Последовательность действий. 1. Отрезать от бинта завязку длиной около метра

1. Отрезать от бинта завязку длиной около метра.

2. Расположить ее серединой на темени впереди ушных раковин, концы удерживать руками больного или помощника.

3. Сделать закрепляющий тур вокруг головы на уровне лба и затылка.

4. Продолжить его и дойти до завязки.

5. Бинт обернуть вокруг завязки и вести по затылку до завязки с другой стороны.

6. Снова обернуть бинт вокруг головы и вести его дальше по лобной области несколько выше закрепляющего тура.

7. Повторными турами бинта полностью закрыть волосистую часть головы.

8. Бинт привязать к одной из сторон завязки, а ее завязать под подбородком.

Билет №18

Задача 1.

Эталон ответа

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

и) выполнить назначения врача.

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие:

- водянистый жидкий стул;

- отрыжка;

- запор;

- метеоризм;

- плохой сон;

- общая слабость.

Потенциальные:

- риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетная проблема пациента: многократная рвота, водянистый, обильный, беловатого цвета стул 12 раз.

Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План

Мотивация

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.

Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.

2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.

Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.

3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.

4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.

Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.

7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).

Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).

Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Больной 36 лет доставлен в инфекционный стационар с предполагаемым диагнозом «Холера».

Заболел 20 июня в 6 часов утра с появления жидкого стула, не сопровождающего болью в животе. В течении последних трех часов состояние ухудшилось: стул 12 раз, водянистый, обильный, беловатого цвета, присоединилась многократная рвота.

Объективно: Температура 35.8. Сознание сохранено. Речь афонична, кожа бледная. Цианоз губ. Тургор кожи снижен. Пульс 96 в мин., малого наполнения. АД 80/50 мм.рт.ст. Язык сухой, живот вздут.

Задание:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме. (ПК 2.1, ПК 2.2.)

2. Объясните пациенту необходимость проведения питьевого режима в дробной форме в сочетании с инфузионной терапией и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.(ПК 2.1.)

Билет №19

Эталон ответа

1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

- рвота “кофейной гущей”;

- резкая слабость;

- кожные покровы бледные, влажные;

- снижение АД, тахикардия;

- обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

е) Приготовить кровоостанавливающие средства:

- 5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%.

Билет №20

Эталон ответа

1. У пациентки развился приступ удушья.

Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:

· чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;

· непродуктивный кашель;

· положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки;

· обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи.

· М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

· М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания.

· М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания.

· М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты.

· М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока.

· М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача).

· М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс.АД, ЧДД, цвет кожных покровов).

Билет №21

Эталон ответа

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:

- ИБС в анамнезе;

- изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки;

- неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день.

2. Алгоритм действий м/сестры:

- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;

- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;

- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5-10 мин., под контролем АД, таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

- поставить на область сердца горчичники;

- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима;

- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.

Билет №22

Эталон ответа

1. Острое носовое кровотечение у пациентки с лейкозом (обоснование: выделение крови из левого носового хода)

2. Алгоритм действий м/сестры:

- Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое прижатие носового хода (можно с помощью пальца пациентки).

- Вызвать врача через третье лицо.

- Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать (обеспечить ёмкостью для сплевывания крови и полотенцем), холод на переносицу,

- Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% р-ром перекиси водорода.

- Приготовить к приходу врача дицинон 12,5%, аминокапроновую кислоту 5%, 10% раствор хлорида натрия, викасол 1%.

- Контроль АД, пульса, ЧДД.

Билет №23

Эталон ответа

1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина: возможно, в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться;

б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови;

в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;

г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;

д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.

е) выполнить назначения врача.

Билет №24

Эталон ответа

1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

г) расстегнуть стесняющую одежду;)

- дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

и) выполнить назначения врача.

Билет №25

Эталон ответа

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

- частое болезненное мочеиспускание;

- беспокойное поведение;

- симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

- применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

- использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

- контроль пульса, ЧДД, АД;

- наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния.

Билет №26

Эталон ответа

1. Гипертонический криз.

Обоснование:

- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами;

- ухудшение состояния в связи со стрессом;

- возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД.

2. Алгоритм действий медсестры:

1. Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи.

2. Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии.

4. Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию.

5. Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов.

6. Поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга.

7. Обеспечить приём корвалола, настойки пустырника.

8. Подготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД.

9. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Билет №27

Эталон ответа

Проблемы пациента

Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота., чувство страха смерти, опасение за будущее близких.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.

Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.

Цели: краткосрочные и долгосрочные — уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.

План

Мотивация

1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие.

Для создания психологического комфорта.

