Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии

ЗАДАЧА №1.

Больной 58 лет, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел, что связывает с боязнью принимать пищу из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. Анализ крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено умеренное повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании обнаружено ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см; стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены.

ВОПРОСЫ:

Какой диагноз Вы поставите?

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие рентгенологические признаки не характерны для язвы?

Определите необходимые дополнительные методы обследования.

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

1. Рак желудка (рак антрального отдела желудка?)

2. При дифференциальной диагностике рака желудка должны быть исключены предраковые заболевания. К ним относятся хронический атро­фический гастрит, полип желудка, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечисленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распознавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.

3. Ограничение подвижности желудка по малой кривизне, не выраженность складок слизистой желудка, ригидность стенки вокруг ниши

4. Гастроскопия со взятием биопсийного материала, КТ органов брюшной полости – для определения метастазов.

5. Оперативное лечение: субтотальная резекция желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

ЗАДАЧА 2.

У больного 40 лет, более 10 лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в течение 2 недель отмечались боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. Лечился самостоятельно - принимал альмагель перед едой. Последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но появились слабость и головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты не было. Стул был накануне, кал - обычной окраски.
При осмотре. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области определяется небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, цветной показатель - 0,8.
ВОПРОСЫ:

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили?

Каковы действия врача поликлиники в данной ситуации?

Какие исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Определите показания к гемотрансфузии.

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

Ответы

Кровотечение из язвы ДПК

Вызвать СМП. До приезда положить холод на живот, выпить холодной воды и проглотить несколько кусочков льда.

ФГДС – визуализация кровоточащего сосуда, введение кровоостанавливающих препаратов, склерозирование кровоточащих сосудов.

Анализ кала на скрытую кровь.

Показания к гемотрансфузии

Абсолютные – острая кровопотеря, ведущая к острой анемии, травматический, операционный шок, хроническое малокровие на фоне истощающих болезней, гнойная интоксикация.

Относительные – анемия, продолжающееся кровотечение, нарушение свертывания крови, воспалительное заболевание.

5. Тактика лечения таких больных основывается на состоянии гемостаза- остановилось или продолжается кровотечение, его надежности и проценте вероятного рецидива кровотечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются случаи со средней и тяжелой кровопотерей, когда не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, рецидивы кровотечения в стационаре, признаки продолжающейся кровопотери при неустановленном источнике кровотечения. Операция проводится либо сразу при поступлении в стационар, либо в течение 2-3 часов после короткой предоперационной подготовки. Больным с массивным продолжающимся кровотечением операцию следует начинать даже при низких гемодинамических показателях.

ЗАДАЧА №3.

У больной 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды.

При осмотре. Кожные покровы бледные, сухие. Больная резко истощена. При обследовании диагностирована опухоль кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, имеющая строение аденокарциномы. Над левой ключицей пальпируется плотное округлое опухолевидное образование до 3 см.

ВОПРОСЫ:

Какой диагноз Вы поставите?

О чем свидетельствует пальпируемое опухолевидное образование над левой ключицей?

Какие дополнительные методы следует применить для оценки распространенности процесса?

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

Какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?

1. Рак кардиального отдела желудка

2. Вирховский метастаз – лимфогенное метастазирование в лимфоузел, расположенный между ножками кивательной мышцы.

3. Эзофагоскопия, КТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости

4. Лечебная тактика зависит от размера опухоли, прорастания опухоли в соседние органы, метастазирования в регионарные лимфоузлы, наличия отдаленных метастазов

5. Гастростомия – паллиативная операция (по Витцелю, Кадеру), Гастрэктомия с созданием эзофагоеюгального анастомоза по Ру

ЗАДАЧА 4.

Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся 5 дней назад. Сначала возникла сильная боль в эпигастральной области, была однократная рвота, температура 37,9°С. Затем боли локализовались в правой подвздошной области и постепенно стихли, но совсем не исчезли. Нарушения стула и мочеиспускания не было.

При осмотре: язык влажный, температура 37,0°С. При пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное малоподвижное опухолевидное образование около 10 см в диаметре. Напряжения мышц нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови - 9,2х10⁹/л.
ВОПРОСЫ:

Какой диагноз наиболее вероятен?

