, суховатые, в области передней брюшной стенки красные стрии. Склеры обычной окраски. Язык влажный, обложен беловато-желтоватым налетом. АД - 145/95 мм.рт.ст. ЧСС - 77 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание ослаблено в базальных отделах, диффузно выслушиваются сухие хрипы. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 12*11*10 см. Край печени умеренно закруглен, поверхность ровная, болезненности при пальпации нет. Пальпация в эпигастрии болезненна.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,7*10¹²/л; Нв - 148/л;Л - 7,0*10⁹/л; Э - 5,П - 1, С - 59, ЛФ - 29, М-6, СОЭ - 10мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-16,0мкмоль/л, амилаза-31U/L, глюкоза -6,5ммоль/л, АLТ-19U/L, АSТ-18U/L, холестерин-7,5ммоль/л, ПТИ - 87%.

Данные инструментальных методов исследования. Суточная рН-метрия: базальная секреция-1,4, стимулированная секреция-1,1; щелочное время-9мин; 100 желудочно-пищеводных рефлюксов за сутки.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

2. Жалобы на боли за грудиной появляющиеся во время еды, особенно во время приема горячей пищи, изжогу, отрыжку кислым, усиливающуюся при наклонах, в горизонтальном положении. По результатам суточной РН-метрии 100 желудочно-пищеводных рефлюксов за сутки.

3. ФГС.

4. Церукал, омепразол, противомикробная терапия (при эзофагите 3-4 степени).

ЗАДАЧА № 10

Больной 35 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, правом подребрье, появляющиеся через 1,5 часа после приема пищи, изжогу, усиливающуюся после еды, запоры (задержка дефекации более 1 дня, плотноватый кал).

Данные анамнеза. Ухудшение состояния в течение 1 месяца.

Данные объективного обследования.Рост - 173см. Вес - 78кг. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Язык умеренно обложен беловатым налетом. АД - 120/85 мм.рт.ст. ЧСС - 66 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Размеры печени по Курлову 10*8*7см. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Пальпация по ходу кишечника безболезненна.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,1*10¹²/л; Нв - 133/л;Л - 5,4*10⁹/л; Э - 1,П - 1, С - 63, ЛФ - 30, М - 5, СОЭ - 11мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза- отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-9,0мкмоль/л, амилаза-20U/L, глюкоза -5,5ммоль/л, АLТ -26U/L, АSТ-18U/L, холестерин-4,5ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. Суточная рН-метрия: базальная секреция в теле желудка-1,1, стимулированная секреция-0,9; рН в антральном отделе желудка-4,0; щёлочное время-10мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Язвенная болезнь ДПК, обострение.

2. Боли в эпигастрии, правом подребрье, появляющиеся через 1.5 часа после приема пищи, изжогу, усиливающуюся после еды. Гиперацидное состояние по результатам РН-метрии.

3. ФГДС с биопсией на Нр.

4. Омепразол, эрадикационная противомикробная терапия (при выявлении Нр).

ЗАДАЧА № 11

Пациент 54 лет, предъявляет жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, независящие от физической нагрузки и от движений, снижение массы тела.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение 4-х месяцев.

Данные объективного обследования. Рост - 158см. Вес - 61кг. Температура тела 37,2ºС. Кожные покровы физиологической окраски и влажности. Склеры без иктеричности. Язык влажный, обложен сероватым налетом. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 88 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 12*11*9 см. Селезенка не пальпируется.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,6*10¹²/л; Нв - 99 г/л;Тр - 290,0*10⁹ л, Л - 11,0*10⁹/л; Э - 0, П - 1, С - 46, ЛФ - 49, М - 4, СОЭ - 52мм. ОАМ: белок - 2 г/л, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-16,0мкмоль/л, амилаза-42U/L, глюкоза -5,3ммоль/л, АLТ-28U/L, АSТ-26U/L, холестерин-6,5ммоль/л, общий белок-90г/л, общий IgA- 2 г/л, IgG - 45 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. Миелограмма: плазмоциты 35%. УЗИ: гепатомегалия, селезенка 24см², воротная вена 9мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Миеломная болезнь.

2. Клинические проявления: Оссалгии (боли в поясничном отделе позвоночника), гепатомегалия. Лабораторные критерии: анемия, ускоренная СОЭ, гиперпротеинемия, повышение IgG, протеинурия.