2. Следить за соблюдением постельного режима.

Для создания физического покоя.

3. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разно образное, богатое белками и витаминами питание.

Для повышения аппетита, улучшения пищеварения.

4. Организовать кормление пациента в постели.

Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма.

5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье.

Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений.

6. Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку.

Для предотвращения возможных осложнений.

7. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи.

Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение).

8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении.

Для предотвращения аспирации рвотных масс.

9. Обучить родственников уходу за онкологическим больным.

Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс.

Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута.

Билет №28

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;

- не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;

- снижение аппетита.

Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.

Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.

План

Мотивация

1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1.

Максимальное щажение желудка.

2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).

Предотвратить появление изжоги.

3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.

Прекратить изжогу.

4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.

Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу.

Оценка эффективности: эпизоды изжоги у пациента появляются редко и быстро купируются. Пациент знает, как правильно питаться при склонности к изжоге. Цель достигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- спать,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: температура тела 39,3°С, нарушены сон, аппетит, отмечаются проливные поты, выражена ригидность затылочных мышц, одышка, мучительный приступообразный кашель.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема: мучительный кашель.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, повышение аппетита, улучшить сон.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной для улучшения кровообращения.

3. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

4. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №29

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы:

- не знает принципов адекватного ухода за ногами при сахарном диабете;

- риск развития трофических нарушений в области нижних конечностей;

- риск возникновения гангрены пальцев стоп.

Приоритетная проблема: не знает принципов адекватного ухода за ногами при сахарном диабете.

Цель: пациентка будет знать и соблюдать правила ухода за ногами.

План

Мотивация

1. Сестра подробно расскажет об особенностях мытья ног и стрижки ногтей

Профилактика микротравм

2. Сестра научит правильно подбирать обувь, носки, чулки

Профилактика нарушения кровоснабжения

3. Сестра расскажет о вреде хождения без обуви и нежелательности применения грелки

Профилактика микротравм и ожогов

4. Сестра обучит пациентку специальным упражнениям для ног

Улучшение кровообращения

5. Сестра снабдит памяткой по уходу за ногами при диабете

Закрепление знаний

Оценка эффективности: пациентка носит соответствующую обувь и носки.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. слабость, снижение работоспособности.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №30

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы:

- высокий риск падения вследствие головокружения;

- не понимает необходимости соблюдения постельного режима;

- риск обморока;

- риск острой боли в сердце.

Приоритетная проблема: высокий риск падения.

Цель: падения не будет.

План

Мотивация

1. М/с убедит пациента в необходимости соблюдения постельного режима.

Ограничение физической нагрузки и пребывания в вертикальном положении.

2. М/с обеспечит частое проветривание палаты.

Устранение духоты.

3. М/с по возможности обеспечит проведение диагностических и лечебных процедур в палате.

4. М/с организует кормление в палате.

5. М/с обеспечит пациента мочеприемником и судном.

6. М/с обеспечит выполнение мероприятий личной гигиены в палате.

7. М/с обеспечит средства связи с постом медицинской сестры.

Возможность вызова м/с в случае необходимости

8. При необходимости передвижения пациента м/с использует кресло-каталку

Предотвратить падение.

Оценка эффективности: случаев падения не было.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровой,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие:. быстрая утомляемость, общая слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. быстрая утомляемость, общая слабость, потливость.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №31

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие - лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные - ухудшение состояния пациента, связанные с развитием ослож­нений, кровотечение, дыхательная недостаточность.

Приоритетная проблема - кашель с обильной зловонной мокротой.

Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.

План

Мотивация

1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором. Для сбора мокроты с гигиенической це­лью

2. Создание пациенту удобного положения в постели (постурального дренажа). Для облегчения дыхания и для лучшего отхождения мокроты.

3. Обучение пациента правильному пове­дению при кашле. Для активного участия пациента в процес­се выздоровления.

4. Обучение пациента дыхательной гимна­стике, направленной на стимуляцию кашля. Для улучшения кровообращения и отхож­дения мокроты.

5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений. Для эффективной микроциркуляции в ле­гочной ткани.

6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты. Для улучшения аэрации легких, обогаще­ния воздуха кислородом.

7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. Для компенсации потери белка и повыше­ния защитных сил организма.