Какой симптом, характерный для данного заболевания, выявляется при сборе анамнеза?

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Какова в данном случае должна быть лечебная тактика?

Ответы

осложненный аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат

Иррадиация болей из эпигастрия в правую подвздошную область и нарастание/стихание болей. Температура нормализуется и снижается до субфебрильной.

Дифференциальная диагностика

Перфоративная язва желудка и дпк – отличается триадой симптомов- в анамнезе я.б., внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, доскообразное напряжение мышц живота. Свободный газ в брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость – сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, на рентгене – уровни жидкости в петлях кишечника.

Острый холецистит – симптоматика проявляется после нарушения диеты и проявляется многократной рвотой пищей и желчью, болью в проекции дна желчного пузыря, а также рядос сомптомов по авторам – Ортнера, Мерфи, Мюсси и т.д.

Правостороння почечная колика – нет локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, температура тела нормальная, при УЗИ – конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки.

Методы диагностики обзорная рентгенография органов брюшной полости(уровень жидкости в слепой кишке, деформация медиального контура слепой кишки, УЗИ (увеличение размеров, утолщение стенок, изменение формы, слитость, ригидность), КТ(для дифференциальной диагностики осложнений),.

При инфильтрате, возникшем на 3—5 день от начала заболевания, обыч­но применяется консервативное лечение (постельный режим, антибиотики, местное тепло). Однако прежде чем применить физиотерапев­тические процедуры, необходимо (особенно у больных пожилого возраста) убе­диться, что образование не является опухолью. Больной должен находиться в стационаре до полного исчезновения инфильтрата и в сомнитель­ных (относительно опухолевой природы определявшегося образования) слу­чаях может быть выписан только после рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Больным, подвергавшимся успешному консервативному лечению по поводу аппендикулярного инфильтрата, рекомен­дуется аппендэктомия или непосредственно после полного рассасывания, или через 4—6 недель после выписки из стационара.

ЗАДАЧА №5.

В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром появились сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость. Доставлена через 4 часа от начала заболевания. Температура 36,80С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы отходят. Раньше подобного не отмечалось.

При осмотре состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз. Пульс 120 ударов в 1 мин. АД=100-60 мм рт ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы вялые. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Керте положительные.

Анализ крои: гемоглобин – 156 г/л, эритроциты – 4,9х1012/л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 12,8х109/л, панкреатическая амилаза – 750 ЕД/л.

ВОПРОСЫ:

Какой диагноз наиболее вероятен?

Опишите симптомы, приведенные в задаче, и раскройте механизм их действия.

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Определите объем лечебных манипуляций в условиях приемного отделения.

1. О панкреатит

2. Симптом Керте: ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом. Симптом Воскресенского 2-й: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии в проекции поджелудочной железы особенности определения: выявляется при пальпации живота больного панкреатитом.

3. Дифф. Диагностика: мезентериальный тромбоз, инфаркт миокарда, о холецистит, проболная язва желудка и ДПК, странгуляционная кишечная непроходимость (тонкокишечная), почечная колика

4. УЗИ, КТ, лабораторные тесты

5. снятие боли и спазма. Для этого: ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики, дезинтоксикационная терапия.

ЗАДАЧА 6.

Больная 56 лет поступила в стационар с клинической картиной острого холецистита на 2 сутки от начала заболевания. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 38,0°С. Пульс 92 удара в минуту. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота безболезненные. При ультразвуковом исследовании - желчный пузырь 12х6 см, стенка его утолщена до 0,5 см с двойным контуром. Больной проводилось консервативное лечение. Через 5 часов внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появились одышка и рвота. Пульс 120 ударов в 1 минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0х10⁹/л до 25,0х10⁹/л. При осмотре живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.
ВОПРОСЫ:

Ваше мнение о правомерности начатого при поступлении консервативного лечения?

Соответствуют ли выявленные ультразвуковые данные воспалению желчного пузыря?

Развитие какого осложнения можно предположить?

Какие методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?

Кате варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае?

Ответы

Неправомерно. Целесообразно было провести удаление ЖП.

Соответствуют (стенка утолщена, увеличены размеры,двойной контур)

Разлитой (диффузный) перитонит

Лапароскопия

Холецистэктомия, аспирация гнойного седержимого, санация брюшной полости, Т-образный дренаж.