3. R-графия черепа, позвоночника в 2х проекциях, электрофорез белков крови и мочи, трепанобиопсия костного мозга.

4. ПХТ (мелфалан + преднизолон).

ЗАДАЧА № 12

Пациент 34 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5ºС, нарастающую слабость, головокружение, кашель по утрам без мокроты.

Данные анамнеза. Вышеуказанные жалобы в течение 2-х недель.

Данные объективного обследования. Рост - 169см. Вес - 68кг. Кожные покровы бледные, влажные. Склеры без иктеричности. Язык влажный, умеренно обложен беловатым налетом. АД - 130/90 мм.рт.ст. ЧСС - 78 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптом Ортнера - отрицательный. Размеры печени по Курлову: 13*11*10см.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,4*10¹²/л; Нв - 80/л; Тр - 800,0*10⁹л;Л - 52,0*10⁹/л; Б - 5, Э - 8, Миел - 2, Ю - 3, П - 10, С - 50, Л - 16, М - 4, бластные клетки - 2%; СОЭ - 39мм. Общий анализ мочи: белок отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-10,0мкмоль/л, амилаза-43U/L, глюкоза -5,1 ммоль/л, АLТ-15U/L, АSТ-22U/L, холестерин-4,5ммоль/л, ПТИ - 76%.

Данные инструментальных методов исследования. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов: снижена. УЗИ: селезенка - 30см², воротная вена -13мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хронический миелолейкоз, фаза акселерации.

2. Клинические проявления: астения, лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия. Лабораторные критерии: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, «базофильно-эозинофильная ассоциация», снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (клеточная анаплазия).

3. Стернальная пункция (пролиферация гранулоцитарного ростка), цитогенетическое исследование крови на наличие Ph-хромосомы.

Гливек или гидроксимочевина

ЗАДАЧА № 13

Пациент 31 года, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,8°С, сухой кашель, одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении, боли в области голеней.

Данные анамнеза. Болен в течение 2 недель.

Данные объективного обследования. Рост - 166см. Вес - 68кг. Кожные покровы бледные, без сыпи. Склеры без иктеричности. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные лимфатические узлы. АД - 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 80 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 13*11*10, селезенка «+2» из-под края реберной дуги.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,1*10¹²/л; Нв - 100г/л; ретикулоциты - 0,7%, Тр - 100,0*10⁹/л, Л - 14,0*10⁹/л; Э - 6, П - 0, С - 66,ЛФ - 20, М - 4, СОЭ - 42мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза – отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин- 12,0мкмоль/л, глюкоза-5,1ммоль/л, АLТ-22U/L, АSТ-36U/L, холестерин-4,4ммоль/л, ПТИ - 86%.

Данные инструментальных методов исследования. Миелограмма: лейко/эритроидное соотношение - 27,8; бластных клеток - 20%, цитохимическое исследование: в бластных клетках не обнаруживается миелопероксидаза; гликоген, выявляемый PAS-реакцией, распределяется в цитоплазме глыбками. Иммунофенотипирование: СD3«+». УЗИ: гепатомегалия, диффузные изменения в печени, селезенка - 35см², воротная вена - 11мм, селезеночная вена - 12мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый Т-лимфобластный лейкоз.

2. Клинические проявления: боли в костях, вероятное увеличение лимфатических узлов средостения. Лабораторные критерии: анемия, тромбоцитопения. В миелограмме: в бластных клетках не обнаруживается миелопероксидаза; гликоген, выявляемый PAS-реакцией, распределяется в цитоплазме глыбками. Иммунофенотипирование: СD 3 «+».

3. Компьютерная томография органов средостения.

4. Программа C.N.Linker: винкристин + преднизолон + рубомицин + L-аспарагиназа.

ЗАДАЧА № 14.

Пациентка 32 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 38 °С, боли в горле при глотании, «синяки» на коже живота, конечностях, грудной клетке.

Данные объективного обследования. Рост - 166см. Вес - 61кг. Температура тела 38ºС. Кожные покровы бледноватые, влажные. Склеры без иктеричности. АД - 115/75 мм.рт.ст. ЧСС - 90 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 11*9*9см. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,1*10¹²/л; Нв - 80г/л;Л - 33,0*10⁹/л; Э - 0, П - 0, С - 5, ЛФ - 18, М - 11, бластные клетки - 20%,СОЭ - 44мм. ОАМ: белок -отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин- 21,0мкмоль/л, глюкоза - 4,1ммоль/л, АLТ-34U/L, АSТ-22U/L, холестерин-4,9ммоль/л, ПТИ - 88%.

