Симптомы венозного тромбоза

• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 °С и выше.

• Местные изменения

•• Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен

•• Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра

•• Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы

•• Симптом Мозеса: болезненность при надавливании у медиального края большеберцовой кости в нижней трети голени.

•• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений

•• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

К задаче № 28

Диета № 1А

Показания:

1) резкое обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 6-8 дней лечения;

2) резкое обострение хронического гастрита в первые дни лечения;

3) острый гастрит на 2-4-й день лечения.

Цель диеты № 1А: максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, обеспечение питанием при постельном режиме.

Общая характеристика диетического стола № 1А: диета пониженной калорийности за счет углеводов и незначительно - белков и жиров. Ограничено количество натрия хлорида (поваренной соли). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключены горячие и холодные блюда.

Химический состав и калорийность диеты № 1А:

· углеводы - 200 г

· белки - 80 г (60-70% животные)

· жиры - 80-90 г (20% растительные)

· калории - 1900-2000 ккал

· натрия хлорид (поваренной соли) - 8 г

· свободная жидкость - 1,5 л.

Режим питания при диете № 1А: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь: молоко.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда:

Супы. Слизистые из манной, овсяной, рисовой, перловой круп с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.

Хлеб и мучные изделия исключаются полностью.

Мясо и птица. Нежирная говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Очищают от сухожилий, фасций, жира, кожи. Варят, пропускают 2-3 раза через мясорубку и в виде пюре или парового суфле дают 1 раз в день.

Рыба. Паровое суфле 1 раз в день (вместо мяса) из нежирных видов рыб, отваренных без кожи;

Молочные продукты. Молоко, сливки, паровое суфле из свежеприготовленного протертого творога.

Исключают: сыр, кисломолочные напитки, сметану и обычный творог;

Яйца. До 3 штук в день - только всмятку и паровой омлет;

Крупы. Жидкие каши из манной крупы, крупяной муки, протертых гречневой, овсяной крупы и риса с добавлением молока или сливок.

Овощи исключаются. Закуски исключаются.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Кисели и желе из сладких яблок и фруктов. Сахар, мед. Молочный кисель.

Исключают: плоды в сыром виде, кондитерские изделия;

Соусы и пряности исключаются.

Напитки. Некрепкий чай с молоком или сливками, соки из свежих фруктов и ягод, разведенные водой с сахаром, отвар шиповника.

Исключают: кофе, какао, газированные напитки;

Жиры. Свежее сливочное и рафинированные растительные масла добавляют в готовые блюда.

К задаче №29

Про́ба Рувилуа́-Грегуа́ра — диагностический приём, используемый для решения вопроса о продолжающемся внутриплевральном кровотечении при гемотораксе. Часть крови, полученной при плевральной пункции или дренировании плевральной полости у больного с гемотораксом, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свёртывается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа-Грегуара). Если свёртывания не наступает, то кровотечение прекратилось (отрицательная проба Рувилуа-Грегуара). Положительная проба Рувилуа-Грегуара у больного с большим или средним гемотораксом является показанием к экстренному оперативному вмешательству: торакотомии, остановки внутриплеврального кровотечения.

Про́ба Петро́ва — диагностический приём, используемый для решения вопроса о нагноении в плевральной полости при гемотораксе. Часть крови, полученной при плевральной пункции или дренировании плевральной полости у больного с гемотораксом, наливают в пробирку и разводят в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают 3 минуты. Если в пробирке происходит помутнение (облачка, хлопья), то имеет место инфицированный гемоторакс – нагноение (положительная проба Петрова). Если образуется прозрачная равномерно окрашенная гемолизированная жидкость («лаковая кровь»), то инфицирование отсутствует (отрицательная проба Петрова).

Положительная проба Петрова у больного с гемотораксом говорит о развитии нагноения в плевральной полости, следовательно, необходимости лечения данного больного как больного эмпиемой плевры. Необходимы: комплексная антибактериальная терапия, дренирование плевральной полости из нескольких точек, санация плевральной полости растворами антисептиков, внутриплевральное введение протеолитических ферментов. Частота возникновения эмпиемы плевры при проникающих ранениях груди в мирное время составляет до 10-15 %, а при закрытой травме грудной клетки – до 5 %.

Виды гемоторакса:

· малый – уровень крови в пределах реберно-диафрагмального синуса, кровопотеря до 500 мл (синусный гемоторакс),

· средний – уровень достигает нижнего угла лопатки, кровопотеря до 1 л,

· большой – до нижнего края II ребра, кровопотеря более 1 л,

· тотальный – кровь в плевральной полости равномерно сжимает все легкое;

Проба Гемпеля: пробирку с кровью центрифугируют, розовая окраска плазмы свидетельствует о наличии гемолиза. Тогда содержание свободного гемоглобина уточняют лабораторными способами, чтобы решить вопрос о пригодности крови для реинфузии.

Массивные вливания дефибринированной крови следует дополнять введением препаратов донорской крови, содержащих полноценные факторы свертывания (свежезамороженная плазма, криопреципитат), а при кровопотерях свыше 50% ОЦК обязательны переливания донорской эритромассы.

К задаче №31

После тщательной ревизии брюшной полости с целью поиска метастатических поражений внимание направляют на гепатобилиарную и дуоденальную зоны. Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher. Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц.

Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.

Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz.

Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены, внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником, правую гонадную вену, аорту и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной. Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher, рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.

К задаче №32