ЗАДАЧА №7.

У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания при пальпации в эпигастральной области стал определяться умеренно болезненный плотный инфильтрат без четких границ. На фоне проводимой консервативной терапии (инфузионной и антисекреторной) он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания боли усилились, ухудшилось самочувствие, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре состояние больного тяжелое; кожные покровы бледные; над легкими выслушивается везикулярное дыхание без хрипов; пульс 96 ударов в 1 минуту, АД = 120 - 80 мм. рт. ст. Язык сухой, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, где определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Hb – 105 г/л, лейкоциты крови – 18 х 109/л, э – 3, ю – 1, п – 29, с – 52, л – 8, СОЭ – 48 мм/час.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Назовите этапы развития заболевания.

Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

Назначение каких препаратов на этапе консервативного лечения могло бы избежать развития подобной ситуации?

Ваша тактика лечения?

1.Жировой панкреонекроз осложненный инфильтратом забрюшинного пространства или абсцессом.

2.Панкреотит отечная форма, далее жировой панкреонекроз.

Но в следствии того, что в анамнезе гектическая температура, лейкоцитоз можно предположить, что здесь абсцесс, а не инфильтрат.

3.УЗИ органов брюшной полости(будет видно и в том и другом жидкостной компонент, но абсцесс будет в центре со взвесью), КТ=МРТ(одинаковую информацию дают), рентгенологическое исследование. Лабораторное исследование(амилаза в крови).

4. Необходимо было бы назначить и антибактериальную терапию(антибиотики: цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды, метронидазол)

5.Для начала лапоротомию или лапороскопию для санации и дренирование асцесса(дренаж через сальниковую сумку). Продолжить консервативное лечение(инфузионную, антисекреторную, антибактериальную терапию).

Если видим, что железа разрушена(некроз), то еще и некрэктомию.

ЗАДАЧА №8.

У больного геморрагическим панкреонекрозом на 12 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, ухудшилось общее состояние, появилась гектическая температура с вечерними цифрами до 39,5ОС. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 108 ударов в 1 минуту. Язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области и в левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Пальпация в левом реберно-позвоночном углу резко болезненная. Лейкоциты крови – 20 х 109/л.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Ваша тактика лечения?

Возможные варианты оперативного пособия?

Определите объем консервативной терапии при данном осложнении.

1.Геморрагический панкреонекроз, деструкция поджелудочной железы

2. УЗИ органов брюшной полости, для выявления осложнений(будет видно и в абсцессе и инфильтрате жидкостной компонент, но абсцесс будет в центре со взвесью), КТ=МРТ(одинаковую информацию дают), рентгенологическое исследование. Лабораторное исследование(амилаза в крови).

3.Лапоротомия или лапороскопическую некрэктомию поджел. железы(только участки некроза) и дренаж. После лапороскопической некрэктомии парентеральное питание(глюкозо–солевые растворы), установить желудочный зонд. Пузырь со льдом.

4.Учитывая, что заболевание осложняется или абсцессом или инфильтратом забрюшинного пространства. А оно есть, судя по анамнезу(гектическая температура с вечерними цифрами до 39,5, лейкоцитоз). Проводим тщательное инструментальное обследование(см выше).

5.Консервативное лечение: инфузионная, антисекреторная, антибактериальная терапия.

ЗАДАЧА №9.

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Состояние больного удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 удара в 1 минуту, АД = 120-80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый; живот не вздут, мягкий, при пальпации в эпигастральной области пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10 х 10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз? Псведокиста

Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление панкреатического сока в ткани поджелудочной железы или вне ее, окруженное фиброзной тканью.

Чаще всего псевдокиста является следствием острого или хронического панкреатита. Она может представлять собой расширенный панкреатический проток, из которого вследствие закупорки не может выйти панкреатический секрет. Если псевдокиста сформировалась в результате острого панкреатита, то это, скорее всего, результат разрушения и последующей организации погибших тканей поджелудочной железы. В этом случае полость псевдокисты заполнена панкреатическим секретом, поступающим из разрушенного панкреатического протока.