Данные инструментальных методов исследования. Миелограмма: лейко/эритроидное соотношение - 36,8, бластоз - 66%. Морфоцитохимическое исследование: в бластных клетках обнаруживается миелопероксидаза «++», «+» реакция на липиды, кислая фосфатаза диффузная. Иммунофенотипирование: СD33 «+», СD11 «+», CD13 «+». УЗИ: диффузные изменения в печени, селезенка 22см², воротная вена 10мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый миелобластный лейкоз.

2. Клинические проявления анемии (слабость) и лейкопении (инфекция верхних дыхательных путей). Лабораторные проявления: анемия, лейкопения, наличие бластных клеток в периферической крови. Результаты морфоцитохимического исследования и иммунофено-типирования – миелобласты.

3. Нет необходимости.

4. Схема медикаментозного лечения «7+3»: цитозар + даунорубомицин.

ЗАДАЧА № 15

Пациент 45 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье, жжение в области языка, жидкий стул 2-3 раза в сутки, боли в боковых фланках живота, снижение массы тела на 10кг в течение 5-ти месяцев.

Данные объективного обследования. Кожные покровы желтушные, бледноватые, суховатые. Склеры субъиктеричны. Язык влажный, сосочки сглажены. АД - 115/70 мм.рт.ст. ЧСС - 78 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. В легких при аускультации везикулярное дыхание без хрипов. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, правой подвздошной и околопупочной области. Размеры печени по Курлову 12*10*10см. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,5*10¹²/л; Нв - 101г/л; ретикулоциты - 1%о, Тр - 169*10⁹/л, Л - 5,6*10⁹/л; Э - 6, П - 0, С - 61, ЛФ - 29, М - 4, СОЭ - 33мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин-29,0мкмоль/л, глюкоза -4,7ммоль/л, АLТ-24U/L, АSТ-21U/L, холестерин-5,4ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: спленомегалия, гепатомегалия, воротная вена 10мм, желчный пузырь 30мл. Колоноскопия: щелевидные язвы и очаговая гиперемия в восходящем отделе ободочной кишки, в области илеоцекального угла кишечника, воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Терминальный илеит (болезнь Крона), нестенозирующая, непенетрирующая форма, умеренной степени активности. Вторичная В12-дефицитная анемия, легкой степени тяжести.

2. Клинические проявления дисфункции подвздошной кишки: диарея, снижение массы тела + признаки анемия. Лабораторные показатели: гиперхромная анемия + низкое содержание ретикулоцитов. Инструментальные признаки: очаговое воспаление в подвздошной и ободочной кишке.

3. Месалазин или преднизолон. Цианкоболамин – в/м.

ЗАДАЧА № 16

Пациент 28 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, периодические боли в правом подреберье.

Данные объективного обследования. Рост - 163см. Вес - 68кг. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, умеренной влажности. Склеры субъиктеричные. Язык влажный, без налета. АД - 130/80 мм.рт.ст. ЧСС - 67 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,6*10¹²/л; Нв -90г/л; ретикулоциты - 20 %_о, Тр - 199,0*10⁹/л; Л - 6,0*10⁹/л; Э - 0, П - 0, С - 68, ЛФ - 29, М - 2, СОЭ - 19мм, микросфероциты. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: общий билирубин - 28,0мкмоль/л, амилаза-51U/L, глюкоза -5,8ммоль/л, АLТ-42U/L, АSТ-45U/L, холестерин-4,5мкмоль/л, ПТИ-86%, ЛДГ-340МЕ. Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная -0,70%, максимальная -0,55%.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: умеренная гепатомегалия, спленомегалия, конкременты в желчном пузыре.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шофарра). ЖКБ: холецистолитиаз, диспепсическая форма.

2. Нормохромная, норморегенераторная анемия + увеличение ЛДГ, непрямого билирубина + снижение осмотической резистентности эритроцитов + спленомегалия.

3. Стернальная пункция, сывороточное железо, ферритин плазмы крови.

4. Фолиевая кислота. При тяжелом (кризовом) течении – заместительное переливание эритроцитарной массы. Спленэктомия не показана

ЗАДАЧА № 17

Пациентка 22 лет, доставлена в ЛОР-отделение с жалобами на боли в горле, высокую температуру, общую слабость.