8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД,ЧДД, пульса, температуры тела. Для оказания диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

Оценка эффекиивности: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, потливость, слабость, недомогание, повышенная температура тела (37,2-37,5°С), умеренная одышка, сухой кашель.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. одышка, повышение температуры тела.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №32

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного поло­жения тела, жары и духоты в палате

- пациент испытывает страх в связи с возможным неблагоприятным исходом заболе­вания

Приоритетная проблема:

- пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного поло­жения тела, жары и духоты в палате

Цель - пациент будет дышать свободно через нос.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит пациенту возвышенное из­головье в постели, по возможности ис­пользуя функциональную кровать. Одно­временно сестра применит упор для стоп. Пациент сможет занять положение, облегчающее дыхание.

2. Медсестра будет проветривать палату ре­гулярно по графику. Обеспечение доступа свежего воздуха.

3. М/с будет регулярно проводить очищение полости носа. Обеспечение свободного дыхания че­рез нос.

4. М/с будет следить за состоянием пациента: цвет кожных покровов, показатели гемо­динамики. Контроль состояния.

Оценка эффективности: пациент отметил облегчение дыхания. Цель достигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: потливость, слабость, повышенная утомляемость, беспричинные перепады настроения, снижение аппетита, повышение температуры до 37,5°С, затрудненное дыхание, приступообразный кашель.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. затрудненное дыхание, приступообразный кашель.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

- Обучение пациента правильному поведению при кашле.

- Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

- Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пуль.

Билет №33

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- Не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблю­дать постельный режим

- Жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим

- Плохо спит

- Испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогно­зом заболевания

- Риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в по­стели в положении лежа на спине и обессиливания

Приоритетная проблема пациента:

- Не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать по­стельный режим.

Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт. Для создания комфортного состояния.

2. М/с будет контролировать соблюдение па­циентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку. Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза.

3. М/с обеспечит полноценное, дробное, лег­коусвояемое питание, с ограничением со­ли, жидкости и животного белка в соот­ветствии с диетой N 7. Для повышения защитных сил организ­ма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему.

4. М/с обеспечит индивидуальными средст­вами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом. Для создания комфортного состояния.

5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработ­ка, подмывание, смена постельного и на­тельного белья). Для профилактики вторичной инфекции.

6. М/с поможет пациенту организовать досуг. Улучшение настроения, активизация пациента.

7. М/с будет наблюдать за показателями ге­модинамики, физиологическими отправ­лениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи. Для ранней диагностики и своевремен­ного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функ­цией почек.

Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, потливость, слабость, недомогание, повышенная температура тела,умеренная одышка, сухой кашель.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. одышка, повышение температуры тела.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №34

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

-отказывается от приёма пищи.

- Риск развития обезвоживания

Приоритетная проблема:

-отказывается от приёма пищи.

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

План

Мотивация

1. М/с будет проводить с пациентом беседы о не­обходимости полноценного питания для улуч­шения здоровья. Убедить в необходимости прини­мать пищу.

2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету. Возбудить аппетит.

3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость ка­ждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода). Профилактика обезвоживания.

4. Сестра будет кормить пациента часто, но не­большими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой влажной калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близ­ких к кормлению пациента. Возбудить аппетит.

5. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с бу­дет регулярно проветривать палату перед корм­лением пациента. Возбудить аппетит.

6. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых анти­септиков). Обеспечить возможность прини­мать пищу через рот.

7. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс еже­дневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента. Критерии эффективности прово­димых мероприятий.

Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель дос­тигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- спать,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие: температура тела 39,3°С, нарушены сон, аппетит, отмечаются проливные поты, выражена ригидность затылочных мышц, одышка, мучительный приступообразный кашель.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема: мучительный кашель.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, повышение аппетита, улучшить сон.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной для улучшения кровообращения.

3. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

4. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.

Билет №35

Задача 1.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

- Не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии

- Не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе

- Не умеет измерять себе артериальное давление

- Не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарст­ва

- Плохо спит

- Не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни

Приоритетная проблема пациентки:

- не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни

Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипер­тонической болезни к концу недели.

План

Мотивация

1. М/с объяснит необходимость соблюдения диеты № 10. С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД.

2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели. С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.

3. М/с проведет беседу с пациенткой и родст­венниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты). С целью снижения АД.

4. М/с проведет беседу с пациенткой и родст­венниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. С целью поддержания АД на нормаль­ных цифрах и профилактики осложне­ний.

5. М/с обучит пациентку измерять артери­альное давление. С целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уро­вень АД.

6. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза. С целью выявления задержки жидкости и контроля за весом.

Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необ­ходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.

Задача 2.

1. Нарушены потребности:

- быть здоровым,

- быть чистым,

- дышать,

- есть.

Проблемы пациента:

А. Настоящие:.слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам.

Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.

В. Приоритетная проблема:. слабость, снижение работоспособности.

2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.

Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.

План:

1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.

2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.

3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.