Следует помнить, что сок поджелудочной железы – это чрезвычайно агрессивная субстанция, которая при попадании в окружающие ткани приводит к их самоперевариванию. Именно поэтому псевдокисты требуют динамического наблюдения и нередко активных мер лечения.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Рак поджелудочной железы, абсцесс железы,ложная киста

Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

Подтверждение диагноза осуществляется при помощи КТ или МРТ с контрастированием. Выявление псевдокисты поджелудочной железы малых размеров (до 9 мм) требует динамического наблюдения.

Рентген брюшной полости

Ваша тактика лечения? Оперативное вмешательство

При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы)

Возможные варианты оперативного вмешательства. предполагается эндоскопическое или открытое оперативное вмешательство. Перед выполнением эндоскопии максимально исключается возможность осложнений, с этой целью исследуется артериальное русло, окружающее поджелудочную железу. В некоторых случаях (обычно за период динамического наблюдения) наблюдается самостоятельное разрешение заболевания – опорожнение содержимого псевдокисты в проток поджелудочной железы. Само оперативное вмешательство выполняется под УЗИ или КТ контролем. Методик оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы очень много. Выбор той или иной тактики оперативного лечения осуществляет врач с учетом размеров выявленного образования, возраста, наличия хронических сопутствующих заболеваний.

Методика пункции псевдокист. С помощью УЗИ проецируют расположение псевдокисты на брюшную стенку, а также определяют ее глубину. Особой премедикации не требуется, лишь внутривенно вводят 1 мл седуксена. После дезинфекции производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Для пункции применяют тонкую (0,6—0,7 мм в диаметре) иглу длиной 15—17 см. Чрескожную пункцию производят в вертикальном направлении на соответствующую глубину. После отсасывания содержимого псевдокисты в полость вводят рентгеноконтрастное вещество для проверки связи полости с протоком. Затем контрастное вещество извлекают полностью (при изменении положения тела). При необходимости под контролем УЗИ процедуру повторяют. Осложнений не отмечено. Если после 3 пункций псевдокиста вновь заполняется, то показано оперативное лечение [Babkin et. al., 1981].

ЗАДАЧА №10.

При поступлении в хирургическое отделение больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре: акроцианоз, частота дыхательных движений – 28 в 1 минуту, пульс 100 ударов в 1 минуту, АД = 110-70 мм. рт. ст. Отмечена высокая, до 1200 ЕД/л, амилаземия. Заподозрен панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток выявлено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако при этом состояние больного оставалось тяжелым, поведение неадекватное, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой, живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослабленные.

ВОПРОСЫ:

Каково Ваше мнение о течение заболевания? Тотальный панкреонекроз

О чем может свидетельствовать снижение активности амилазы мочи? При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается

Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена).

Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

Узи,кт, мрт, рентген,эфгс, лапароскопия,экг

Часто используют для прогноза и оценки тяжести острого панкреатита критерии Ренсона. Такими критериями в начале болезни являются возраст (более 55 лет), лейкоцитоз свыше 16 000, глюкоза крови свыше 200 мг%, трансаминаза (ACT) свыше 250, лактатдегидрогеназа сыворотки свыше 350 и.е./л. Критериями, которые развиваются в течение 24 ч, являются: снижение гематокрита более чем на 10%, нарастание мочевины крови более 8 мг%, снижение кальция до уровня менее 8 мг/л, р02 артериальной крови менее 60 мм рт.ст., дефицит оснований свыше 4 мэкв/л, определяемая секвестрация жидкости более 600 мл.

Возможные варианты лечебных действий.

Первоочередной задачей является снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, хо-линолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотических анальгетиков.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил), который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.

ЗАДАЧА №11.

При поступлении в отделение больной 42 лет предъявлял жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) схваткообразного характера, многократную рвоту. Боли появились остро за 4 часа до госпитализации после приема жирной и острой пищи. Через 1 час после появления болей началась рвота, рвотные массы носили «дуоденальный» характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит – результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8оС. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пульс 92 удара в 1 минуту. АД = 120 – 80 мм. рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализы: гемоглобин – 138 г/л, лейкоциты – 8,8х109/л, амилаза мочи – 156 мг/чхмл.