Данные анамнеза. Заболела остро, после переохлаждения.

Данные объективного обследования. Рост - 68см. Вес - 69кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности, геморрагические высыпания в виде экхимозов, петехий по всему телу. Склеры без иктеричности. АД - 70 мм.рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. В легких при аускультации везикулярное дыхание Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11*10*9 см.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 1,6*10¹²/л, Нв -60г/л, Тр - 30,0*10⁹/л, Л - 2,0*10⁹/л; Э - 1, П - 0, С - 40, ЛФ - 33, М - 10, бласты- 16%, СОЭ - 43мм. Общий анализ мочи: белок отрицательный, глюкоза отрицательный. Исследование плазмы крови: время кровотечения по Дуке - 3мин, АЧТВ - 38сек, ПТИ - 88%, спонтанная агрегация тромбоцитов - 15%.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: селезенка - 19 см², воротная вена - 10мм, в области печени очаговые гиперэхогенные образования. R-графия легких: диффузное усиление легочного рисунка.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера). Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

2. Клинические проявления кровоточивости по ангиоматозному типу (дефект сосудистого гемостаза) при нормальных показателях коагуляционного гемостаза + гемангиомы печени. Гипохромная анемия.

3. Консультация отоларинголога. Определение уровня ферритина и железа в сыворотке крови. КТ печени.

ЗАДАЧА № 18

Пациент 40 лет, предъявляет жалобы на интенсивное жжение за грудиной, тошноту, головокружение, резкую слабость.

Данные анамнеза. Заболел 2 часа назад.

Данные объективного обследования. Рост - 181см. Вес - 85кг. Кожные покровы влажные, без сыпи. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 уд/мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень 10*9*8 см по Курлову. Нижний край печени закруглен. Отеков на голенях нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,2*10¹²/л, Нв -140г/л, Тр - 259*10/9 л,Л - 7,0*10⁹/л; Э - 0, П - 6, С - 65, ЛФ - 22, М - 7, СОЭ - 13мм. ОАМ: белок -отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза-5,3ммоль/л; холестерин- 7,2ммоль/л, АLТ-20U/L, АSТ-43U/L,

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях: 1, AVL, V1-V6.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда передний распространенный левого желудочка?).

2. Загрудинные боли + подъем сегмента ST в отведениях: 1, AVL, V1-V6.

3. Биохимическое исследование крови: миоглобин, тропонины в диагностическое окно – 6-12 часов, КФК-МВ. ЭхоКГ.

4. Нитраты, морфин, гепарин, аспирин. Решение вопроса о проведении тромболизиса (альтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа) или чрескожного вмешательства (траслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-связанной артерии).

ЗАДАЧА № 19

Пациент 44 лет, предъявляет жалобы на боли в левой и правой половине грудной клетки, одышку, кашель с отделением коричневатой мокроты, повышенную потливость, боли, отечность в голенях и стопах.

Данные анамнеза. В течение длительного времени страдает ХВН.

Данные объективного обследования. Рост - 171см. Вес - 92кг. Кожные покровы влажные, без сыпи, отмечается акроцианоз. В легких при аускультации сухие, мелкопузырчатые хрипы. АД - 100/70 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье умеренно. Размеры печени по Курлову: 12*10*9 см. Нижний край печени острый. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Нижние конечности: отеки голеней и стоп; болезненность по ходу расширенных подкожных вен и в области икроножных мышц.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 5,0*10¹²/л, Нв -158г/л, Тр - 359*10⁹/л, Л - 7,0*10⁹/л; Э - 0, П - 3, С - 65, ЛФ - 22, М - 9, СОЭ - 13мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза - 6,1ммоль/л; холестерин- 8,6ммоль/л, АLТ-23U/L, АSТ-21U/L, время свертывания по Ли-Уайту микрометодом-4мин, время кровотечения по Дуке-1мин, АЧТВ-26сек, ПВ-17сек, РФМК-0,65ед, антитромбин III-95%, гомоцистеин-11мкмоль/л, D-D-меры-0,8мкг/мл.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: структура печени повышенной эхогенности, селезенка - 20см², воротная вена-13мм, селезеночная вена-9мм. ЭКГ: отклонение изоэлектрической оси сердца вправо, глубокие зубцы S в 1 отведении и патологические зубцы Q в 3 отведении.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Тромбоэмболия легочной артерии. ХВН.

2. Клинические проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей + боли в левой и правой половине грудной клетки, одышку, кашель с отделением коричневатой мокроты + артериальная гипотензия + изменения по ЭКГ: глубокие зубцы S в 1 отведении и патологические зубцы Q в 3 отведении.

3. R-графия органов грудной клетки. ЭХО-КГ, ангиопульмонография.

4. Гепарин.

ЗАДАЧА № 20

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки нижних конечностей и увеличение живота.

Данные анамнеза. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке. 2 года - отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Данные объективного обследования. Рост - 165см, масса тела - 89кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧДД - 22. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглу­шены, аритмичные, на верхушке I-й тон усилен, дующий систолический и протодиастолический шумы; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, уси­ливающийся на вдохе, акцент II-го тона на легочной артерии. ЧСС - 115 уд/мин. PS - 90 уд/мин. АД - 110/80 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 4,8*10¹²/л, Нв - 149г/л, ретикулоциты - 5%, Тр - 160*10⁹/л, Л - 4,4*10⁹/л; Э - 3, П - 0, С - 55, ЛФ - 38, М - 4; СОЭ - 24мм. ОАМ: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза - 4,8ммоль/л; холестерин- 3,5ммоль/л, АLТ-35U/L, АSТ-32U/L, ХС-ЛПВП-1,1ммоль/л, ХС-ЛПНП- 2,8ммоль/л,ЩФ-40U/L, общий холестерин-3,5ммоль/л, общий билирубин-18мкмоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: умеренная гепатомегалия, селезенка - 31 см², воротная вена-12мм. ЭКГ: фибрилляция предсердий, признаки гипертрофии левого и пра­вого желудочков.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный порок сердца (стеноз и недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана). Фибрилляция предсердий. ХСН IIБ. ФК IV.

2. Ревматизм в анамнезе. Аускультация сердца: тоны сердца приглу­шены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический и протодиастолический шумы; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, уси­ливающийся на вдохе. Признаки тотальной сердечной недостаточности: одышка, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких, акцент II тона на легочной артерии, гепатомегалия, отеки на ногах, асцит.

3. Рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.

4. Диуретики, ингибиторы АПФ, непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды; оперативное лечение.

ЗАДАЧА № 21

Больная 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5°С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта.

Данные анамнеза. В прошлом ничем не болела.

Данные объективного обследования. Рост - 176см. Вес - 81кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности; петехиальная сыпь на предплечье. Склеры без иктеричности. Язык влажный, без налета. АД - 140/50 мм рт.ст. При аускультации сердца выслушивается мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 13*11*10 см. Пальпируется край селезенки.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,4*10¹²/л, Нв -100г/л, Тр - 90*10/9 л, Л - 12,0*10⁹/л; Б - 1, Э - 0, М - 2, Ю - 3, П - 10, С - 55, ЛФ - 26, М - 4,СОЭ - 42мм. ОАМ: Эр - 5-6 в поле зрения, белок - отрицательный, глюкоза-отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза -4,9ммоль/л; холестерин- 4,1ммоль/л, АLТ-39U/L, АSТ-40U/L,ЩФ-75U/L.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: селезенка - 30 см², воротная вена-10мм. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки: без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана.

2. Септическое состояние + признаки поражения аортального клапана: АД 140/50 мм.рт.ст, при аскультация сердца выслушивается мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке.

3. ЭхоКГ, кровь на стерильность (минимум трижды раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час).

4. Антибактериальная терапия.

ЗАДАЧА № 22

Больная 22 лет, предъявляет жалобы на приступы затрудненного дыхания частотой 3-5 раз в день, ночные 1-2 в неделю, проходящие самостоятельно через 15-30 минут; на кашель с трудно отделяемой светлой вязкой мокротой.

Данные анамнеза. В детстве больная страдала атопическим дерматитом. Последние несколько лет беспокоят приступы удушья, возникающие при выходе на холодный воздух, после физической нагрузки. Отмечает появление заложенности носа, чихания, водянистых выделений из носа, увеличение частоты приступов затрудненного дыхания летом во время нахождения на природе.