ВОПРОСЫ:

Какие заболевания следует дифференцировать между собой при такой клинической картине? Хронический панкреатит

Холедохолитиаз, язвенная болезнь желудка, рак поджелудочной железы.

Укажите на патологические изменения в анализах. амилаза мочи – 156 мг/чхмл.

Референсные значения: до 460 Ед/л.

Единицы измерения: Ед/л. Альтернативные единицы: Ед/ч

Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? Применяется оперативное лечение с разной тактикой проведения

Какие неинвазивные методы исследования следует применить при проведении дифференциальной диагностики? Узи,мрт, кт

Что позволит окончательно установить диагноз?

Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

ЗАДАЧА 12

Вы, врач выездной бригады скорой помощи, осматриваете больную 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Подобное состояние впервые. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью. При осмотре состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36,7°С. Пульс 110 ударов в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется, на артериях нижних конечностей - отчетливая. Нарушений стула и мочеиспускания не отмечалось.
ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз?

Назовите эпонимные симптомы, указанные в описании приведенной ситуации.

Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

Возможно ли введение наркотических анальгетиков с целью обезболивания?

Какова Ваша дальнейшая тактика?

Ответы

ЖКБ. Острый панкреатит

Боли опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, многократная рвота, не приносящая облегчения, вздутие и болезненность живота.

Ненаркотические анальгетики, спазмолитикти, холинодитики(глюкозо-новокаиновая смесь – 10 мл 1% новокаина + 400 мл 5% глюкозы)

Нет, так как они вызывают спазм сфинктера Одди.

Дополнительная диагностика-УЗИ, КТ, МРТ, Рентген, лабораторные методы. Схема лечения в зависимости от тяжести и клинического течения.

Основные принципы лечения острого панкреатита:
устранение боли, очищение крови от высвободившихся ферментов поджелудочной железы, соблюдение диеты, симптоматическое лечение. Соблюдение строгой диеты при острой форме панкреатита направлено на то, чтобы обеспечить воспаленной поджелудочной железе покой. В первые дни после начала болезни необходимо голодать. Заболевшему можно только пить воду. Питание организма производится с помощью питательных растворов, которые вводятся внутривенно (парентеральное питание). Внутривенное введение питательных веществ продолжается от трех до шести дней, длительность голодания зависит от тяжести заболевания. Примерно на 3-6 день больной может принять немного жидкой пищи.

При остром панкреатите требуется обезболивание, которое производят как с помощью наркотических (например, морфин), так и с помощью ненаркотических средств.

Инфузионная терапия представляет собой внутривенное вливание большого количества специальных растворов, разбавляющих кровь и тем самым снижающих концентрацию ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, в ней.

Больным назначают препараты, которые разрушают попавшие в кровь ферменты поджелудочной железы, например, Трасилол, Контрикал и др.

К мерам симптоматического лечения относят прием противорвотных препаратов при многократно повторяющейся рвоте, повышение уровня кальция в крови при его снижении, лечение сердечной недостаточности и др.

Антибиотики могут быть назначены для профилактики, чтобы не произошло инфицирования поврежденных болезнью органов.

В том случае, если после семи дней от начала консервативного лечения в состоянии пациента не наблюдается улучшения, как правило, производят лапаротомию - оперативное вмешательство для проникновения в брюшную полость и удаления отмерших (некротизированных) тканей поджелудочной железы.

ЗАДАЧА №13.

Пациент 58 лет был оперирован по поводу эмболии левой бедренной артерии с хорошим результатом. Через 1 месяц вновь госпитализирован по поводу эмболии правой бедренной артерии, был оперирован. Через 1,5 месяца при ультразвуковом исследовании выявлено мешотчатое расширение брюшного отдела аорты с пристеночными тромботическими массами.

ВОПРОСЫ:

Какова причина имевших место эмболических окклюзий артерий? Аневризма брюшного отдела аорты

Острая артериальная окклюзия является результатом внезапного прекращения кровотока в конечности. Клинические проявления зависят от уровня, па котором возникает окклюзия, протяженности поражения и возможности коллатерального кровотока (наличие предшествующих коллатерален). Причиной острой артериальной окклюзии обычно является тромбоэмболия или местное тромбообразование.

Какие заболевания являются наиболее частой причиной эмболических осложнений по большому кругу кровообращения?