Данные объективного обследования. Рост - 172см, ПСВ-270л/мин (должные значения 390мл/мин). Кожные покровы бледно-розовые, чистые, нормальной эластичности. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое из носа. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, при маневре форсированного выдоха выслушиваются экспираторные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 86 уд/мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7см. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,9*10¹²г/л, Л- 7*10⁹/л, Э - 7, П - 0, С - 62, ЛФ - 26, М - 5, СОЭ - 12мм/ч. Общий анализ мокроты: светлая, слизистая, вязкая, лейкоциты- 12 в п/зр, Эр - ед. в п/зр. Лейкограмма: нейтрофилы 8%, лимфоциты 5%, эозинофилы 87%; кристаллы Шарко-Лейдена. Общий IgE - 185МЕ/мл.

Данные инструментальных методов исследования. R-графия ОГК: без очаговых и инфильтративных изменений. Кожные аллергопробы: пыльца амброзии+++, D. pteronyssinus++, D.farinae++. ФВД с бронхолитиком:

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение. Сезонный аллергический риноконъюнктивит. Бытовая и пыльцевая сенсибилизация.

2. Бронхообструктивный синдром, положительная проба с бронхолитиком. Атопический вариант: внелегочные проявления атопии в детстве (атопический дерматит), повышенный уровень IgE, эозинофилия крови и мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена в мокроте, пыльцевая и бытовая сенсибилизация по данным кожных аллергопроб.

3. Пикфлоуметрия, зональная оценка (норма ПСВ=390л/мин): зеленая зона (хороший контроль) ≥80% от должного ПСВ (312-390л/мин); желтая зона (ухудшения состояния) 60-79% (234-311л/мин); красная зона (обострение) <60% (<234л/мин).

4. Базисная терапия: комбинация ИГКС (высокие дозы)+ДДБА: будесонид (800 мкг/сут) + формотерол 4,5мкг 2 раза в день; сальбутамол ДАИ 1-2 дозы через спейсер при приступах удушья. Интраназальные топические стероиды, курсовой прием антигистаминных препаратов 2-3 поколения.

ЗАДАЧА № 23

Больная 48 лет, вызвала бригаду скорой помощи по поводу приступа удушья, не купируемого повторными ингаляциями беротека в течение 40 минут.

Данные анамнеза. Больная в течение 3-х лет страдает бронхиальной астмой, в качестве базисной терапии получает серетид, ДАИ 25/250мкг по 1 ингаляции 3 раза в день, для купирования симптомов использует беротек. Накануне возникновения приступа приняла 2 таблетки аспирина по поводу головной боли, после чего отметила затрудненное дыхание, которое, несмотря на ингаляции беротека, усугублялось.

Данные объективного обследования. При осмотре говорит отдельными словами. ПСВ - 100л/мин (должные значения - 320л/мин). ЧДД - 30. SaO₂ - 89%. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной эластичности. Носовое дыхание затруднено. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются диффузные экспираторные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС – 118 уд/мин. АД - 140/90 мм.рт.ст. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 5,8*10¹²/л, Нв -159г/л, Л - 12,2*10⁹/л; Э - 10, П - 0, С - 57, ЛФ - 28, М - 4, СОЭ - 22мм/ч. Общий анализ мочи: белок - отрицательный, глюкоза - отрицательный. Исследование плазмы крови: глюкоза - 6,5ммоль/л; холестерин-5,1ммоль/л, АLТ-40U/L, АSТ-33U/L, ХС-ЛПВП-1,1ммоль/л, ХС-ЛПНП- 5,8ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. R-графия органов грудной клетки: очаговых, инфильтративных теней нет. ЭКГ: смещение изоэлектрической оси сердца вправо.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Аспириновая бронхиальная астма, персистирующее течение, неконтролируемая, тяжелое обострение (быстропрогрессирующий анафилактоидный вариант), ДНI.

2. Критерии тяжелого обострения: ПСВ 37% от должного значения, ЧДД ≥ 25 / мин, ЧСС ≥ 110/мин, невозможность произнести фразу на одном выдохе.

3. Аспириновая триада: непереносимость НПВС, приступы удушья, полипозный риносинусит (нуждается в плановой консультации ЛОР-врача).

4. Ингаляция раствора сальбутамола через небулайзер (2,5-5мг); СКС (1 мг/кг по преднизолону в/в струйно), при необходимости - повторить ингаляцию сальбутамола через 20 минут. При неэффективности мероприятий и появления признаков жизнеугрожающего обострения - транспортировка в стационар (кислородотерапия в машине спорой помощи). Не употреблять в пищу продукты, имеющие в своем составе желтый краситель тартразин. Не использовать НПВС, возможно применение парацетамола не более 500мг под наблюдением врача. К базисной терапии добавить антилейкотриемовые препараты: монтелукаст (сингуляр), зафирлукаст (аколат).