К развитию аневризм брюшной аорты приводят те же заболевания, которые вызывают образования аневризм грудной аорты. Основной причиной является атеросклероз.

. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такая-су, ревматизм), а также травмы грудной клетки. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте.

Источником тромбоэмболии артериального русла служит сердце, аорта и крупные сосуды, а наблюдаются такие тромбоэмболии при фибрилляции предсердий (пароксизмальная и постоянная формы), остром инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка сердца, кардиомиопатиях, при инфекционном и других формах эндокардита, у больных с протезированными клапанами сердца, с миксомой левого предсердия. Источниками тромбоэмболов могут быть атеросклеротически измененная аорта и крупные сосуды, а также аневризмы аорты или крупных сосудов. Гораздо реже эмболы попадают в артериальное русло из венозного, т. е. из глубоких вен нижних конечностей, вен таза или из правых камер сердца — так называемые парадоксальные эмболии. Это наблюдается у больных, имеющих открытое овальное отверстие или другие дефекты межпредсердной либо межжелудочковой перегородки.

Насколько вероятно развитие эмболии артерий верхних конечностей у данного больного?

Что не было сделано в первую госпитализацию? Не было проведено ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, а также правой бедренной артерии

Что нужно сделать для предотвращения повторных эмболий? Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты). При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты.

ЗАДАЧА 14

Больной при поступлении предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократную рвоту. Болен около суток. Заболевание началось внезапно. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах, где определяется поперечная резистентность мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пульсация аорты в эпигастральной области не определяется. При пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечается болезненность. Перистальтические шумы выслушиваются, ослабленные.
ВОПРОСЫ:

Ваш предварительный диагноз?

Какие симптомы, описанные у больного, помогли Вам поставить правильный диагноз?

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования следует применить на первом этапе для подтверждения диагноза?

Какие методы исследования следует применить для выявления причины заболевания?

Какие методы исследования следует применить для определения клинико-анатомической формы заболевания?

Ответы

Острый панкреатит.

Сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократную рвоту, живот болезненный в верхних отделах, где определяется поперечная резистентность мышц, пальпации в левом реберно-позвоночном углу отмечается болезненность.

ОАК (признаки воспаления), БАК (увеличение уровня амилазы, липазы, эластазы, трипсина), ОАМ(увеличение амилазы) УЗИ

КТ,МРТ,Рентген,ФГДС, Лапароскопия

Лапароскопия

ЗАДАЧА №15.

Больной поступил на третьи сутки от начала заболевания. Заболел остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, неукротимая рвота. При осмотре состояние больного тяжелое. Температура 370С. Кожные покровы бледные, акроцианоз, фиолетовые пятна на лице и на боковых стенках живота. Пульс 130 ударов в мин. АД 90/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии и левом подреберье, где определяется слабоположительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтические шумы ослабленные. Больному была выполнена срочная лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено до 1000 мл геморрагического выпота, кровоизлияния на париетальной брюшине, геморрагическая имбибиция забрюшинного пространства, на большом сальнике – бляшки жирового стеато-некроза, увеличенный напряженный желчный пузырь без признаков воспаления.

ВОПРОСЫ:

Ваш диагноз. панкреонекроз

Какие клинические проявления заболевания помогли бы установить данную форму заболевания до выполнения лапароскопии? когда после погрешности в диете появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, неукротимая рвота

Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена).

Какие лапароскопические манипуляции целесообразно выполнить в данном случае?

Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего, геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы.

Для проведения перитонеального лаважа под контролем лапароскопа устанавливают дренажи в верхнем этаже брюшной полости, в полости малого таза и правом боковом канале. По верхним дренажам раствор вводят в брюшную полость, через нижние — жидкость выделяется наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать ЦВД, предусмотреть возможные легочные осложнения.

С помощью какого метода можно установить распространенность некроза в поджелудочной железе? Узи.лапараскопия,мрт? вот здесь я сомневаюсь, что права

Какова должна быть тактика лечения?

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.

При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас-крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости.

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогли-козиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил), который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору

ЗАДАЧА №16.

У больного 46 лет около суток назад появились сильные боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура тела не повышалась. При осмотре отмечена желтушность склер. В крови выявлено повышение активности амилазы до 63 мг/(ч мл) и билирубина до 52 мкмоль/л за счет его прямой фракции. При ультразвуковом исследовании установлен диагноз – хронический калькулезный холецистит, отечный панкреатит.

ВОПРОСЫ:

Какой вид желтухи следует преположить? механическая

Каковы наиболее вероятные причины желтухи? Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз, камень в желчном протоке

Какой метод позволит точно установить причину желтухи? Узи

КТ с контрастной холангиографией и МР-холангиопанкреатографию (диагностические методики предоставляют подробные данные о состоянии желчевыводящей системы как ниже, так и выше блока);

Что возможно предпринять для ликвидации желтухи? Холицистэктомия

Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению паренхимы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после операции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности появления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Даже при ранних хирургических вмешательствах летальность достигает 5—15% и более.

Лапароскопическая холецистэктомия. Для проведения видеолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппаратура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Пациенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображение операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пузырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структуры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, глядя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Укажите возможные нехирургические методы коррекции гипербилирубинемии.

Обменное переливание крови,

Если в результате исследования была выявлена доброкачественная гипербилирубинемия, лечениезаключается в соблюдении диеты. Во время ремиссии и если у вас нет сопутствующих нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, назначается диета № 15; в моменты обострений, а также при наличии заболеваний желчного пузыря врачи рекомендуют воспользоваться диетой № 5 (назначаемой при большинстве острых и хронических заболеваний печени).

Специальная печеночная терапия при данной форме заболевания не нужна. Как правило, больным приписывают курс витаминотерапии и желчегонные препараты. При нарушениях в синтезе или выведении билирубина тепловые и электрические процедуры в области печени противопоказаны. Необходимо ограничить физические и нервные нагрузки, чтобы избежать острой формы заболевания.

ЗАДАЧА №17.

У больного 48 лет на третьи сутки после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрировавшей в поджелудочную железу, отмечено ухудшение состояния. Появились сильные боли в верхних отделах живота с иррациацией в спину, рвота. Пульс 116 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные. Газы отходят, был стул. Гемоглобин 112 г/л. Лейкоциты: 8,4 х 109 /л; б – 3%, п – 4%;с – 76%; м – 8%; л – 9%. Амилаза крови 86 мг/(ч мл).
ВОПРОСЫ:

О каком осложнении послеоперационного периода можно думать? Пенетрация язвы в поджелудочную железу. Гастрогенный панкреатит Какие неинвазивные дополнительные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза? 1. Рентген – признак пенетрации язвы наличие глубокой ниши в желудке или 12-ти кишки, выходящая за пределы органа. 2.ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий. 3. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке. 3.Назначьте консервативное лечение. Консервативное противоязвенное лечение не эффективно (Диета,НПВС-бутадион,волтарен,аспирин),спазмолитики.Антисекреторные препараты-омепразол фамотидин и +2 антибиотикакларитромицин и амоксицилин Лечение панкреатита:Препараты сниж.панкреатическую секрецию -АТРОПИН,ПЛАТИФИЛЛИН.

4. Ваши действия при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния больного. Хирургическое лечение-стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка судалением язвы или оставлением ее дна на органе в который она пенетрировала.

5. Что возможно было предпринять с целью профилактики подобного осложнения? своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

ЗАДАЧА №18.

Больной 52 лет оперирован по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,2 л серозного выпота, на малом и большом сальнике пятна стеато-некроза. После вскрытия желудочно–ободочной связки установлено, что поджелудочная железа резко отечна, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит, серозный покров его не изменен.
ВОПРОСЫ:

С каким заболеванием встретился хирург? Острый панкреатит

О какой форме заболевания свидетельствуют выявленные бляшки стеато-некроза и характер выпота? Жировой панкреонекроз. Серозный, желтоватый экссудат или серозно-геморрагический.

Каковы причины изменений, выявленных при осмотре желчного пузыря? при увеличении и отеке головки железы, нарушается отток желчи –напряженный желчный пузырь.

Что должен предпринять хирург? Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости-отток отмерших тканей и жидкостей, промыть брюшную полость.Такую операцию выполняют до 5-6 раз и более,в зависимости от тяжести процесса.

Назначьте комплекс консервативной послеоперационной терапии.

Диета №5