ЗАДАЧА № 24

Пациент 54 лет, обратился к врачу с жалобами на мучительный кашель с отделением зеленоватой мокроты, одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе на расстояние 200-300м в спокойном темпе.

Данные анамнеза. Кашель в течение 10 лет, последние 2 года - одышка прогрессирующего характера. В течение недели после переохлаждения отмечает усиление кашля, появление зеленой мокроты, отеков стоп, голеней. Курит 35 лет по 1,5 пачки в день. Страдает ИБС, стенокардией напряжения, ФК II. Получает метопролол 50мг в день, нитраты ситуационно.

Данные объективного обследования. ПСВ - 230л/мин. SaO₂ - 86%. ЧДД - 22. Температура 36,8⁰С. Кожные покровы: цианоз носогубного треугольника, чистые, нормальной эластичности. Набухание вен в области шеи. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно коробочный звук над задними отделами грудной клетки. При аускультации дыхание жесткое, единичные сухие низкотембровые хрипы, изменяющиеся при покашливании. При маневре форсированного выдоха сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС - 64 уд/мин. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12*10*8см. Отеки стоп, нижних третей голеней.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 6,1*10¹²/л, Л- 11*10⁹/л, Э - 0, П - 6, С - 68, ЛФ - 22, М - 4, СОЭ - 24мм/ч. Общий анализ мокроты: зеленого цвета, слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты 30-40 в п/зр, эритроциты ед. в п/зр. Лейкограмма: нейтрофилы 95%, лимфоциты 5%; ВК- отр.

Данные инструментальных методов исследования: Рентгенография ОГК: усиление и деформация легочного рисунка, разрежение в базальных отделах, уплощение купола диафрагмы, расширение тени сердца вправо. ФВД с бронхолитиком:

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. ХОБЛ, IV степень (крайне тяжелое течение), бронхитический вариант, обострение. ХДН II. Осл.: Хроническое легочное сердце, декомпенсация, ХСН 2А, ФК III. Соп.: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II.

2. Бронхообструктивный синдром, перестройка общей емкости легких по обструктивному типу, необратимая обструкция по данным спирометрии. ХЛС: отечный синдром, гепатомегалия, набухание вен шеи, акцент 2 тона над аортой, гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия. ДН: сатурация 86%, ЧДД, вторичный эритроцитоз. ИКЧ - 360; 52,5 пачка/лет.

3. Госпитализация с учетом впервые выявленного отечного синдрома, ДН.

4. Комбинированная бронхолитическая терапия (антихолинергический препарат + b2-агонист), СКС 20-40 мг per os коротким курсом (далее фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА), кислородотерапия, муколитик, отмена b-блокатора, назначение блокатора медленных Ca-каналов, диуретики. АБТ: амоксиклав, респираторные фторхинолоны.

ЗАДАЧА № 25

Больной 58 лет, находился в терапевтическом отделении в течение 2-х недель, Диагноз: Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого, нетяжелое течение. На фоне проводимой антибактериальной терапии цефотаксимом 1г 3 раза в сутки отмечена положительная динамика в виде нормализации температуры тела, лейкоцитоза. Сохраняется малопродуктивный кашель с отхождением светлой мокроты, одышка смешанного характера при ходьбе.

Данные анамнеза. 3 месяца назад - амбулаторное лечение по поводу пневмонии той же локализации. Курит в течение 35 лет, 1 пачка в день.

Данные объективного обследования. Объективно: Рост - 182 см, вес - 72 кг. SaO₂ - 91%. ЧДД - 20. Температура 36,7⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной эластичности. Носовое дыхание свободное. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, ослаблено по срединно-ключичной линии справа. Хрипов нет. При маневре форсированного выдоха без изменений. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 74 уд/мин. АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,8*10¹²/л, Hb - 105г/л, Л - 9,0*10⁹/л, Э - 2, П - 1, С - 67, ЛФ - 29, М - 1, СОЭ - 45мм/ч. Общий анализ мокроты: светлая, слизистая, микроскопия: лейкоциты 4-5 в п/зр, эритроциты - 10-12 в п/зр, лейкограмма: лимфоциты - 25%, нейтрофилы - 75%; ВК- отрицательный.

Данные инструментальных методов исследования. Рентгенография ОГК: сохраняется гомогенное затемнение в проекции средней доли правого легкого, высокое стояние правого купола диафрагмы, правая граница средостения на 3 см кнаружи от тени позвоночного столба. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена, ЧСС - 68 уд/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого, затяжное течение.

2. Отсутствие рентгенологической динамики на фоне АБТ. Индекс пачка/лет=35. С учетом рентгенологической картины затемнения доли, признаков уменьшения объема легкого (анемия, фактор риска – длительный стаж курения) необходимо исключить обструкцию бронха опухолью с развитием ателектаза.

3. Фибробронхоскопия, КТ ОГК.

ЗАДАЧА № 26

Больной 40 лет. Госпитализирован в терапевтическое отделение в экстренном порядке с жалобами на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноту.

Данные анамнеза. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит. В последние 5-6 лет отмечалась артериальная гипертензия. Поскольку повышение АД не вызывало беспокоящих ощущений, не обследовался и не лечился. Ухудшение состояния 3 месяца.

Данные объективного исследования. Масса тела - 90кг, рост - 178см. Кожа бледноватая с серым оттенком, сухая, тургор снижен. Отеки на лице и голенях. Склеры субиктеричные. В легких ослабление дыхания в нижних отделах. ЧСС - 80 уд/мин. АД - 185/100 мм.рт.ст. Печень на 3см ниже края реберной дуги. Диурез - 800 мл в течение суток.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 3,1*10¹²/л, Нв - 92 г/л; СОЭ - 20 мм/час. Л - 10,5*10 ⁹/л. ОАМ: цвет светло-желтая, прозрачная; УВ - 1,010. Белок - 2,8 г/л. Эр - 12 в п/зр. Л - 8 в п/зр. Общий белок - 52 г/л. Исследование плазмы крови: мочевина - 55 ммоль/л, креатинин - 600 мкмоль/л, Na - 140 ммоль/л, K- 5,8 ммоль/л; Ca- 2 ммоль/л, P- 2,3 ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 80 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. Зубцы Т - высокие, остроконечные с узким основанием.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант с исходом в ХПН.

2. Артериальной гипертензии, анемии, уремии, гиперкалиемии.

3. Суточный диурез, билирубин, УЗИ почек.

4. Диета в рамках 7 стола, гипотензивные, препараты кальция. С заместительной целью гемодиализ.

ЗАДАЧА № 27

Больная 32 лет, предъявляет жалобы на усталость, похудание, снижение аппетита, субфебрильную температуру. Беспокоят боли припухлость и гиперемию проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых и лучезапястных суставов обеих рук, утреннюю скованность в суставах более одного часа.

Данные анамнеза. Жалобы появились через месяц после перенесенного ОРВИ и продолжаются более двух лет.

Данные объективного обследования: Рост - 168см. Вес - 64кг. Температура - 37,8⁰С. Кожные покровы бледные, в области межфаланговых суставов и на разгибательной поверхности предплечья определяются подкожные узелки от 2 до 8 мм, подвижные, не спаянные с кожей. Суставы кисти отечны, гиперемированы, атрофия мышц, на правой руке деформация по типу ульнарной девиации («плавник моржа»), активный и пассивный объем движений пораженных суставов снижен. Тест поперечного сжатия - положительный. Границы сердца в пределах нормы, ритм правильный, тоны приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 уд/мин. АД - 124/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Эр - 2,8*10¹²/л, Нв - 96 г/л, Л - 9,2*10⁹/л, Тр - 196*10⁹/л, СОЭ - 24мм/час. ОАМ: белок - 0,33г/л. Исследование плазмы крови: СРБ - 15 мг/дл, РФ - 32 IU/L, фибриноген - 6,8 г/л, а/тела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 8 ЕД/мл.

Данные инструментальных методов исследования: R-графия кистей рук: Остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов, множественные узуры, подвывихи и вывихи 3-4 пальцев обеих кистей.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите ведущие критерии заболевания.

3. Предложите дополнительные исследования для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Серопозитивный ревматоидный артрит, развернутая стадия, активность II степени, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, поражение почек), Rg - стадия III, анти-ЦЦП (+). НФС 2 степени.

2. Характерная клиника, объективные данные,